針尖斜面不同方向進針對內瘺血管的影響

吳偉娟

523000東莞東華醫院血液凈化科，廣東東莞

近年來隨著血液透析患者人數的逐漸增加，動靜脈內瘺已經成為最常用的透析血管通路，并被臨床上稱為患者的“生命線”。有效保護及利用動靜脈內瘺，能夠提高血液透析的充分性，防止發生并發癥。動靜脈內瘺是指利用手術的方法在患者皮下建立一種長期使用的永久性血管通道，包括自體內瘺和移植血管內瘺。動脈端的穿刺部位，一般選擇在距內瘺口上方5 cm 左右，而靜脈端一般選擇肢體近心端，穿刺點也應該位于動脈穿刺點10 cm 以上。常規穿刺方法一般選擇針尖斜面向上方法，這也是日常操作中經常使用到的方法，但是難以保證穿刺準確率，而且還存在很多缺點，例如穿刺創面大、拔針后內瘺穿刺點修復時間長、不容易愈合，穿刺部位導致皮膚與血管粘連，易發生出血等現象[1]。因此本文選擇68 例患者，分析不同穿刺角度對于患者及其內瘺的影響，現報告如下。

資料與方法

選取東莞東華醫院自2020年6月-2021年10月收治的68 例血液透析患者作為研究對象，按照動靜脈內瘺穿刺針尖方向將患者分為兩組。對照組采用常規針尖斜面朝向上方進行穿刺；研究組采用穿刺時首先將針頭傾斜一定角度進入血管后，斜面向下緩慢進針。對照組34 例，男18 例，女16 例；年齡40~56歲，平均(48.5±5.2)歲。研究組34 例，男19 例，女15 例；年齡41~57 歲，平均(49.2.±4.8)歲。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

納入標準：①患者認知能力正常，能夠積極配合研究；②患者表達能力良好，痛覺感受正常；③患者及家屬自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①正在接受手術治療或者存在多個器官器質性病變等；②意識不清或者認知障礙[2]。

治療方法：在穿刺前首先應該選擇合適的位置和穿刺血管，穿刺位置需要避開靜脈瓣和關節，而動脈穿刺點應當距離吻合點至少5 cm 距離，穿刺時選擇彈性較大并且比較直的血管，為了減少再循環，應該順血流的方向進行穿刺，每次穿刺時避開前一次穿刺的位置，避免定時定針穿刺[3]。操作應符合無菌操作原則，常規消毒鋪巾后對于患者穿刺部位皮膚進行全面消毒，待消毒液晾干之后使用手將皮膚組織繃緊后再進行穿刺。

對照組患者是采用常規針尖斜面向上方向進行穿刺，針頭進入血管以后，緩慢平行推入針柄，應貼近皮膚組織，將穿刺針固定在一定位置[5]。穿刺成功后，使用創可貼將針眼進行覆蓋，并用膠布固定，使得膠布處于繃緊狀態，避免出現松動[4]。

研究組患者針尖稍微傾斜20°，穿入血管后應當斜面向上逐漸緩慢進針，再將針翻轉180°后以斜面向下的方式進針，直到達到需要的深度，隨后固定穿刺針的位置，使得針頭在血管內處于漂浮狀態，不能與血管壁緊密接觸。穿刺成功后，使用創可貼將針眼進行覆蓋，并用膠布固定，使得膠布處于繃緊狀態，避免出現松動[5]。

觀察指標：使用視覺模擬程度評分量表(VAS)評估不同穿刺方法對于患者疼痛程度的影響，1～4 分為輕度疼痛，5～7分為輕度疼痛，8～10分為重度疼痛。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估患者心理狀態，每個項目包括20個條目，總分為100分，分別在試驗前、試驗后6個月及12個月進行評估，分數越高表明患者心理狀態越差。使用血管超聲醫學檢查診斷患者出現內瘺狹窄、內瘺閉塞、內瘺血管瘤等并發癥的情況[6]。

