長期護理保險定價優(yōu)化研究

□文/馬新兵 趙 洋 郭昊坤 姜 宵

（南京審計大學 江蘇·南京）

［提要］ 自長期護理保險引入我國以來，各地開展各種方式的試點實踐，實施長期護理保險解決老年人口的失能問題已然成為共識。基于調查得出南通市居家和機構護理需求費用，依據(jù)不同性別、護理方式，利用Markov 模型和年金模型測算，在滿足失能老年人更高質量的護理需求基礎上進行費率精算。結合福利多元主義，長期護理保險保費需多元籌資保費，適當提高個人繳費比例，倡導居家護理方式，社區(qū)提供上門護理服務，將照護服務和服務流程標準化，完善制度和法律保障體系，構建持續(xù)穩(wěn)定的長期護理保險制度。

目前，我國已經(jīng)進入嚴重老齡化時代。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年，我國65 歲及以上人口為19，064 萬人。老年人的身體機能衰退，長期慢性病的發(fā)病幾率大幅增加，行動能力下降帶來的意外事故風險也在增加，生活不能自理的老年人占比越來越高，目前我國的失能老年人口已逾4，000 萬人。隨著老年人口的日益增加，年老體弱、失智失能老年人的護理供給不足日益成為突出的社會問題。借鑒國際經(jīng)驗，實施長期護理保險是解決失能老年人護理問題的有效之舉，也是完善我國健康保險體系的應有之策。目前實施的長期護理保險，定價過程不規(guī)范，費用設置不合理，無法匹配老年人口的護理需求。結合老年人口的護理需求進行長期護理保險定價研究是十分必要的。

一、護理需求對定價的傳導機制及影響因素

長期護理保險是為長期失能人員日常生活照料護理提供服務或資金的保險形式。護理過程中主要是生活必需的食物費用、失能狀態(tài)下照料服務費用和疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，其中食物費用和醫(yī)療費用可分別由養(yǎng)老保險和居民醫(yī)療保險承擔，長期護理保險彌補的是失能狀態(tài)下的照料服務費用。失能護理可以發(fā)生在各個年齡階段，60 歲之前可能由先天性缺陷、重大疾病、意外事故等原因造成，由于其發(fā)生的不確定性，本文只考慮60 歲之后的失能護理。

（一）護理需求對定價的傳導機制。保費的厘定建立在大數(shù)法則之上，即在大范圍的人群中，發(fā)生失能概率是恒定的。從時間橫向看，每年參保總人數(shù)繳納的保費補償于少數(shù)失能發(fā)生人口。因此，需要確定少數(shù)人口的保險護理成本。學者們常用的護理需求成本預估模型是多狀態(tài)轉移模型，基于市場標準下不同失能狀態(tài)所需的護理費用，結合失能人口不同狀態(tài)之間的轉移概率矩陣和60 歲時人口的初始失能狀態(tài)發(fā)生率，預估失能護理需求成本。從時間縱向看，以60 歲開始計算，根據(jù)健康-失能-死亡轉移的概率，推算出60 歲后失能人口的余命，將不同失能狀態(tài)的護理費用積累，折算成現(xiàn)值，即為當前繳納純保費。

（二）護理需求影響因素。長期護理保險的基礎作用是對護理風險發(fā)生的保障補償，所以從護理風險角度，影響因素主要是失能發(fā)生的概率、失能發(fā)生的程度、失能狀態(tài)的轉移概率和失能持續(xù)周期。人作為單獨的個體，每個人之間都會存在差異，所以人口學角度上性別、年齡、婚姻狀況、子女數(shù)量、受教育程度、健康狀況都會對護理需求產生影響。從社會學角度來看，所在地區(qū)、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、收入水平、其他保險的替代水平等都會產生一定影響。護理需求的影響因素多種多樣，本文選取失能發(fā)生概率、失能狀態(tài)轉移、失能護理服務收費水平作為影響因素，測算護理需求下費用需求。

考慮到南通市在江蘇省內最嚴重的老齡化狀況，且作為長期護理保險首批試點城市，實施過程中取得了一定的成效，擁有相對完整的養(yǎng)老服務設施，在試點城市中具有代表性，所以本文以南通市的長期護理保險制度為基礎，利用Markov 模型，引入老年失能護理需求影響因素，對長期護理保險純保費進行測算。

二、南通市失能人口護理需求分析

（一）南通市長期護理保險基本情況。南通作為全國有名的“長壽之鄉(xiāng)”，老年人口尤其是高齡老人所占比重較大。江蘇省第七次人口普數(shù)據(jù)顯示，南通市60 歲以上老年人口占比30.01%，65 歲以上老年人口占比達到22.67%。日益嚴重的人口老齡化背景下，南通市在2014 年開始組織相關部門對于解決老年人的照護問題進行論證研究，2016 年1 月首先在三個市轄區(qū)實施基本照護保險，2018 年在南通市全面鋪開。（表1）

