老年糖尿病前期管理中家庭醫生1+1+1簽約團隊服務的效果

周麗麗 王海英 朱依楠

201709上海市青浦區白鶴社區衛生服務中心全科1，上海

201709上海市青浦區白鶴社區衛生服務中心防保科2，上海

201709上海市青浦區白鶴社區衛生服務中心社區科3，上海

糖尿病前期即機體的糖代謝出現異常，處于轉化為糖尿病的過渡時期，患者病發糖尿病前期時，其血糖水平通常高于標準值，但不滿足糖尿病確診要求，通常情況下，該類型患者的餐后2 h血糖水平為7.8～11.1 mmol/L、空腹血糖水平為6.1～7.0 mmol/L[1]。老年人身體功能、免疫能力通常不高，較易誘發糖尿病前期疾病，導致其發生的因素與環境、遺傳、飲食、超重等方面均有關聯[2]。一般管理方案主要用于督促患者遵照醫囑用藥與生活，缺乏針對性、全面性、人性化特點，管理效果不高。家庭醫生1+1+1簽約團隊服務管理模式在慢性病的管理工作中有顯著優勢。本次研究即是討論家庭醫生1+1+1簽約團隊服務運用于老年糖尿病前期患者的效果。現報告如下。

資料與方法

選擇2021年6-12月在上海市青浦區白鶴社區衛生服務中心就診的88 例老年糖尿病前期患者，按隨機數字表分為討論組和常規組，各44 例。其中討論組男23 例，女21 例；年齡58～76 歲，平均(67.32±2.54)歲；身高155～176 cm，平均(160.35±1.24)cm；體重42～65 kg，平均(57.42±2.39)kg；學歷：小學10例，高中15 例，大專及以上19 例。常規組：男25例，女19 例；年齡58～77 歲，平均(67.48±2.39)歲；身高155～177 cm，平均(160.84±1.35)cm；體重43～64 kg，平均(57.56±2.48)kg；學歷：小學9 例，高中14 例，大專及以上21 例。兩組患者臨床基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：經血糖檢測，明確罹患糖尿病前期[3]的老年患者；患者的溝通能力正常，且意識清醒；對研究知情，并愿意參加者；基本資料無丟失者。

排除標準：伴惡性腫瘤疾病者；糖尿病患者；肝、腎、心、肺等器官功能異常者；認知能力不正常者；精神疾病者；嚴重感染性疾病者；老年癡呆疾病者；依從性不佳者。

方法：常規組予以一般管理方案，即為患者構建健康手冊，通過電話或者門診方式指導患者正確用藥，及需要注意的事項等。服務管理時間6個月。討論組予以家庭醫生1+1+1簽約團隊服務管理方案：①以患者實際情況為基礎，為患者構建簽約團隊服務，并為其組建健康檔案，檔案內需記錄患者病情進展、血糖水平、血壓、日常生活行為等，以此為依據，為患者編制具有針對性的管理方案，并實施一對一模式健康宣教，以使患者對糖尿病前期有正確認知，促進患者依從性。②以團隊模式定期組織健康講座活動，講座宣教項目即日常生活飲食需要注意的事項。并于此期間，將合理運動能夠改善血糖水平的相關知識進行講解，以使患者積極參與日常運動。③為患者構建病友交流平臺，通過組織飲食廚藝大比拼、交流會、小手工作制作等活動為患者提供病友間的溝通機會，益于幫助患者樹立積極、樂觀心境，進而提高患者的管理依從性。④通過一對一模式為患者實施健康宣教及心理管理，以令患者清楚糖尿病前期與糖尿病間的關系，清楚治療管理方案的運用意義，了解規律、健康的日常生活能夠促進臨床療效，進而加強自我管理水平；此外，還需將藥物的正確使用方式告知患者，提示患者按醫囑用藥的重要性，促進了患者用藥安全性。同時評估患者心理狀態，如果患者存在抑郁、不安、恐懼等負性心理情緒，需通過交流方式了解負性心理情緒產生的原因，而后實施針對性管理，以使患者負性心理完全消除。⑤合理采用現代化信息技術，構建家庭醫生服務站，通過電話、微信等網絡交流方式了解患者病情進展情況，并督促患者按時復查，監測血糖水平等，如果患者日常生活或者用藥過程中存在不合理現象，應予以及時指正。服務管理時間即6個月。