統計學分析：所有數據均采用SPSS 20.0 軟件分析。計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

不同穿刺方法對于患者疼痛程度的影響：研究組患者中重度疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同穿刺方法對于患者疼痛程度的影響[n(%)]

不同穿刺方法對于患者心理狀態評分的影響：穿刺前兩組患者心理狀態評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；穿刺6個月后、12 個月后研究組患者焦慮和抑郁評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組SAS及SDS評分對比(±s，分)

表2 兩組SAS及SDS評分對比(±s，分)

組別 n 穿刺前 穿刺6個月后 穿刺12個月后SAS SDS SAS SDS SAS SDS對照組 34 48.5±6.3 56.7±6.2 41.3±5.4 46.5±5.3 35.4±4.2 37.6±4.3研究組 34 47.9±5.9 57.3±6.5 36.4±4.8 39.1±5.2 27.5±3.4 28.6±3.7 t 0.405 0.389 3.955 5.811 8.525 9.251 P 0.687 0.698 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組患者內瘺并發癥發生率對比：研究組患者內瘺血管瘤、內瘺狹窄以及內瘺閉塞并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組內瘺并發癥發生率對比[n(%)]

討 論

慢性腎臟病終末期患者采用血液透析治療，能夠提高生存質量和生存率，而在血液透析過程中建立良好的血管通路，也是治療成功的重要保障條件。良好穿刺技術是延長內瘺壽命的前提，也是血液凈化科護理人員必備的技能之一[7]。臨床上使用的穿刺針一般為16~17 G 不銹鋼穿刺針，可以滿足基本的血流量，但是進針的方向不同，也會對于血管透析的治療效果產生很大的差異。本研究選取兩組患者分析針尖斜面向上或者針尖斜面向下的差異，結果表明針尖斜面向下時，能夠降低患者的疼痛程度，并且發生血管瘤狹窄、閉塞等并發癥發生率也明顯降低，獲得了更大的臨床益處，這與文獻[8]研究結果一致。

在實踐過程中我們還可以看到，相同的患者在使用同一動靜脈內瘺穿刺點時，使用內瘺穿刺針斜面向下操作時，能夠使得針尖處于懸浮狀態，避免與血管貼壁，這樣就能使得血流量增加，維持建立完好的血管通路，而且這種中間截面相差方法也能夠保護患者，創面小、術后修復時間短，有利于保護動靜脈內瘺的功能，延長使用壽命[9]。但是這種方法對于穿刺的技術要求很高，例如進針的角度和力度。不同患者在治療過程中血管通路的形成和狀態都不相同，在長時間使用穿刺針的情況下，血管壁就會出現增生或者是變形，如果能夠調整穿刺針的斜面方向，就能夠使得針尖與血管壁呈現順應關系，降低針頭對于患者的損傷，此外避免血流向下時具有很大的沖擊力，保護血管壁，因此出現血管狹窄、阻塞的概率降低[10]。

有研究資料表明，長期血液透析患者存在焦慮、抑郁狀態，而這種狀態有部分原因是患者透析前對穿刺存在恐懼感[11]。在本研究中，針尖斜面向下的患者焦慮、抑郁評分低于針尖斜面向上。這種穿刺方法還能夠充分減少對于患者內瘺血管的損傷程度。翻轉進針后，逐漸向下延伸到達需要的深度，也可以避免損傷血管前面部分的內膜，在保證建立良好血管通路的過程中，還能減輕疼痛感，消除焦慮恐懼情緒，提高患者的舒適度。優質、安全性較高的穿刺技術，不僅能提高患者治療依從性，而且還有利于維持和諧的護患關系，有著良好的經濟效益和社會效益[12]。

綜上所述，本研究認為，在動靜脈內瘺穿刺過程中，可以使用針尖斜面向上后翻轉再斜面向下的方法，不僅能夠降低并發癥發生率，還能夠降低疼痛評分，緩解患者不良情緒，保證成功率，提高透析治療效果，這種方法具有重要的臨床推廣價值。