1例首發(fā)癥狀足底痛范可尼綜合征的思維導(dǎo)圖診斷研究

闞厚銘, 李新巧, 范后寶, 徐元玙,陳 茹, 范利君, 徐凌飛

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 江蘇 徐州, 221004;2. 徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛應(yīng)用技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 江蘇 徐州, 221004;3. 徐州醫(yī)科大學(xué) 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局麻醉精神藥物研究與評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 江蘇 徐州, 221004;4. 徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 疼痛科, 江蘇 徐州, 221000)

范可尼綜合征(FS)又稱德科尼綜合征，是一種由于近端小管上皮細(xì)胞腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)生成和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，導(dǎo)致對(duì)鈉、鉀、鈣、磷、葡萄糖和氨基酸的再吸收不足的疾病[1]。FS發(fā)病原因包括遺傳因素、特發(fā)因素和獲得性因素，獲得性FS原因包括多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣病變、急性腎小管性壞死、骨腫瘤、藥物。FS主要表現(xiàn)為氨基酸、葡萄糖、磷酸鹽、碳酸氫鹽、尿酸等重新吸收障礙，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致酸中毒、脫水、電解質(zhì)失衡、佝僂病、骨軟化[2]。思維導(dǎo)圖作為思維和學(xué)習(xí)工具，能夠科學(xué)有效地表達(dá)思維軌跡和知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。本研究報(bào)道1例以足底痛為首發(fā)表現(xiàn)的FS患者，以思維導(dǎo)圖作為臨床診斷方法，提高疾病認(rèn)識(shí)，減少誤診和漏診。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，50歲，因“雙側(cè)足底部疼痛2年，加重伴全身多處疼痛1年余”入院。患者2年前出現(xiàn)左側(cè)足底痛，始為足底前方痛，后發(fā)展至足跟痛，行走困難, 1個(gè)月后右側(cè)足底開(kāi)始疼痛。為改善足底部疼痛癥狀，多次就診，考慮為足底肌筋膜炎，采取減少行走、穿軟底鞋、熱水泡腳、足底局部封閉等治療措施，效果不佳，足底疼痛進(jìn)行性加重。1年后胸壁處也伴有疼痛，就診后行胸部CT、X線檢查未見(jiàn)異常，考慮可能與長(zhǎng)期伏案工作有關(guān)。由于患者胸部疼痛較輕，并且相關(guān)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果，患者之后未進(jìn)一步關(guān)注胸部疼痛。之后逐漸出現(xiàn)腰背部疼痛，且伴雙下肢行走無(wú)力，走路不穩(wěn)，多次行頸腰椎磁共振成像(MRI)檢查提示“脊柱退行性改變”，行風(fēng)濕免疫血液學(xué)檢查未見(jiàn)異常。為進(jìn)一步治療就診于疼痛科，飲食正常，睡眠不佳，小便及尿量增多，大便正常。患者既往有乙肝病史10余年，口服阿德福韋酯抗病毒治療8年。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)家族遺傳病病史。

身體檢查: 生命體征正常。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分: 靜息5分，運(yùn)動(dòng)7～8分。多處胸壁、雙側(cè)肩周、髖關(guān)節(jié)周圍及雙側(cè)足底多處軟組織壓痛，上肢肌力5級(jí)，下肢肌力4級(jí)，病理征陰性。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。輔助檢查: 血常規(guī)、血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)未見(jiàn)異常。血生化: 尿酸118.00 μmol/L、鎂1.20 mmol/L、磷0.57 mmol/L、堿性磷酸酶315.00 U/L。自身抗體譜: 陰性。乙肝病毒檢測(cè): 乙肝表面抗原>250.00 IU/mL, 乙肝表面抗體<2.50 mIU/mL正常，乙肝E抗體0.02、乙肝核心抗體6.93, 乙肝核心抗體IgM為0.07, 正常。骨密度: 骨量減少, T值=-2.4, 接近骨質(zhì)疏松。右側(cè)第7、8肋骨陳舊性骨折，腰5骶化，腰椎退行性變，骨盆未見(jiàn)異常。MRI: 腰椎、骨盆骨質(zhì)疏松伴退行性改變。骨骼放射性斷層平掃(ECT): 全身多處骨骼骨代謝異常，雙側(cè)肋骨、胸鎖關(guān)節(jié)、第10胸椎、骶椎、雙側(cè)足跟部、骨盆局部放射性點(diǎn)狀濃集，考慮代謝性骨病表現(xiàn)。

1.2 確診方法

該患者入院時(shí)全身多處疼痛，由于診斷不明確，科室人員采用思維導(dǎo)圖模式，對(duì)可能存在的診斷逐一鑒別，見(jiàn)圖1。患者血常規(guī)、血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物、腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常，排除腫瘤、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫相關(guān)因素。經(jīng)分析，患者符合骨質(zhì)疏松癥全身疼痛表現(xiàn)，給予骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，骨骼ECT提示全身多處骨骼骨代謝異常，雙側(cè)肋骨、胸鎖關(guān)節(jié)、第10胸椎、骶椎、雙側(cè)足跟部、骨盆局部放射性點(diǎn)狀濃集，考慮代謝性骨病表現(xiàn)。

