普羅布考聯合依那普利葉酸片治療早期糖尿病腎病的效果觀察

張玉靜，劉艷玲

（邢臺市人民醫院腎內科，河北 邢臺 054001）

糖尿病腎?。―KD）是糖尿病常見的一種微血管并發癥，也是威脅糖尿病患者生命安全的主要原因之一。早期DKD 患者的臨床癥狀不明顯，其尿液中的白蛋白較少。此病患者隨著病情的加重可出現大量蛋白尿，若治療不及時可進展為終末期腎病。目前臨床上主要是對DKD 患者進行控制血糖、降血壓、糾正脂質代謝紊亂及控制飲食等治療。研究指出，對DKD 患者進行上述常規治療雖然能在一定程度上改善其血流動力學指標，減少其蛋白尿，但很難延緩其病情的進展[1]。近年來隨著臨床上對DKD 發病機制研究的不斷深入，發現氧化應激在糖尿病及其并發癥的發生、發展中起到重要作用[2]。陶珍珍等[3]指出，同型半胱氨酸（Hcy）可通過降低腺苷酸的水平、增強局部的氧化應激反應、促進蛋白質Hcy 化、抑制DNA 甲基化等途徑引起腎小球硬化，最終導致腎功能損傷。普羅布考最初作為調脂藥應用于臨床。后期的研究發現，普羅布考還具有強大的抗氧化作用，現階段其已被廣泛應用于心腦血管疾病的治療中[4]，但用其治療DKD 的研究報道較少。依那普利葉酸片是一種新型的降壓藥，主要用于治療伴有高Hcy 血癥的高血壓。依那普利葉酸片可有效降低血Hcy 的水平，減輕機體的氧化應激損傷。本文將我院收治的100 例早期DKD 患者作為研究對象，探討用普羅布考聯合依那普利葉酸片治療早期DKD 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2019 年6 月期間我院收治的100 例早期DKD 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]中關于2 型糖尿病的診斷標準，且糖化血紅蛋白的水平≤7% ；病情符合《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》[6]中關于DKD的診斷標準及國際通行的Mogensen 糖尿病腎病分期標準中關于早期DKD 的診斷標準；尿微量白蛋白排泄率（UAER）為20 ～200 μg/min ；年齡為20 ～70 歲；近3 個月內未應用其他抗氧化劑；病歷資料完整、真實、有效。其排除標準是：合并有糖尿病急性并發癥、其他腎臟疾病、急性冠狀動脈綜合征或腦卒中；存在嚴重的心、肝、肺等器官功能障礙；合并有自身免疫性疾病、貧血或血小板異常；近3 個月內應用過糖皮質激素或免疫抑制劑；處于妊娠期或哺乳期。按照隨機數表法將其分為常模組和治療組，每組各有患者50例。在常模組患者中，有男性28 例，女性22 例；其平均年齡為（51.23±8.12）歲，糖尿病的平均病程為（10.59±3.67）年，DKD 的平均病程為（8.62±1.93）個月。在治療組患者中，有男性29例，女性21 例；其平均年齡為（52.39±10.67）歲，糖尿病的平均病程為（11.33±4.29）年，DKD 的平均病程為（8.75±1.99）個月。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫學倫理委員會的審核及批準，所有患者均知曉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。

1.2 方法

對兩組患者均進行降血糖（用胰島素或口服類降糖藥）、調脂（用他汀類藥物）、控制飲食等常規治療。在此基礎上，用依那普利葉酸片（生產廠家：深圳奧薩制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20103783 ；規格：10 mg:0.8 mg/ 片）對常模組患者進行治療，其用法是：口服，1 片/ 次，1 次/d。用普羅布考片聯合依那普利葉酸片（其藥品信息及用法同上）對治療組患者進行治療。普羅布考片（生產廠家：承德頸復康藥業集團有限公司；批準文號：國藥準字H10960161；規格：0.25 g/ 片）的用法是：口服，2 片/ 次，2 次/d。兩組患者均持續治療12 周。