表1 南通市基本照護服務收費標準表

（二）護理需求分析。南通市基本照護保險設置為獨立的社會保險，試點五年來，為失能人員及其家庭減輕了資金負擔，同時也減輕了醫(yī)保基金的支出。總體來看，基本照護保險取得了一定的成效，但在滿足失能人員護理需求方面存在著一些不足。

在籌資定價上，現(xiàn)行定價標準100 元/人/年，定價的出發(fā)點是按照社會互助的形式，以年度全市內的參保人員資金收取來服務符合條件的失能人員開支。定價不具有科學性，一方面將財政和醫(yī)保基金的比例設置較高，長期來看，基金的運行不具有可持續(xù)性；另一方面定價是進行橫向預估，沒有建立在老年人對護理的需求上，造成支付補償較低，只能對照護需求起到緩解效果。具體體現(xiàn)在：

1、失能人員保障范圍較小。由于籌資的標準較低，要適度考慮保障范圍，只將6 個月以上的中度和重度失能納入補助范圍，進入門檻較高，截至2018 年僅有6，000 多人享受保障，相對于大多數(shù)的輕度失能人員和200 多萬的老年人，受保障人群遠遠不足。

2、居家和機構護理差異明顯。從保障標準來看，機構護理的支付標準遠高于居家護理，明顯的差異會促使市區(qū)失能人口更多地接受機構護理，而農村地區(qū)由于照護機構的缺少更多地接受居家護理，會造成基金的支付壓力加大，違背以“居家照護為主”的制度設計初衷，也會造成制度的公平缺陷。

3、失能人員的需求不僅局限在基本的護理需求，更多的還需要照護陪伴和精神上的慰藉。目前的護工多為來自周邊農村地區(qū)的女性，且人員數(shù)量不足。資金支付水平的限制，導致護工的工資水平低于醫(yī)院的護理人員，無法滿足失能人口接受專業(yè)護理的需求和精神需求。

此外，南通市制度實施基于指導意見和實施細則，法律的位階不夠，政策的引導力不足；統(tǒng)一的失能認定標準和服務標準亟待建立。綜上，護理的供需矛盾在實施過程中較為突出，需要在時間縱向上，基于個體護理需求進行保險定價測算。所以，以下分別從居家護理和機構護理兩個模式，基于正常的護理發(fā)生費用進行保險純保費的測算。

三、兩種模式下護理保險保費優(yōu)化測算

（一）護理費用調查

1、機構護理費用測算。機構護理費用選取南通市14 家定點照護機構，通過網(wǎng)上資料查詢、電話訪談詢問、實地訪談等方式獲取。由于公開資料和本文參考的護理服務標準會有差異，根據(jù)測算的需要，對數(shù)據(jù)進行了局部調整。本文主要選取了14 家定點照護機構的收費作為機構護理費用測算的基礎，根據(jù)14 家定點機構收費標準的平均值，得出年均護理費用，如表2 所示。（表2）

表2 南通市機構照護服務年均費用一覽表（單位：元）

2、居家護理測算。居家護理費用測算參考汪連杰（2021）的研究，并考慮失能人員的不同狀態(tài)以及生活習慣的需要，對于不同的服務等級進行了細微調整，對重度失能人員居家上門照護服務費用進行測算；一般失能采用套餐模式，以南通市照護服務套餐最大價格500 元計算。居家護理年均費用如表3 所示。（表3）

表3 南通市居家上門照護服務年均費用一覽表（單位：元）

（二）實證分析過程

1、老年人口狀態(tài)初始比例。根據(jù)《江蘇省2018 年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展狀況報告》，南通失能老年人口占到總老年人口的3.44%，其中男性失能率為2.02%，女性失能率為1.42%。根據(jù)我國2011 年發(fā)布的報告《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》顯示，失能老年人群輕度、重度比例分別為89.4%、10.6%。因此，可得南通市60 歲人口各生理狀況所占比例情況，如表4、表5 所示。（表4、表5）

表4 南通市60 歲人口初始狀態(tài)比例（女性）一覽表

表5 南通市60 歲人口初始狀態(tài)比例（男性）一覽表

其中，V 中通貨膨脹f 采用近年的均值0.02，貼現(xiàn)率根據(jù)近三年央行給出的利率向下取整定為0.03；B 分為兩種取值方法，居家護理B=（0，31971.42，61156.29，0），機構護理B=（0，17988，50400，0）；轉移矩陣A 根據(jù)四個階段分為四種不同矩陣：

