糖尿病導致下肢動脈血管閉塞后再通修復重建對患者血流動力學的影響

黃曉罡 牛東升 閆香果 張克松 何軍民 王曉軍

100093北京市化工職業病防治院，北京

國際糖尿病聯盟2017年最新數據顯示，世界范圍內20～79 歲的成年人中糖尿病患者約為4.15 億，其中我國成人糖尿病患者數1.14 億[1]。糖尿病引起的動脈硬化是糖尿病最常見大血管并發癥之一，其中下肢血管動脈硬化所導致的相關并發癥是導致糖尿病患者致殘的主要原因。我國最新流行病學調查顯示，20 歲以上人群糖尿病患病率為9.7%，糖尿病早期的外周血管病變患病率則高達15.5%[2]。早期患者可無臨床癥狀，嚴重時可出現血管閉塞、雙下肢潰瘍，最終需截肢治療。有研究報告指出，85%的糖尿病足導致的截肢可通過早期預防而避免，因此早期識別糖尿病患者血管動脈病變嚴重程度至關重要[3]。近幾年，血管閉塞后再通修復重建逐漸在臨床中應用，并展現出了比單獨的藥物治療更為優異的治療效果[4]。本文選取糖尿病導致下肢動脈血管閉塞患者作為研究對象，探討應用經皮腔血管成形術治療的有效性及對患者血流動力學的影響，現將具體內容整理如下。

資料與方法

選取北京市化工職業病防治院2019年4月-2020年10月治療的86例糖尿病導致下肢動脈血管閉塞患者作為研究對象，采用隨機分組法將患者分成對照組和研究組，對照組采取相應的綜合治療措施，研究組在此基礎上聯合經皮腔血管成形術治療。研究組43例，男26例，女17例；年齡48～82歲，平均(63.2±2.4)歲；合并高血壓疾病患者17例，合并腦血管疾病患者10 例，合并高血脂患者15 例，合并糖尿病患者8 例。對照組43 例，男28 例，女15 例；年齡49～80歲，平均(64.5±2.1)歲；合并高血壓疾病患者15 例，合并腦血管疾病患者12 例，合并高血脂患者13例，合并糖尿病患者6 例。兩組患者在男女比例、年齡和合并癥上的一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，可以進行研究。

納入標準：診斷為2 型糖尿病；無手足麻木、灼痛、視物不清、頭痛、間歇性跛行等癥狀；均符合下肢動脈硬化的診斷標準，經影像學檢查可見下肢動脈不同程度粥樣改變，有狹窄和堵塞影像；無精神疾病，可配合此次研究者；我院倫理委員會批準進行本次研究。

排除標準：1 型糖尿病；存在感染性疾病；嚴重心腦血管及肝腎功能不全；近3 個月有手術史、外傷史者；有手術禁忌證患者；存在血液系統、免疫系統疾病。

方法：兩組患者均根據發病原因的不同和病情程度不同采取相應的綜合治療措施，包括一般治療(限制活動、減少體重負荷、抬高患肢等護理和治療)、內科治療(控制高血糖、高血壓、糾正低蛋白血癥、應用動脈擴血管藥物等)或抗感染治療(應用廣譜抗生素和抗霉菌治療)。研究組在上述基礎上采用血管閉塞后再通修復重建即經皮腔血管成形術治療，術前48 h口服氯吡格雷和阿司匹林進行治療，氯吡格雷每天75 mg，阿司匹林每天100 mg。術中，經影像學引導系統進行治療，指導患者行平臥位，對照鋪墊消毒鋪巾，給予利多卡因進行局麻操作，麻醉起效后，經患肢股動脈進行穿刺，置入導管鞘，經導管鞘插入導絲，而后沿導絲置入球囊導管，直至狹窄位置，經球囊導管置入擴張球囊，球囊型號依據狹窄情況決定，一般選擇2～4 cm 直徑或6～10 cm 直徑。操作時，首先注入造影劑，而后擴張球囊，壓力設置為5～6 個大氣壓，1～2 min/次，重復進行2～3 次。確定擴張后，退出球囊導管，監測壓力差，以＜1.33 kPa為手術成功標準。術后給予低分子肝素皮下注射，每次4 000 IU，2 次/d，口服氯吡格雷連續治療6 個月，75 mg/d，終身服用阿司匹林治療，100 mg/d。

