對影響責任性單側顱內大動脈重度狹窄及閉塞患者側支循環形成因素的分析

郭華愛

〔太原鋼鐵( 集團) 有限公司總醫院神經內科，山西 太原 030000〕

作為急性缺血性腦卒中患者改善腦血流灌注的新途徑，建立側支循環已成為近年來臨床上研究的熱點。有研究發現，建立良好的側支循環可顯著減小有癥狀顱內大動脈粥樣硬化性狹窄所致急性缺血性腦卒中患者腦缺血病灶的體積，降低其病情復發的風險[1]。相關的研究指出，與患病后的側支循環開放程度相比，患病前的側支循環開放程度對患者臨床預后的影響更大。研究影響側支循環形成的因素及對相關影響因素進行早期干預具有十分重要的意義。目前，臨床上針對顱內大動脈粥樣硬化性重度狹窄及閉塞所致急性缺血性腦卒中患者的研究十分有限。顱內大血管受累以大腦中動脈（middle cerebral artery， MCA）受累最為常見。大腦中動脈受累在所有缺血性腦卒中誘發因素中約占87%[2]。在本文中，筆者主要是分析影響責任性單側顱內大動脈重度狹窄及閉塞所致急性缺血性腦卒中患者側支循環形成情況的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017 年9 月至2020 年9 月在我院神經內科就診的106 例責任性單側MCA M1 段重度狹窄或閉塞所致急性缺血性腦卒中患者的臨床資料進行回顧性分析。這106 例患者中有男性63 例（占59.4%），女性43 例（占40.6%）；其年齡為35 ～80 歲，平均年齡（60.49±12.85）歲。其納入標準是：1）病情符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中規定的急性缺血性腦卒中的診斷標準，并得到確診[3]；2）經數字減影血管造影（Digital subtraction angiogaphy，DSA）檢查被確診存在單側MCA M1 段重度狹窄或閉塞( 狹窄率≥70%)。其排除標準是：1）無法配合完成頭顱MRI 檢查或DSA 檢查；2）存在其他顱內外大血管重度狹窄或閉塞；3）近期內接受過靜脈溶栓或血管內治療；4）存在由動脈炎、動脈夾層、煙霧病、心源性栓塞等所致的動脈重度狹窄或閉塞；5）存在腦出血、炎癥相關性腦卒中或腫瘤相關性腦卒中。將這106 例患者中的49 例（占46.2%）側支循環不良的患者作為側支循環不良組，將其中57 例（占53.8%）側支循環良好的患者作為側支循環良好組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集兩組患者的臨床資料及實驗室檢查指標。臨床資料具體包括性別、年齡、基線收縮壓和舒張壓、空腹血糖水平、基礎疾病史（高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、缺血性腦卒中史、冠心病史）、用藥史( 抗血小板聚集藥使用史、他汀類藥物使用史)、吸煙史和飲酒史。實驗室檢查指標包括同型半胱氨酸、血脂、血尿酸、血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮和國際標準化比值(INR)。

1.2.2 側支循環評分及分級標準 采用ASITN/SIR側支血流分級系統[4]對患者的側支循環情況進行評價。將患者的側支循環情況分為5 個等級。0 級：患者的缺血部位無明顯的側支血流；1 級：患者

的側支血流可緩慢流至缺血部位周圍，但存在持續的灌注不足；2 級：患者的側支血流可快速流至缺血部位周圍，但存在持續的灌注不足；3 級：靜脈晚期可見緩慢血流完全灌注到缺血區域；4級：血流快速而完全地灌注到整個缺血區域。將ASITN/SIR 側支血流分級為0 ～2 級的患者作為側支循環不良組，將ASITN/SIR 側支血流分級為3 ～4 級的患者作為側支循環良好組。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數± 標準差（±s、中位數和區間表示，采用t檢驗、秩和U 檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 側支循環良好組患者與側支循環不良組患者臨床資料的比較

側支循環不良組患者的平均年齡大于側支循環良好組患者，其平均血清同型半胱氨酸的水平高于側支循環良好組患者，其平均血清高密度脂蛋白膽固醇的水平低于側支循環良好組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。側支循環不良組患者中有血脂異常史患者的占比、有吸煙史患者的占比均高于側支循環良好組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的其余各項臨床資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 側支循環良好組患者與側支循環不良組患者臨床資料的比較