初始狀態(tài)E 分為男性和女性兩種情況：

男性為ET＝ （97.98% 0.96% 0.35% 0.71%）

女性為ET＝ （98.58% 0.76% 0.15% 0.52%）

運用Matlab 計算，得到結果如下：女性采用居家護理方式時S=101406.27，采用機構護理時S=324497.64；男性采用居家護理方式時S=93242.56，采用機構護理時S=297408.40。

3、年繳純保費計算。保費測算采用年金模型進行測算，結合黃楓、吳純杰（2018）的統(tǒng)計研究，最終得到躉繳和每期分繳的金額。（表6）

表6 長期護理保險純保費一覽表

四、結論及政策建議

（一）結論

1、在長期護理保險的繳費中，女性的繳費標準高于男性。由于工作環(huán)境、工作強度、生活習慣以及其他因素的差異，對于人們的健康狀況會造成不同的影響，平均來看，男性的工作環(huán)境、工作強度和生活習慣等方面處于劣勢。

2、在居家護理和機構護理兩種方式中，居家護理的費用具有優(yōu)勢。費用測算結果顯示，機構護理的繳費標準約是居家護理的3 倍。在南通市的實踐中亦是如此，居家護理在護理方式中占絕大比重。實際情況來看，居家護理在前期的繳費過程中所需費用更低，個人的繳費負擔更小，對于長期護理保險制度的推行有利。居家護理方式在長期護理保險實踐中更具實際意義。

（二）政策建議。測算結果顯示，居家護理更加適合長期護理保險的推廣實施，在滿足失能人員的護理需求情況下，需要繳納的純保費依然較高。在此前提下，需要拓展籌資渠道，同時也要在充足的保險基金支付下，完善護理服務保障。在當前的政策指引下，結合南通市長期護理保險實踐經(jīng)驗，提出以下長期護理保險構建建議：

1、實行多元的籌資方式。在籌資方式上，倡導推行多元主體參與籌資模式，吸納政府、社會組織、市場、個人多方共同繳納出資，組成“個人籌資+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+財政補貼+社會捐助+福利基金”的多元籌資模式。為減輕醫(yī)保基金和財政補貼壓力，應根據(jù)收入水平，適當提高個人繳費比例，保證保險基金資金的充盈，提高保險運行的可持續(xù)性。在財政補貼中，要明晰中央財政和地方財政的補貼邊界，中央財政資金更多地向經(jīng)濟欠發(fā)達和農村地區(qū)傾斜，地方財政補貼要結合經(jīng)濟發(fā)展水平量入而出，形成多元資金貢獻長期護理保險基金運行模式。

2、提供標準化的服務供給。在服務供給上，倡導由政府結合市場主體，采取政府舉辦和市場參與的合作模式。積極引導失能人員進行居家護理或者社區(qū)護理，在此基礎上，由社區(qū)統(tǒng)一提供服務，并負責服務人員的培訓與管理，保險基金根據(jù)服務數(shù)量予以給付，降低服務購買的成本，提高保險基金的使用效率。在滿足失能人員的基本護理的需求上，合理提供更多服務，生存權之上，提升失能人員的生活質量。彌補專業(yè)化的護理人員的缺失，適當提高護理人員的工資水平和福利待遇，讓服務參與者更有獲得感和工作信心。鑒于人的不同健康狀態(tài)，制定差異化的服務標準，在健康狀態(tài)轉移過程中，及時跟進失能評定，明確服務轉換細則，讓服務轉換有效銜接。

3、制定權責明晰的規(guī)范構造。在規(guī)范構造上，目前的政策意見法律基礎執(zhí)行力較弱，對于長期護理保險的推行，需要提高其法律位階，完善相關的法律制度保障，在法律框架下明確保險人、被保險人、服務提供者之間的權利及義務。在規(guī)范標準方面，由人社部牽頭制定統(tǒng)一的服務標準，推動護理服務的標準化、專業(yè)化。將定價的標準下放至市、縣政府一級，讓地方結合本地的人口老齡化程度、財政收入水平、工資水平，劃定繳費標準，從而讓長期護理保險更好落地，更好推行。中央對地方長期護理保險的舉辦、運行經(jīng)辦提供指導并進行監(jiān)督。

長期護理保險制度推行的目標，不僅是讓老年人口“老有所養(yǎng)”，更要做到“老有善養(yǎng)”，讓每個老年人擁有幸福美好的晚年生活。長期護理保險自引入起，需要不斷地摸索與實踐，各地要因地制宜，推動實施長期護理保險的落地與實行，讓長期護理保險守護好“夕陽紅”，成為社會和諧發(fā)展的助力。