蒙醫(yī)整骨療法治療橈骨遠端骨折療效觀察

蘇日力格，Lagshmaa Baldoo，王秀秀，阿其拉吐，孟克布和， 寶烏力吉，莫喜樂，阿拉坦格日樂，Oyuntsetseg Namsrai*

(1.蒙古國國立醫(yī)科大學 國際蒙醫(yī)學院，蒙古 烏蘭巴托 15141；2.內蒙古民族大學附屬醫(yī)院 骨科， 內蒙古 通遼 028043；3.內蒙古民族大學附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科(神經康復)，內蒙古 通遼 028043)

橈骨遠端骨折(Distal radius fracture，DRF)指橈骨遠端關節(jié)面上2～3 cm處的骨折[1]，是成人最常見的外傷性骨科疾病之一，約占急診骨折患者的15%～25%[1-4]，好發(fā)于青少年、50歲以上的老年人和絕經婦女[4-5]。但近年來各年齡組該病發(fā)病率均有所上升[6]，被認為與生活方式、骨質疏松和肥胖有關[7-9]。DRF的發(fā)病原因分為內因和外因，內因主要是橈骨遠端骨質疏松所致[3]，中醫(yī)學則認為是“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和”[5]；外因多由直接或間接暴力導致，如摔倒時手肘伸直，手掌著地支撐，若手背著地支撐，則會形成屈曲型橈骨遠端骨折，可呈現出粉碎性骨折或橫行骨折線[3]。DRF的治療方式主要有保守治療、手法復位、閉合復位、經皮穿針復位、外固定器、切開復位鋼板、腕關節(jié)鏡指引下切開復位、AO版固定治療、鋼板治療等[10]。其最終治療效果受患者年齡、健康狀況、活動水平以及骨折特征的影響[11]。非移位性穩(wěn)定骨折多采用閉合復位、鑄型或夾板固定，不穩(wěn)定骨折多采用切開復位內固定。

傳統蒙醫(yī)正骨療法(Traditional Mongolian osteopathy，TMO)是一種治療骨折的有效方法，并發(fā)癥少，在我國北方廣泛應用[12-13]。TMO自古由內蒙古科爾沁草原薩滿教分支的科爾沁·波發(fā)展和繼承而來，在科爾沁獨特的生態(tài)環(huán)境、生活習慣、風俗習慣和宗教文化下創(chuàng)建，并在數千年的骨折治療經驗與知識的積累中發(fā)展起來。TMO以醫(yī)生納蘭·阿拜(Naran Abai，1790-1875年)為代表，由其后人包金山和包展鴻繼承，運用現代醫(yī)學技術使傳統療法進一步發(fā)揚光大。

目前，盡管已有研究揭示了TMO在骨折治療中的作用機制，但其臨床研究有效性的分析還較為缺乏。因此，本研究旨在對比TMO與石膏固定分別治療橈骨遠端骨折的療效，現報道如下。

1 研究方法

1.1 患者

招募2019年1-4月在蒙古國醫(yī)科大學骨科中心和內蒙古民族大學附屬醫(yī)院就診的DRF患者。本研究根據《赫爾辛基宣言》進行，研究方案經當地倫理委員會批準，所有患者均知情同意參與研究。

1.2 診斷和納入標準

根據內蒙古衛(wèi)生部門編訂的蒙醫(yī)診療標準[14]對DRF患者進行診斷：①骨折為外力所致；②骨折范圍限于橈骨遠端關節(jié)面2～3 cm；③有外傷史；④癥狀包括腫脹、疼痛、軀體功能障礙、畸形、骨摩擦聲或假關節(jié)。

本研究納入患者年齡范圍為18～75歲，經數字化攝影診斷為AO/ASIF型B1 DRF，并簽署知情同意書。排除標準為：病理性或開放性骨折；心腦血管、呼吸系統、血液系統等嚴重疾病；對實驗材料過敏；拒絕參與研究的患者。

1.3 干預措施

將患者隨機分為TMO組和石膏固定組(見圖1)，TMO組要求患者坐在椅子上，由兩名助手協助理療師固定患者的手掌和肘關節(jié)(見圖2a)。將酒噴于骨折部位3次(見圖2b)后，理療師用兩個拇指按壓骨折遠端，同時用兩個食指和中指提拉骨折近端進行復位(見圖2c)，然后在遠端、近端和雙側骨折部位放置壓墊，在切口的背部、手掌、橈骨和尺骨處放置夾板(見圖2d)，最后用繃帶將傷口固定于胸部，必要時，每天均需調整壓墊和夾板，復位后患者可以活動手指。14 d后開始腕部活動度(Range of motion，ROM)練習，21 d后開始肘部和肩部的綜合功能練習。石膏固定組在閉合復位后采用石膏固定。一般在第28天基本功能恢復，兩組患者的夾板或石膏取出。然后鼓勵兩組患者加強功能鍛煉。所有患者在治療后隨訪4周，并評估每周的療效。

注：PRWE：患者腕部評估；DASH：手臂、肩膀和手殘疾；BRS：Batra X線片評分系統；ROM：活動范圍。

2 結果評價

治療過程中進行功能測試時，理療師不參與效果評估。臨床檢查前，患者的腕部評估(PRWE)[15]和臂、肩、手殘疾(DASH)[16]評分問卷已全部完成，得分較低表示預后良好。其中，X線結果包括橈骨長度、掌側傾斜和橈骨角度，根據Batra X線影像評分系統(BRS)[17]進行評估打分。應用測角儀測量活動范圍(ROM)，包括掌側屈曲、背側屈曲、橈側偏移和尺側偏移。使用Jamar手部握力器 (杰克遜，美國密歇根州)測量患者握力強度。