1.3 觀察指標

治療前后，比較兩組患者的氧化應激指標，包括血紅素氧合酶1（HO-1）、氧化低密度脂蛋白/β2- 糖蛋白Ⅰ（ox-LDL/β2-GP Ⅰ）、超氧化物歧化酶（SOD）和Hcy。上述指標的檢測方法是：采集患者的外周靜脈血，對血液標本進行離心處理，分離出血清。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中HO-1（試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司）和ox-LDL/β2-GP Ⅰ（β2-GP Ⅰ多克隆抗體購自Chemicon 公司，羊抗人apoB 多克隆抗體購自金斯瑞生物科技股份有限公司）的水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清中SOD（試劑盒購自南京建成生物工程研究所）的水平，采用酶循環法檢測血清中Hcy（試劑盒購自北京九強生物技術股份有限公司）的水平。治療前后，比較兩組患者的腎功能指標，包括UAER 和血肌酐（Scr）。Scr 的檢測方法是：采集患者清晨空腹狀態下的外周靜脈血，對血液標本進行離心處理，分離出血清。采用肌氨酸氧化酶法檢測血清中Scr（試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司）的水平。采用HITACHI7600 自動生化分析儀和免疫散射比濁法檢測患者的UAER，試劑盒購自英國朗道公司。治療前后，比較兩組患者血壓（包括收縮壓和舒張壓）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）和空腹血糖的水平。采用袖帶式血壓計測量患者的血壓，取兩次測量結果的平均值作為最終結果。采用己糖激酶法檢測患者的空腹血糖，試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司。TC、TG 的檢測方法是：采集患者清晨空腹狀態下的外周靜脈血，對血液標本進行離心處理，分離出血清。采用日立自動化分析儀（7600 Automatic Analyzer）和放射免疫分析法檢測血清中TC、TG 的水平，試劑盒購自北方生物研究所。比較兩組患者治療期間發生不良反應的情況。

1.4 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者氧化應激指標的比較

治療前，兩組患者血清HO-1、ox-LDL/β2-GP Ⅰ、Hcy、SOD 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，常模組患者血清Hcy 的水平低于治療前，其血清HO-1、SOD 的水平均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后，常模組患者血清ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者血清Hcy、ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平均低于治療前，其血清HO-1、SOD 的水平均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者血清Hcy、ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平均低于常模組患者，其血清HO-1、SOD的水平均高于常模組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者氧化應激指標的比較（± s

表1 治療前后兩組患者氧化應激指標的比較（± s

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與常模組治療后比較，P ＜0.05。

組別 時間 血清HO-1（mmol/L）血清ox-LDL/β2-GP Ⅰ（U/mL）血清Hcy（μmol/L）血清SOD（μ/mL）常模組（n=50） 治療前 40.12±2.87 3.02±0.12 18.77±2.10 90.82±13.11治療后 41.31±2.92* 3.00±0.18 17.19±1.94* 101.53±13.28*治療組（n=50） 治療前 40.35±3.07 3.04±0.15 18.83±2.44 91.30±12.66治療后 43.04±2.81*# 2.67±0.17*# 15.84±2.35*# 113.25±14.07*#

2.2 治療前后兩組患者腎功能指標及血脂水平的比較

治療前，兩組患者的UAER、Scr、血清TC及TG 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的UAER、Scr、血清TC 和TG 的水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的UAER、Scr、血清TC 和TG 的水平均低于常模組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者腎功能指標及血脂水平的比較（± s

表2 治療前后兩組患者腎功能指標及血脂水平的比較（± s

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與常模組治療后比較，P ＜0.05。

組別 時間 UAER（μg/min） Scr（μmol/L） 血清TC（mmol/L） 血清TG（mmol/L）常模組（n=50） 治療前 106.63±23.64 93.55±12.06 5.83±0.49 2.39±0.27治療后 93.42±26.55* 84.72±13.14* 5.45±0.41* 2.13±0.29*治療組（n=50） 治療前 110.22±28.10 95.87±12.83 5.90±0.51 2.41±0.31治療后 80.75±29.81*# 78.62±13.09*# 5.14±0.45*# 1.92±0.26*#

2.3 治療前后兩組患者血壓及血糖水平的比較

治療前，兩組患者的收縮壓、舒張壓及空腹血糖的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的收縮壓、舒張壓和空腹血糖的水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的收縮壓、舒張壓和空腹血糖的水平均低于常模組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者血壓及血糖水平的比較（± s

表3 治療前后兩組患者血壓及血糖水平的比較（± s

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與常模組治療后比較，P ＜0.05。

組別 時間 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 空腹血糖（mmol/L）常模組（n=50） 治療前 136.83±10.49 80.23±5.63 11.39±0.27治療后 125.45±8.41* 75.14±4.03* 8.13±0.29*治療組（n=50） 治療前 138.90±10.51 79.39±4.33 11.41±0.31治療后 120.14±5.45*# 70.06±4.15*# 6.12±0.26*#