觀察指標：(1)對比兩組患者的治療效果，評價標準如下：①顯效：臨床癥狀消失，動脈搏動恢復正常，踝肱指數(ABI)在0.9 以上；②有效：臨床癥狀改善，動脈波動加強，ABI 在0.1 以上；③無效：與上述描述不符合。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。(2)比較兩組患者治療后的血流動力學指標，包括血容量(BV)、達峰時間(TTP)、平均通過時間(MTT)、血流量(BF)。對患者進行為期半年的隨訪，對比兩組患者治療前、后的ABI。

統計學方法：采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者的治療效果分析：研究組治療有效率優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果對比[n(%)]

兩組患者治療后血流動力學指標分析：研究組患者治療后BV、TTP、MMT、BF 各項血流動力學指標均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組患者治療后血流動力學指標比較(±s)

組別 n BV(mL/100 g) TTP(s) MTT(s) BF(mL/100 g·min-1)研究組 43 2.67±0.48 15.14±1.24 2.16±0.32 34.56±6.35對照組 43 1.77±0.65 20.36±1.36 3.76±0.54 21.25±5.47 t 7.634 16.854 10.234 24.365 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者的ABI 比較：研究組患者治療前ABI與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后研究組患者ABI 低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的ABI比較(±s)

表3 兩組患者的ABI比較(±s)

組別 n 治療前 治療后研究組 43 0.59±0.34 0.84±0.42對照組 43 0.62±0.36 0.62±0.34 t 0.397 2.670 P 0.692 0.009

討 論

對于下肢動脈缺血患者的血管閉塞后再通修復重建的手術治療方法主要有經皮腔血管成形術、血管旁路移植術、動脈血管切開取栓和大網膜移植等，經皮腔血管成形術有創傷小、對全身影響小和患者易接受等優點，已經成為臨床治療下肢動脈缺血疾病的重要方法之一[5]。既往研究顯示，經皮腔血管成形術治療對下肢動脈硬化患者進行治療能有效改善臨床癥狀，治療過程具有較高的可靠性和安全性，在臨床的使用及推廣中具有一定的價值[6]。

本研究結果顯示，研究組的治療有效率高于對照組。結果提示，在藥物治療的基礎上，應用經皮腔血管成形術治療下肢動脈硬化效果更為顯著。研究組患者治療后BV、TTP、MMT、BF 各項血流動力學指標均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。經皮腔血管成形術后，患者下肢血流循環得以恢復，其血流動力學指標得到了改善，加速了患者的患肢恢復過程，其效果優于單獨用藥。通過機械擴張血管腔，遠比使用擴張血管類藥物的效果更為直接，同時，經皮腔血管成形術還能夠促進內皮細胞及粥樣斑塊的脫落排出，可減少不良反應的發生，對患者預后恢復產生積極影響，具有極佳的治療效果[7]。經皮腔血管成形術操作簡單，對患者損傷較小，此外術后的恢復速度是比較快的，對于動脈的阻塞和狹窄問題能進行直接快速的消除[8]。

ABI主要反映下肢動脈狹窄的程度，具有診斷簡便、無創等優點。ABI可判斷下肢動脈疾病缺血的性質及程度。本研究結果顯示，治療后研究組患者ABI低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示機械疏通下肢動脈之后，下肢動脈血流循環恢復，并且擴張球囊可以長期留置在血管當中，持續擴張和支撐血管，減少再次狹窄的發生率[9]。

綜上所述，相比其他的研究，本研究綜合探討了治療的有效率、血流動力學指標及ABI水平，從多個角度出發對經皮腔血管成形術的臨床療效進行分析，得出的結論更加全面。因此，下肢動脈硬化患者應用經皮腔血管成形術治療，臨床療效顯著，可以有效改善患者血流動力學指標，并糾正下肢動脈硬化、狹窄和堵塞癥狀，緩解其臨床病癥，促進下肢血流循環。本研究仍存在樣本量較小、隨訪時間短等不足，進一步研究還需擴大樣本量及長期隨訪研究。