患者不存在原發(fā)性骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，需進(jìn)一步查找原因，查看化驗(yàn)單發(fā)現(xiàn)患者生化指標(biāo)存在異常。尿酸118.00 μmol/L、磷0.57 mmol/L、堿性磷酸酶315.00 U/L; 尿常規(guī)提示: 尿隱血(+)，尿蛋白(+), 這種異常改變臨床并不多見(jiàn)，懷疑患者是否存在腎源性電解質(zhì)代謝異常。進(jìn)一步詢問(wèn)病史，患者既往有乙肝病史10余年，口服阿德福韋酯抗病毒治療8年。考慮患者血生化異常與患者乙肝存在聯(lián)系。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合骨質(zhì)疏松、阿德福韋酯、低磷血癥、乙肝等因素分析，該患者臨床癥狀與范可尼綜合征高度吻合。經(jīng)過(guò)感染科會(huì)診，最終確診患者為口服阿德福韋酯引起的范可尼綜合征。

2 治療與預(yù)后

醫(yī)生立即停用患者的阿德福韋酯，改用恩替卡韋抗病毒治療，口服碳酸鈣600.00 mg/d、骨化三醇0.25 μg/d抗骨質(zhì)疏松，服用氯化鉀緩釋片1.00 g, 2次/d, 磷酸氫二鈉29.00 g, 磷酸二氫鉀6.40 g混合液改善電解質(zhì)，定期檢查血生化、尿常規(guī)指標(biāo)。由于患者還未出現(xiàn)病理性骨折，患者恢復(fù)情況良好。治療10 d后，足底、胸部、腰背疼痛好轉(zhuǎn), VAS評(píng)分由原來(lái)的7～8分降為4～5分。治療1個(gè)月后，行走無(wú)力癥狀改善，翻身、咳嗽時(shí)胸背部輕微痛, VAS評(píng)分2～3分。治療3個(gè)月后，全身無(wú)痛點(diǎn)，行走、爬樓梯等日常活動(dòng)不受影響。尿常規(guī): 尿隱血為陰性，尿蛋白為陰性。治療后2年隨訪，已停用氯化鉀、磷酸氫二鈉/磷酸二氫鉀，骨質(zhì)疏松基本正常，常規(guī)口服碳酸鈣片，回歸日常生活。

圖1 患者診斷思維導(dǎo)圖

3 FS診斷因素分析

本例患者最初癥狀為足底部疼痛，易與骨科疾病混淆，在治療初期也多就診于骨科和足踝外科。患者是教師，存在長(zhǎng)期久站情況，足部X線檢查并未發(fā)現(xiàn)特殊改變，因此考慮診斷為足底筋膜炎。在給予足底局部阻滯以及矯形鞋墊治療后，該患者足底部疼痛并未緩解。隨后，患者出現(xiàn)胸肋部疼痛，但疼痛程度較輕，不影響生活，胸部CT/X線檢查也無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，患者對(duì)于胸部疼痛的重視程度遠(yuǎn)低于足底痛，之后半年時(shí)間仍就診于各大醫(yī)院的足踝外科。隨著患者疼痛部位越來(lái)越多，疼痛程度也進(jìn)一步加重，該患者不同部位疼痛情況可能并不是獨(dú)立的，而是由一個(gè)共同病因引起的。采用思維導(dǎo)圖方法對(duì)常見(jiàn)引起全身疼痛的病因進(jìn)行總結(jié)，最終確定患者是由于阿德福韋酯引起的FS。本例患者從出現(xiàn)足底痛到最終確診經(jīng)歷近2年時(shí)間，該類疾病診斷困難受到如下因素影響。

3.1 疾病本身因素

3.1.1 疾病個(gè)體差異性: 雖然同為一種疾病，由于年齡、性別、基因的差異，不同患者對(duì)疾病的反應(yīng)程度存在差異。該例FS患者首發(fā)癥狀為足底痛，也有報(bào)道首發(fā)癥狀被診斷為肋軟骨炎和強(qiáng)直性脊柱炎。

3.1.2 病因復(fù)雜性: 范可尼綜合征發(fā)病因素眾多，藥物為最常見(jiàn)因素。除藥物外，重金屬中毒、脫脂蛋白血癥、馬兜鈴酸、急性腎小管壞死等多種因素均可以引起FS。

