中西醫結合治療酒精中毒性小腦變性1例

劉小潔，楊雄杰

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230000；2.蕪湖市中醫 醫院 專碩研究生培養基地，安徽 蕪湖 241000)

酒精中毒性小腦變性(Alcoholic cerebellar degeneration，ACD)是一種中毒性共濟失調疾病。臨床表現以下肢和軀干的小腦性共濟失調為主，常呈闊基底站姿和步態，行走不穩，上肢可出現意向性震顫，少數患者伴眼震和構音障礙。ACD是西方國家酗酒者最常見的慢性神經系統并發癥之一，發病率較高，占所有尸檢病例的1.7%～4.1%，在因酒精死亡尸檢中占27%～42%[1]。目前西醫尚無特效藥，一般以對癥治療為主。此病屬中醫“痿證”范疇，中醫治療ACD從整體觀念出發，可改善患者體質及生活能力，提高治療效果，減輕不良反應，臨床效果明顯[2]。現將中西醫結合治療ACD 1例病案報道如下。

1 病例介紹

患者，男，35歲。于2020年6月8日因“雙下肢行動不利伴四肢抖動3月余”就診于蕪湖市中醫醫院門診。患者3個月前無明顯誘因出現雙下肢行動不利，行走不穩，四肢抖動，癥狀持續不緩解。2020年4月6日就診于外院，頭顱磁共振(MRI)示：腦白質少許缺血改變；脊椎MRI示：頸3～4、4～5、5～6、6～7椎間盤輕度膨出；肌電圖未見明顯異常。經治療后癥狀無改善。入院時癥見：患者雙下肢活動不利，雙膝關節酸痛不適，行走不穩，闊基步態，四肢抖動，雙手持物時抖動加重。既往有胰腺炎反復發作病史7年，吸煙飲酒史16年余，飲酒量約250 g/天，吸煙1包/天。

入院查體：T：36.6 ℃，P：98次/min，R：18次/min，BP：117/84 mmHg。神清，精神可，言語清晰，步入病房，查體合作。神經系統查體：瞳孔對光反射靈敏，伸舌居中。四肢肌力肌張力正常，雙側指鼻試驗穩準，雙側跟膝脛試驗欠穩準，四肢腱反射呈亢進表現，雙側踝陣攣(+)，雙側Hoffmann征(+)，雙側Babinski征(-)。舌紅，苔黃膩，脈濡數。輔助檢查：血常規、肝腎功能及甲狀腺功能未見明顯異常，血清維生素B12 593 ng/L，葉酸3.24 μg/L。頭顱MRI示腦萎縮(圖1)；雙下肢肌電圖示右腓總神經、右脛神經的運動神經傳導潛伏期均延長；長程視頻腦電圖、誘發電位、自身免疫全套檢查未見異常。

注：A.FLAIR成像；B.FLAIR成像；C.T2序列，軸位；D.T2序列，矢狀位。

患者以下肢共濟失調癥狀為主，行走不穩，伴有意向性震顫，既往有長期酒精依賴史，結合跟膝脛試驗陽性，疾病定位于小腦病變，定性為代謝及營養障礙性疾病。患者無眼外肌麻痹和記憶力減退等精神意識障礙的臨床表現，故排除韋尼克氏腦病，西醫診斷為酒精中毒性小腦變性。治療上予以丁螺環酮改善小腦共濟失調、維生素B1聯合維生素B12營養神經、胞磷膽堿營養腦細胞等對癥治療。結合患者臨床表現及舌質脈象，中醫診斷為痿病(濕熱浸淫證)，予加味二妙散加減，處方：黃柏10 g，懷牛膝15 g，茯苓30 g，佩蘭30 g，焦蒼術12 g，當歸15 g，雞血藤30 g，萆薢15 g，薏苡仁30 g，炙龜板30 g，杜仲10 g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。

經過12天治療，患者雙下肢活動不利明顯好轉，行走穩定，平靜狀態下四肢無明顯抖動，雙膝關節酸痛減輕。于2020年6月20日出院，離院時查體：神清，精神可。四肢肌張力正常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準，雙側Hoffmann征(+)，四肢腱反射亢進，雙側踝陣攣陽性。出院后繼服維生素B1片(10 mg/tid)、甲鈷胺片(0.5 mg/tid)，繼服中藥治療。出院后隨訪180天，患者病情平穩，無其余不適癥狀。

