限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合胃鏡下止血治療肝硬化合并上消化道大出血的效果分析

胡錦金，鄺文超，曾廟恩，何蘭平

（廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 清遠(yuǎn) 511600）

肝硬化是指由于多種致病因素長(zhǎng)期作用于肝臟而導(dǎo)致的一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝臟在受損后，可發(fā)生彌漫性肝細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、塌陷，使肝臟的形態(tài)發(fā)生變化，最終可引起肝硬化[1]。肝硬化患者隨著病程的延長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓的現(xiàn)象，易導(dǎo)致其發(fā)生食管胃底靜脈曲張、破裂，引起消化道大出血。肝硬化合并上消化道大出血的危險(xiǎn)性較高，對(duì)此病患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療至關(guān)重要[2]。本文主要是探討對(duì)肝硬化合并上消化道大出血患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合胃鏡下止血治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年6 月我院收治的290 例肝硬化合并上消化道大出血患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合肝硬化合并上消化道大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在便血、嘔血、失血性休克等表現(xiàn)；具有進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的指征；病歷資料完整；其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是[3-4]：存在由其他疾病引起的上消化道大出血；存在精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙；合并有急性感染性疾??；存在凝血功能異?；驀?yán)重的呼吸功能不全。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組各有患者145 例。在對(duì)照組患者中，男、女患者分別有75 例（占51.72%）、70 例（占48.28%）；其年齡為40 ～78 歲，平均年齡為（56.02±2.00）歲；其中，肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)的患者分別有12 例（ 占8.28%）、98 例（ 占67.59%）、35例（占24.14%）；酒精性肝硬化、乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）后肝硬化患者分別有58 例（占40.00%）、87 例（占60.00%）。在 治 療 組 患 者中，男、女患者分別有76 例（占52.41%）、69例（占47.59%）；其年齡為40 ～80 歲，平均年齡為（56.10±2.01）歲；其中，肝功能 Child-Pugh 分 級(jí) 為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí) 的 患 者 分 別 有13 例（ 占8.97%）、96 例（ 占66.21%）、36 例（占24.83%）；酒精性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化 患 者 分 別 有60 例（ 占41.38%）、85 例（ 占58.62%）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和監(jiān)督下開展。

1.2 方法

在兩組患者入院后，先對(duì)其氣道情況進(jìn)行評(píng)估，之后對(duì)其實(shí)施禁食禁水、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、吸氧、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜、保肝等治療。為患者靜脈推注奧曲肽，之后持續(xù)為其靜脈泵注奧曲肽，在此期間密切監(jiān)測(cè)其血壓、心率、平均動(dòng)脈壓、中心動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心電圖等生命體征。在此基礎(chǔ)上，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療，方法是：為患者建立靜脈通路，為其靜脈輸注高滲氯化鈉溶液，在此期間密切監(jiān)測(cè)其收縮壓、中心動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及平均動(dòng)脈壓。在出血得到控制前通過限制液體輸注的速度和輸液量使其收縮壓和平均動(dòng)脈壓維持在相對(duì)較低的水平，目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)患者組織器官的血液灌注，又不會(huì)過多擾亂其機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制。對(duì)治療組患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合胃鏡下止血治療。對(duì)其進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療的方法同上，對(duì)其實(shí)施胃鏡下止血治療的方法是：在完成液體復(fù)蘇治療后，為患者靜脈推注5 mg 的地西泮（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020957）和25 mg 的鹽酸哌替啶注射液（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022413）。協(xié)助患者取仰臥位，經(jīng)口置入胃鏡。在胃鏡下找到出血部位，之后根據(jù)實(shí)際情況采取局部噴灑止血?jiǎng)?、局部注射無水乙醇或硬化劑、高頻電凝止血、止血夾鉗夾止血、血管套扎止血等方法為患者止血。止血成功后，撤出胃鏡，將患者喚醒。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療后撤離心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間、止血的時(shí)間、開放飲食的時(shí)間、復(fù)蘇的成功率、24 h 內(nèi)的止血率、存活率及并發(fā)癥（包括自發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)感染、腹腔積液、肝性腦病等）的發(fā)生率。判斷患者復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)是：與治療前相比，治療后其動(dòng)脈血乳酸的水平降低超過50%，中心動(dòng)脈壓達(dá)到70 mmHg，中心靜脈壓維持在6 ～8 mmHg 之間，且其意識(shí)清醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（本研究中所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布）用±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者撤離心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間、止血的時(shí)間及開放飲食時(shí)間的對(duì)比