3.1.3 疾病表現(xiàn)動(dòng)態(tài)性: 疾病早期，病變范圍有限，對(duì)機(jī)體的損害輕微，疾病本身特征未能充分顯示出來(lái)。該病例早期僅表現(xiàn)為足底痛，很難與范可尼綜合征聯(lián)系起來(lái)。臨床上存在大量同病異癥和異病同癥現(xiàn)象，這也是診斷復(fù)雜的原因。范可尼綜合征是臨床罕見(jiàn)病，如非專科醫(yī)生，對(duì)該病會(huì)非常陌生，在臨床診斷中存在困難。

3.2 患者因素

3.2.1 盲目求醫(yī): 隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床分科越來(lái)越細(xì)，患者往往根據(jù)對(duì)疾病的主觀感受和突出癥狀選擇就診科室。該患者先后出現(xiàn)足底痛和胸痛，就診于足踝外科和胸科，均未得到有效診治。

3.2.2 病史遺漏: 對(duì)于比較隱匿、不明顯、沒(méi)有痛苦，特別是患者長(zhǎng)期存在習(xí)以為常的病史，該病容易被遺漏。患者乙肝病史10年，吃藥病毒控制良好，所以就診時(shí)容易遺漏乙肝病史。

3.3 醫(yī)生因素

3.3.1 固守局部: 臨床各亞專科醫(yī)生容易在認(rèn)識(shí)疾病的方法上形成一種慣性，重視局部而忽視整體與各系統(tǒng)之間聯(lián)系，該例患者的醫(yī)生未將足部疼痛與胸部疼痛、乙肝服藥史聯(lián)系，因此，很長(zhǎng)一段時(shí)間被診斷為足底筋膜炎。

3.3.2 拘泥于現(xiàn)象: 事物的現(xiàn)象很大程度反映著事物本質(zhì)，但是現(xiàn)象并不代表本質(zhì)。醫(yī)生在診斷時(shí)最先感知的是疾病癥狀(現(xiàn)象)，但是應(yīng)該透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，依據(jù)臨床癥狀進(jìn)一步研究、分析、判斷疾病病因。

3.3.3 迷信儀器: 醫(yī)學(xué)儀器可以觀察到肉眼看不到或分辨不清的病變，極大豐富了醫(yī)生認(rèn)知能力，但儀器檢測(cè)只能起到輔助作用，無(wú)法取代醫(yī)生的診斷思維，過(guò)度依賴儀器檢測(cè)就可能造成誤診。該例患者早期CT/X線提示正常，但一直未行骨密度檢查，因此骨質(zhì)疏松問(wèn)題遲遲未被發(fā)現(xiàn)。

3.3.4 思維定勢(shì): 定勢(shì)，以以往的經(jīng)驗(yàn)知覺(jué)為基礎(chǔ)，并不知不覺(jué)影響著當(dāng)前和后續(xù)的思維活動(dòng)。過(guò)分依賴于經(jīng)驗(yàn)、滿足于已知，對(duì)于臨床罕見(jiàn)病診斷是存在困難的。該患者在早期醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)生關(guān)注點(diǎn)多集中于患者足底部疼痛，在患者出現(xiàn)胸痛和肩關(guān)節(jié)部位疼痛時(shí)也未進(jìn)一步思考之間的聯(lián)系。FS征屬臨床罕見(jiàn)病，如之前無(wú)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)且不積極查閱文獻(xiàn)，診斷此病就存在很大困難。

4 討 論

中國(guó)慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者眾多[3], 為預(yù)防肝硬化發(fā)生與發(fā)展，最大程度抑制病毒DNA復(fù)制，需要使用抗病毒藥物[4-6]。阿德福韋酯(ADV)是老一代核苷酸類似物，由于其抑制HBV的有效性被用作臨床一線治療[7-8]。但是ADV的腎毒性已有報(bào)道[9-10], 由于其作用于腎近曲小管，影響近曲小管重吸收功能，致其對(duì)磷重吸收減少，血磷降低和血清肌酐水平升高，從而引起低磷性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松等臨床表現(xiàn)。最新指南并未將阿德福韋酯作為初始治療患者首選用藥，而是首選選擇強(qiáng)效低耐受藥物，如恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋等[11]。FS早期常無(wú)特異性表現(xiàn)，腎小管損傷導(dǎo)致的糖尿、氨基酸尿常是最早的診斷線索。由于鈣、磷在腎小管重吸收障礙，患者血液學(xué)檢查表現(xiàn)為低磷血癥、低鉀血癥以及高氯性代謝性酸中毒，在兒童患者表現(xiàn)為佝僂病，在老年患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。

思維導(dǎo)圖是利用文字和圖像，以臨床癥狀作為主題，將可能的診斷繪制成思維導(dǎo)圖，有助于疑難或罕見(jiàn)病的診斷[12-13]。本例患者確診時(shí)間延遲與疾病本身比較罕見(jiàn)有關(guān)，不過(guò)也存在醫(yī)生和臨床因素。作為醫(yī)學(xué)工作者，應(yīng)該跳出固有思維，全面分析，有助于提升醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生診斷思維。