2 討論

ACD是因長期大量飲酒所致的神經系統并發癥,可致永久性小腦損害，戒酒也無法逆轉這一進程。目前尚無法準確闡釋其發病機制，可能是酒精毒性與B族維生素缺乏協同作用的結果。酒精及其代謝產物通過內質網應激及氧化應激反應造成神經細胞凋亡、神經元損傷，繼而損害中樞神經[3]；而酒精戒斷會導致小腦線粒體損傷和基因修飾異常，這些事件之間的相互作用導致運動障礙[4]；長期大量飲酒會破壞胃腸黏膜，導致吸收、代謝障礙和營養不良，引起B族維生素缺乏，導致軸突再生及運輸能力下降，神經遞質減少，進而導致神經功能受損[5]。目前西醫以改善共濟癥狀、補充維生素B1、甲鈷胺等對癥治療為主[6]。

ACD屬中醫“痿證”范疇，首載于《素問·痿論》：“陽明者，五臟六腑之海……，故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”治療上強調“治痿獨取陽明”。二妙散原名蒼術散，后由《丹溪心法》改為二妙散，為治療足膝紅腫疼痛、下肢痿軟乏力等濕熱致痿之首選方劑。張秉成《成方便讀》曰：“濕熱之邪，雖盛于下，其始未嘗不從脾胃而起，故治病者必求其本。清流者，必潔其源。”濕邪戀脾，脾胃不運則水濕不去，故取蒼術健脾燥濕之效，標本兼治，使水濕生而乏源，濕去則熱自去。再配以黃柏，清熱以助祛濕，苦寒制蒼術溫燥之性，二藥配伍，寒溫相制，藥簡力專，為治療濕熱“痿證”的基礎方。臨床病情復雜多變，后世醫家依原方創制出諸多“痿證”方劑[7-8]。

加味二妙散在二妙散基礎上加用當歸、牛膝、雞血藤補血活血、濡養筋脈，薏苡仁、茯苓增強利水滲濕之力，龜板、杜仲補肝腎、益精髓、壯筋骨，藿香、佩蘭芳香之物輔助君藥運化脾胃水濕，萆薢引水濕從小便去。現代藥理學研究表明，黃柏中鹽酸小檗堿、鹽酸藥根堿具有較好的抗炎鎮痛作用；蒼術有效成分具有保護胃腸道、調節胃腸功能的作用[9]。當歸揮發油對兔離體胃腸道存在無明顯選擇性的舒張平滑肌作用，能有效降低其肌張力[10]。牛膝、雞血藤均具有明顯抗缺氧作用，牛膝植物甾酮類成分具有顯著改善小鼠記憶獲得及鞏固障礙的作用，雞血藤提取物可以減輕Na+、Ca2+內流造成的細胞損傷，增強腦組織代謝，保護腦功能[11-12]。薏苡仁提取物通過抑制促炎因子生成和減輕氧化應激反應而發揮抗類風濕關節炎作用[13]，茯苓皮乙醇提取物是茯苓利尿的有效成分，具有明顯的拮抗醛固酮活性作用[14]。龜板活性成分既可以促進Id1的表達，也可以抑制其表達，這表明其具有調控細胞增殖分化的作用[15]。杜仲有效成分有較強的細胞穿透力，可以促進神經細胞突起生長，達到營養神經的目的，也可以通過抗氧化應激作用保護神經細胞[16]。藿香對胃腸黏膜具有修復作用，通過胃腸激素與細胞因子參與調節胃腸道功能[17]。萆薢通過調控炎癥因子表達及抑制m URAT1表達，促進尿酸排泄，使體內尿酸水平降低，起到保護腎臟的作用[18]。全方合用，既清熱除濕、舒筋活絡，又使陰津不傷。

3 結語

綜上所述，ACD是嗜酒者常見的小腦變性疾病，臨床上應注重早發現、早治療，短期病程患者預后較佳。依據長期飲酒史，小腦共濟失調的臨床癥狀，加之影像學檢查，排除其他可導致小腦變性的疾病即可診斷。二妙散自創立以來，幾經加減化裁，在臨床治療上療效顯著，西醫對癥治療改善共濟失調癥狀，配合中醫辨證論治，標本兼治，對ACD患者臨床癥狀改善及預后均有積極意義。