獲得性腦積水并發低鈉血癥的危險因素及形成機制

潘玨恒, 鄭穎鋒

(暨南大學附屬順德醫院 神經外科, 廣東 佛山, 528305)

低鈉血癥(血鈉<135 mmo/L)是神經外科的常見并發癥，可顯著增高患者的致殘率和病死率[1-3], 是不良預后的預測因素之一[4-5]。作者在臨床中觀察到有部分獲得性腦積水患者在治療過程中可并發低鈉血癥，但有關獲得性腦積水與低鈉血癥的關系的研究仍較少，相關機制尚未明確。本研究采取回顧性病例對照研究方法，分析獲得性腦積水并發低鈉血癥的危險因素及形成機制，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2021年5月在本院行腦室-腹腔分流術的獲得性腦積水患者為研究對象。

排除標準: ① 有可導致低鈉血癥的其他因素者[6-7], 如使用利尿劑、卡馬西平、非甾體類消炎藥、去氨加壓素、抗精神病藥、抗抑郁藥等藥物; ② 存在腎功能、腎上腺功能、甲狀腺功能不全者; ③ 貧血患者; ④ 充血性心力衰竭者; ⑤ 假性低鈉血癥者; ⑥ 臨床資料不完整者。根據臨床觀察及相關報道[1, 8], 收集各病例的年齡、性別、原發疾病、高血壓病史、入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、分流時間、分流術前顱內壓等資料。

1.2 評估指標

1.2.1 原發病術后鈉代謝紊亂發生情況: 原發病術后2周內曾連續3次非同日血鈉水平>147 mmol/L或<135 mmol/L者，判定為鈉代謝紊亂。血鈉<135 mmol/L為低鈉血癥, >147 mmol/L為高鈉血癥, 135～147 mmol/L為血鈉正常。低鈉血癥需排除利尿劑、甘露醇等藥物使用或攝入不足等導致的血鈉下降情況。

1.2.2 分流術前及術后CT上第三腦室最大寬度: 選擇分流術前2周及術后2周內CT結果進行分析。

1.2.3 分流術前顱骨缺損情況: 已行顱骨修補術者為無顱骨缺損。

1.3 統計學方法

應用Empower Stats與R軟件(版本3.4.3)進行統計分析。組間計量資料比較采用t檢驗; 計數資料比較采用χ2檢驗，若理論頻數<10, 采用Fisher′s精確概率檢驗; 單因素分析采用單因素回歸分析，多因素分析采用多元Logistic回歸分析;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

共收集相關病例41例，其中男29例，女12例，年齡(45.24±14.98)歲; 原發病為顱腦損傷20例，自發性腦出血21例。按是否并發低鈉血癥分為低鈉血癥組9例和血鈉正常組32例，其中低鈉血癥組患者年齡高于血鈉正常組，分流前、分流后的血鈉以及分流前第三腦室最大寬度低于血鈉正常組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

單因素回歸分析結果顯示，年齡(OR=1.07, 95%CI: 1.02～1.12)、分流前第三腦室最大寬度(OR=0.07, 95%CI: 0.01～0.66)與獲得性腦積水并發低鈉血癥相關，見表2。調整可能的混雜因素后，年齡(OR=1.09, 95%CI: 1.01～1.18)是獲得性腦積水并發低鈉血癥的危險因素，分流前第三腦室最大寬度是保護因素(OR=0.06, 95%CI: 0～0.91), 見表3、表4。

表2 獲得性腦積水并發低鈉血癥的單因素分析

表3 不同模型中年齡與獲得性腦積水并發低鈉血癥的關系

表4 不同模型中分流術前第三腦室最大寬度與獲得性腦積水并發低鈉血癥的關系

3 討 論

本研究發現，年齡與獲得性腦積水并發低鈉血癥高度相關，年齡每增加1歲，風險提高9%。查閱相關文獻[1]發現，腦積水并發低鈉血癥在新生兒中很少見，但在成年人中較常見[8-9], 發生率高于20%。年齡在獲得性腦積水并發低鈉血癥中的具體作用尚不明確，作者推測獲得性腦積水并發低鈉血癥可能與年齡相關的腦順應性變化有關。

腦順應性隨著年齡的增長而改變, 40～50歲人群的腦順應性較20～30歲人群降低[10]。隨著腦順應性下降，顱內壓的振幅增大[11], 而后者又會相應地使腦脊液壓力振幅增加、腦室擴大[11-12]。有學者[13]阻斷腦室-腹腔分流管后發現，第三腦室擴大的同時會出現低鈉血癥; 解除阻斷后，第三腦室縮小，低鈉血癥也好轉。本組病例采用分流手術治療，其中4例術后血鈉恢復正常; 4例術后短期血鈉無好轉，但1～2個月后血鈉水平逐漸改善。OBI M等[1]認為，增大的第三腦室壓力對下丘腦造成機械性壓迫，引起下丘腦功能障礙，是低鈉血癥的形成機制。本研究中并發低鈉血癥病例分流前顱內壓平均為(101.67±33.26) mmH2O, 在正常范圍內，與上述推論不一致。

作者進一步比較2組術前第三腦室大小，發現低鈉血癥組術前第三腦室最大寬度較血鈉正常組小，差異有統計學意義(P<0.05)。部分病例分流術后短期內第三腦室縮小不明顯甚至擴大，但血鈉水平有改善。因此，第三腦室擴大并不是并發低鈉血癥的原因。APURA J等[11]認為，交通性腦積水是機體降低異常增大的顱內壓振幅的自然反應，腦室擴大與腦順應性下降、顱內壓振幅增大有關。低鈉血癥可能與腦室擴大一樣，是腦積水發展過程的表現之一。作者推測，顱腦損傷、腦出血等原發病后的腦順應性下降，再疊加年齡因素的影響，腦順應性下降、顱內壓振幅增大到一定程度，使室旁區下丘腦的鈉化學感受器受到寬幅振蕩的牽拉性損傷，導致低鈉血癥[14]。這種牽拉性損傷在年齡大、腦順應性差的患者中更早出現，因而在第三腦室擴大程度較小時便出現低鈉血癥。分流術可以緩解異常增大的寬幅震蕩，減輕甚至消除牽拉性損傷，改善低鈉血癥。

本研究也存在一定的局限性: 首先是病例數偏少，考慮原發病可能對并發低鈉血癥有影響，本研究選擇原發病及獲得性腦積水均在本院治療的有完整資料的病例進行研究，最終選出的病例數偏少，對研究結果有一定影響; 其次，受基層醫院收治病種的局限及疾病的發病率影響，本研究納入的原發病主要是顱腦損傷和自發性腦出血，對于顱內感染[9]、腦腫瘤[5]等原發病未納入; 再次，由于病例數少，未能對不同原發病進行分層分析，不同原發病并發低鈉血癥的發生機制仍待進一步研究明確。因此，本研究結論仍需后續通過更大樣本量的臨床研究、基礎研究來進一步明確。

綜上所述，年齡是獲得性腦積水并發低鈉血癥的危險因素，對年齡較大的獲得性腦積水患者，需要關注其血鈉變化，一旦出現低鈉血癥，及時行分流術是有效的治療措施。