2.2 對可能影響患者側支循環形成情況的臨床資料進行多因素Logistic 回歸分析

選擇經單因素分析有統計學意義的因素〔年齡( 由低到高)、血脂異常史、血清高密度脂蛋白膽固醇水平（由低到高）、血清同型半胱氨酸水平（由低到高）、吸煙史〕進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，患者的年齡、血清同型半胱氨酸、高密度脂蛋白膽固醇的水平與其側支循環的形 成 有 關（OR=1.038，95%CI=1.009 ～1.078，P=0.019 ；OR=1.048，95%CI=1.008 ～1.1049，P=0.019 ；OR=0.284，95%CI=0.068 ～0.984，P=0.034）。詳見表2。

表2 對可能影響患者側支循環形成情況的臨床資料進行多因素Logistic 回歸分析的結果

3 討論

急性缺血性腦卒中患者側支循環的形成是近年來臨床上研究的熱點之一。良好的側支循環狀態可在顱內缺血灶或梗死灶的責任血管存在狹窄或閉塞時減輕患者的神經缺損癥狀，并且能改善患者的長期預后。其本質原因是良好的側支循環能為大血管狹窄或閉塞的急性缺血性腦卒中患者的缺血區域提供側支灌注，從而可減小其病灶體積，減輕其神經組織的水腫。研究表明，可影響MCA 狹窄或閉塞患者側支循環形成的因素較多，但目前已有的研究對相關影響因素尚未得出一致的結論，故本研究通過進行回顧性分析探討了影響MCA 重度狹窄或閉塞后側支循環形成的因素。有研究指出，高血清同型半胱氨酸水平、高齡均為導致側支循環情況較差的獨立危險因素。相關的研究發現，MCA 重度狹窄或閉塞患者血清高密度脂蛋白膽固醇的水平越高，其側支血流的分級就較高。有研究表明，高血清同型半胱氨酸水平是誘發缺血性腦卒中與動脈粥樣硬化性血管疾病的獨立危險因素。相關的研究發現，高同型半胱氨酸血癥可通過導致內皮損傷及功能障礙、影響平滑肌細胞的增殖、促進炎癥因子的表達、增強氧化應激等方式損傷血管。一項納入了825 例缺血性腦卒中患者的研究發現，缺血性腦卒中患者血漿同型半胱氨酸的水平與其腦小血管病總體負擔呈正相關，較高的同型半胱氨酸水平使患者更容易患上與腦血管相關的疾病[5]。有研究表明，同型半胱氨酸會影響側支血管的再生與重塑，從而可導致側支血管密度的減低。本研究的結果顯示，血清同型半胱氨酸與側支循環的形成密切相關。這與既往研究結果相符。高血清同型半胱氨酸水平不利于存在MCA M1 段重度狹窄及閉塞急性缺血性腦卒中患者側支循環的形成，臨床上應對此危險因素進行積極的干預。有統計數據顯示，隨著年齡的增長，缺血性腦卒中的發病率及動脈粥樣硬化相關死亡率呈增加的趨勢。血管內皮細胞和平滑肌細胞功能的減退可導致NO 產生的減少，造成血管舒張能力的減弱。炎癥因子分泌的增加可引起血管壁炎性細胞的浸潤，造成血管壁的損傷。抗氧化能力的減低也會造成血管內皮細胞的損傷，繼而影響側支循環的重塑。相關的研究指出，高齡是導致側支循環情況較差的獨立危險因素。這與本研究的結果一致。年齡為非可控因素，但此指標可以作為卒中風險評估的重要指標。既往研究發現，膽固醇水平的升高不利于MCA M1 段重度狹窄及閉塞患者側支循環的形成。但高密度脂蛋白膽固醇可起到促進側支循環形成的作用，高密度脂蛋白膽固醇的水平較低可影響血管內皮型一氧化氮合酶的水平和抗氧化能力，從而可導致血管內皮細胞的損傷，進而可導致血管壁的損傷。這提示，臨床上或許可以通過提高高密度脂蛋白膽固醇的水平來促進側支循環的形成。

綜上所述，責任性單側顱內大動脈重度狹窄及閉塞所致急性缺血性腦卒中患者側支循環的形成與其年齡、血清同型半胱氨酸、高密度脂蛋白膽固醇的水平密切相關。但本研究為回顧性研究且樣本量較小，相關研究結果仍需通過進行大樣本的前瞻性對照研究加以證實。