治療后，治療組患者撤離心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間、止血的時(shí)間和開放飲食的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療后兩組患者撤離心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間、止血的時(shí)間及開放飲食時(shí)間的對(duì)比（d，± s

表1 治療后兩組患者撤離心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間、止血的時(shí)間及開放飲食時(shí)間的對(duì)比（d，± s

注：△與對(duì)照組相比，P ＜0.05。

護(hù)的時(shí)間 止血的時(shí)間 開放飲食的時(shí)間對(duì)照組（n=145） 2.67±0.23 2.20±0.18 3.80±0.34治療組（n=145） 1.48±0.12△ 1.30±0.14△ 2.77±0.10△組別 撤離心電監(jiān)

2.2 治療后兩組患者復(fù)蘇的成功率、24h 內(nèi)的止血率及存活率的對(duì)比

治療后，治療組患者復(fù)蘇的成功率、24 h 內(nèi)的止血率和存活率均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療后兩組患者復(fù)蘇的成功率、24 h 內(nèi)的止血率及存活率的對(duì)比[%（例）]

2.3 治療后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

治療后，治療組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為2.07%，對(duì)照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為14.48%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

3 討論

上消化道出血是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的原因主要是：1）肝硬化引起門靜脈壓力過高，導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張、破裂。2）肝硬化患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或急性胃黏膜病變，引起上消化道出血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90% 以上的上消化道大出血均是由胃底食管靜脈曲張破裂所致。胃鏡下止血療法是臨床上治療肝硬化合并上消化道大出血的有效方法。但該療法對(duì)治療條件有一定要求，需要患者的生命體征保持在平穩(wěn)狀態(tài)[5]。而肝硬化合并上消化道大出血患者的病情危重，其生命體征的穩(wěn)定性較差。為了確保胃鏡下止血治療的順利開展，需對(duì)肝硬化合并上消化道大出血患者實(shí)施限制性液體復(fù)蘇治療[6]。對(duì)此類患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療能顯著改善其休克期間的酸中毒癥狀，恢復(fù)組織器官的血流灌注，降低門靜脈的壓力，改善機(jī)體的循環(huán)代謝，繼而可穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境及生命體征[7-8]。此外，限制性液體復(fù)蘇不同于充分大量的液體復(fù)蘇，不會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境及代償機(jī)制受到過多的影響，可保證其生命體征平穩(wěn)的恢復(fù)，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。對(duì)肝硬化合并上消化道大出血患者若進(jìn)行常規(guī)的液體復(fù)蘇治療，在其出血未得到有效控制的情況下為其輸注大量的液體，可引起稀釋性凝血功能障礙，導(dǎo)致其血液中血紅蛋白的含量迅速降低，使其組織器官內(nèi)的氧含量顯著減少，加重其酸中毒的癥狀，使其出現(xiàn)多種并發(fā)癥[9-11]。對(duì)肝硬化合并上消化道大出血患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療后，對(duì)其實(shí)施胃鏡下止血治療可在胃鏡下準(zhǔn)確找到出血部位，直觀、清晰地觀察出血部位的情況，對(duì)出血量和出血原因進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和評(píng)估，并以此為依據(jù)制定最佳的止血方案（包括局部噴灑止血?jiǎng)⒕植孔⑸錈o水乙醇或硬化劑、高頻電凝止血、止血夾鉗夾止血、血管套扎止血等方案）[12]。需要注意的是，對(duì)肝硬化合并上消化道大出血患者進(jìn)行胃鏡下止血治療時(shí)需在鎮(zhèn)靜下實(shí)施操作，以防其出現(xiàn)嘔吐、誤吸、煩躁不安等不良事件[13]。

本研究的結(jié)果顯示，治療后，治療組患者撤離心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間、止血的時(shí)間和開放飲食的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其復(fù)蘇的成功率、24 h 內(nèi)的止血率和存活率均高于對(duì)照組患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，在對(duì)肝硬化合并上消化道大出血患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合胃鏡下止血治療的效果顯著，能有效縮短其撤離心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間、止血的時(shí)間和開放飲食的時(shí)間，提高其復(fù)蘇的成功率和存活率，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。