2.4 治療前后兩組患者發生不良反應情況的比較

治療期間，兩組患者中僅有1 例患者出現輕微干咳的癥狀，無需停藥，未影響治療。

3 討論

DKD 是由于長期慢性高血糖所導致的腎臟損害，此病患者的主要特征是持續出現尿蛋白。出現微量蛋白尿是糖尿病患者腎臟損害的早期征兆，若未及時進行治療，可進展為大量蛋白尿，并最終發展為終末期腎病。DKD 是引起終末期腎病的主要原因[7-8]。DKD 的發病機制復雜，涉及血管活性物質紊亂、氧化應激、腎臟纖維化、炎癥反應等多種因素[9]。氧化應激是機體在受到多種病理因素的刺激后，導致體內的活性氧（ROS）產生過多、抗氧化能力下降，使機體正常的氧化還原狀態失衡，進而導致蛋白質、脂質、核酸等生物大分子物質出現氧化損傷，以致干擾正常的機體功能。機體長期處于高糖環境可通過多元醇途徑、糖基化蛋白產物途徑等多種途徑誘導細胞代謝紊亂，導致腎組織的氧化應激水平增高，使體內的ROS 過量蓄積。另一方面，腎組織的氧化應激水平增高又可導致抗氧化酶糖基化，使SOD、過氧化氫酶及谷胱甘肽過氧化物酶的活性下降，削弱機體清除氧自由基的能力，進而可加重腎臟損傷。近年來，越來越多的證據表明氧化應激在DKD 的發生、發展中起到關鍵作用[10-11]。朱勤等[12]研究發現，DKD 大鼠腎組織中HO-1 的表達下降，SOD 的活性降低，提示氧化應激可參與DKD 的發展。目前臨床上治療DKD 的方法主要是針對已知的危險因素（如高血糖、高血壓、脂代謝紊亂及不健康的飲食結構和生活方式等）進行干預，但一些患者的療效并不理想[13]。尋找新的治療靶點及藥物一直是DKD 研究領域的重點和熱點。研究顯示，普羅布考可減少DKD 患者的尿蛋白，改善其腎功能，對DKD 的發展具有延緩作用。將普羅布考與依那普利葉酸片聯用，可產生協同增效的作用，能進一步改善DKD 患者的病情。Hcy 是一種血管損傷性氨基酸，高Hcy 可通過促進ROS 的大量產生而引起氧化應激損傷，進一步激活多元醇、晚期糖基化終末產物、己糖等，最終導致腎臟損傷。陸璟園等[14]研究發現，高Hcy 血癥是血管病變的危險因素之一，可損傷血管內皮，增加DKD 的發生風險。ox-LDL/β2-GP Ⅰ是一種穩定的復合物，可逃避肝組織間葉細胞的識別和清除，能真實、準確地反映機體ox-LD 的水平及氧化應激狀態。詹松軍等[15]研究發現，隨著DKD患者病情的發展，其血漿中ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平會逐步增高，對其進行彩色多普勒血流顯像提示其腎臟的血流灌注逐漸減少。本研究中常模組患者在接受治療后其血清Hcy 的水平下降，血清HO-1、SOD 的水平升高。原因分析在于，依那普利葉酸片是一種新型的復方制劑，其中含有的依那普利可抑制血管緊張素轉換酶的活性，減少血管緊張素的生成，從而可降低腎小球毛細血管壓，減少尿蛋白的濾過，并通過抑制高糖應激下轉化生長因子-β1/Smad 通路而降低轉化生長因子-β1的表達，減少ROS 的生成，減輕氧化應激損傷，進而可保護腎臟。葉酸在細胞內可轉化為甲基四氫葉酸，而甲基四氫葉酸是Hcy 降解途徑中再合成蛋氨酸的甲基供體，故攝入葉酸可降低血Hcy 的水平[16]，有利于預防或延緩糖尿病微血管和大血管并發癥的發生、發展。本研究中常模組患者接受治療后其血清Hcy 的水平下降，考慮主要與葉酸的作用有關（葉酸一方面能直接減輕血管內皮損傷，另一方面還可減輕機體的氧化應激損傷）。普羅布考是一種人工合成的抗氧化劑，其分子中的酚羥基易被氧化而發生斷裂，捕捉氧離子并與之結合，形成穩定的酚氧基，進而可有效降低血漿中氧自由基的濃度，抑制脂質過氧化反應，預防或延緩動脈粥樣硬化的發生、發展。同時，普羅布考還可抑制尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸的氧化活性，起到內源性抗氧化作用。普羅布考可誘導血HO-1 的表達，提高機體的抗氧化能力。因此，本研究中治療組患者在加用普羅布考進行治療后其血清ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平明顯下降，血清HO-1 和SOD 的水平明顯升高，其療效優于常模組患者。HO-1 和SOD 是人體內兩種重要的抗氧化防御酶，能抑制炎癥反應，保護血管內皮細胞，減輕細胞損傷、蛋白質氧化及脂質過氧化反應。將普羅布考與依那普利葉酸片聯用，可起到雙重抗氧化及保護血管內皮的作用，使DKD 患者的蛋白尿顯著減少，并有效改善其血壓、血脂和血糖的水平，延緩其腎病的發展。

綜上所述，在對早期DKD 患者進行常規治療的基礎上，用普羅布考聯合依那普利葉酸片對其進行治療能顯著改善其腎功能，減輕其氧化應激損傷，增強其機體的抗氧化能力，減少其尿蛋白，降低其血壓、血糖和血脂的水平，保護其腎臟，且治療的安全性較高。該治療方案有著較好的臨床應用前景。