觀察指標：①評估服務前與服務后兩組糖尿病前期患者的血糖水平。②評估兩組糖尿病前期患者的管理效果，即服務之后，運用SF-36生活質量評估表對患者的情感職能、軀體健康、生理功能、社會功能進行評價，100 分時，證明患者擁有優質生活質量，0分時，證明患者的生活質量很差。③評估兩組血糖控制水平，包括達標、部分達標、未達標。達標：服務管理之后，血糖水平恢復標準范圍；部分達標：血糖水平明顯降低；未達標：血糖水平無變化，甚至有上升跡象；達標率=達標例數/總例數×100%。

統計學分析：數據處理采用SPSS 20.0 系統，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組糖尿病前期患者血糖水平對比：討論組和常規組在服務前和服務后空腹及餐后2 h 血糖水平組內比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組服務之后的血糖水平比較可知，討論組的空腹血糖水平、餐后2 h 血糖水平均較常規組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病前期患者血糖水平對比[(±s)，mmol/L]

表1 兩組糖尿病前期患者血糖水平對比[(±s)，mmol/L]

組別 n 時段 空腹血糖 餐后2 h血糖常規組 44 服務前 6.55±0.38 9.57±0.34討論組 44 服務后 5.42±1.49 7.19±1.67服務前 6.49±0.24 9.63±0.51服務后 4.65±0.58 6.03±0.84 t/P(常規組服務前后比較) 4.874 5/0.000 0 9.263 3/0.000 0 t/P(討論組服務前后比較) 19.444 4/0.000 0 24.300 0/0.000 0 t/P(組間服務后比較) 3.194 4/0.002 0 4.116 1/0.000 1

兩組糖尿病前期患者管理效果對比：討論組和常規組在服務前和服務后各項生活質量評分組內比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；服務后，討論組的情感職能評分、生理功能評分、軀體健康評分、社會功能評分與常規組評分相比較高，差異有統計學意義。(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病前期患者管理效果對比[(±s)，分]

表2 兩組糖尿病前期患者管理效果對比[(±s)，分]

組別 n 時段 情感職能 軀體健康 生理功能 社會功能常規組 44 服務前 68.72±6.94 68.45±7.13 65.74±10.21 67.39±9.87服務后 78.45±5.23 79.32±6.41 78.64±7.52 80.19±7.24討論組 44 服務前 68.96±6.73 68.29±7.58 66.05±11.53 67.56±9.74服務后 83.56±6.42 85.67±6.59 83.75±5.27 85.51±6.34 t/P(常規組服務前后比較) 7.427 0/0.000 0 7.520 3/0.000 0 6.748 0/0.000 0 6.936 3/0.000 0 t/P(討論組服務前后比較) 10.412 3/0.000 0 11.477 9/0.000 0 9.261 3/0.000 0 10.245 2/0.000 0 t/P(組間服務后比較) 4.093 3/0.000 1 4.581 7/0.000 0 3.691 2/0.000 4 3.666 9/0.000 4

兩組血糖控制水平對比：討論組的血糖達標率為77.27%，優于常規組的50%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血糖控制水平對比[n(%)]

討 論

糖尿病對人體有較大損傷，依據當前醫療水平而言，并無治愈方案，一旦病發，便需終身服用降糖藥物[4]。糖尿病前期即患者血糖比正常值高，但未達到糖尿病的臨床診斷標準，應在確診之后及時采取治療與管理，以免病情發展并轉化為糖尿病[5]。

家庭醫生1+1+1簽約團隊服務即為患者實施健康宣教、心理指導等，以提升患者對疾病的認知水平，改正不健康生活行為，提高臨床效果，達到緩解病情發展的管理方案[6]。老年糖尿病前期患者運用家庭醫生1+1+1簽約團隊服務之后，患者對糖尿病前期的了解程度加深，從而提高了患者干預疾病的積極主動性，益于降低患者的血糖水平，減少糖尿病發生率。與一般管理方案相比，該服務管理模式更具人性化優勢，重視患者的心理變化，于發現患者存在焦慮、不安等負性情緒時，及時開展針對性措施，益于消除患者負性心理情緒。

研究數據證明，討論組的血糖水平、管理效果及血糖達標率均較常規組優異。說明該服務管理方案在老年糖尿病前期患者的管理中有較高應用價值及可行性，究其原因可知，該服務模式具有針對性、人性化優勢，重視患者自我體會及健康宣教，這對于加強患者管理依從性及配合性而言有重要作用，益于提高臨床療效，進而阻止病情發展，提高血糖控制效果，促使血糖達標率提高[7]。

綜上所述，家庭醫生1+1+1簽約團隊服務模式運用于老年糖尿病前期患者的管理工作中，可使血糖獲得有效控制，血糖達標率明顯提高，生活質量有顯著好轉。