注：(a)請患者坐在椅子上，由兩名助手幫助固定患者的手掌和肘關節(jié)；(b)在骨折處噴酒3次；(c)理療師用兩個拇指按壓骨折遠端，同時用兩個食指和中指提拉骨折近端，進行復位；(d)在遠端、近端和雙側骨折部位放置壓力墊；在撕裂的背、掌、橈骨和尺骨處放置夾板；最后用繃帶將傷口固定于胸部。

3 統計分析

4 結果

4.1 患者一般情況

符合納入要求的患者60例，隨機分為TMO組和石膏固定組，每組30例，其中，TMO組男性18例，石膏固定組男性16例。TMO組中位年齡為57.5歲(18～75歲)，石膏固定組中位年齡為57.3歲(19～74歲)。見表1。

表1 患者一般情況

4.2 結果評估

在第3、第4周時，TMO組與石膏固定組比較，PRWE (P=1.844E-06；P=0.002)和DASH得分(P=0.001；P=0.005) 明顯降低(見表2)。放射測量結果中，X線長度參數 (P=0.025；P=0.016；P=0.003)，掌側傾斜度(P=0.029；P=0.006；P=0.000)和徑向角度(P=0.029；P=0.027；P=0.039) 顯著增加(見表3)。TMO組在第4周的背側屈曲(P=1.799E-0.9)、掌側屈曲(P=2.911E-0.7)、尺側偏移(P=2.287E-0.6)和握力(P=0.002)方面表現顯著優(yōu)于石膏固定組。見表4。

表2 PRWE和DASH結果

表3 BRS評分結果

表4 ROM和握力結果

5 討論

在本研究中，通過比較DRF患者接受TMO治療和石膏固定治療4周的結果發(fā)現，與石膏固定組相比，TMO治療取得了更好的功能效果和患者滿意度。

當患者跌倒且在手掌、上手腕伸展角度成40°～90°時[18]，會發(fā)生DRF，臨床表現為骨折部位的畸形、腫脹和疼痛，或腕關節(jié)活動受限。根據DRF骨折類型及患者特點，可采取不同的治療方法，從無創(chuàng)到手術，如鋼板固定[19]、閉合復位、石膏固定[20]、外固定[21-22]、針固定[23]以及切開復位[24]。

石膏治療多配合手法復位可獲得積極的治療效果，能與機體緊密結合，維持患者關節(jié)偏掌屈位，可獲得良好塑型，并發(fā)癥少。但由于石膏硬度較大，不方便患者及時調整，透氣性也較差，在炎熱的夏天，多數患者會選擇夾板固定，以免引起機體不適[3]。TMO作為一種無創(chuàng)方法，以骨折復位快、疼痛少、成本低而在我國北方地區(qū)享有盛譽[12-13]。骨折打破了精神、機體與自然間的平衡[25-26]，而TMO可通過精神治療、骨折復位、外固定和功能鍛煉4個步驟來恢復和諧，實現身心一體化[27-28]。蒙醫(yī)傳統整骨術是中國傳統醫(yī)藥文化遺產之一。蒙醫(yī)傳統整骨療法以蒙醫(yī)藥學、蒙醫(yī)基礎理論、蒙醫(yī)骨傷學為指導，在整骨時調動、激發(fā)人體潛在力量，通過手法復位、動態(tài)整復促進骨折愈合，該療法具有意念歸真、心氣相應、形神歸一、法從手出、手隨心轉、功隨病至的特點，術者根據患者受傷狀況，結合DR、驗血化驗、CT、MRI等科學手段，運用手法復位與木質夾板固定，噴藥酒按摩，對癥應用蒙藥、西藥、早期功能鍛煉、自然沙袋挾擠、骨牽引或皮牽引及飲食調節(jié)等治療骨折。噴酒按摩是生理和心理的自然療法之一，也是TMO的一個獨特部分，一般在治療開始時進行[28]。外科醫(yī)生將酒精高速霧化后迅速噴灑在骨折部位周圍，不僅能消腫、降熱、止痛，而且可滲透至肌肉和肌腱，促進血液循環(huán)，使骨折及軟組織自然恢復[29]。一般認為，在治療過程中，患者的積極性和其心理狀況也起著重要作用[30]，而噴酒按摩可激發(fā)患者的恢復本能，促進治療。根據長期臨床實踐及骨折線，可將骨折分為10種類型，需分別采用個體化手法復位，如橫向骨折應采用牽引按摩，螺旋型骨折應采用扭曲和按壓復位，粉碎性骨折應使用緊握捏合的方式，傾斜性骨折應采用斜向推動擠壓方式按摩等。這10種TMO方法可滿足不同類型骨折的治療需要，治療體系完整、科學。TMO是借助夾板和/或沙袋外固定作為輔助方式[25，28]，由骨折部位基于附近的軟組織有一定的自我固定能力。骨折復位后的功能性鍛煉有助于改善血液循環(huán)，防止肌肉營養(yǎng)不良和軟組織攣縮，從而促進愈合過程和功能恢復[28，31]。該方法具有操作簡便、安全且不受條件限制、疼痛較輕、療程短、費用低、并發(fā)癥少、骨折愈合快、功能恢復好等優(yōu)點[32]。

一些臨床研究報道了TMO治療DRF的有效性，梁錫林等[33]觀察了年齡在18～60歲的110例橈骨遠端骨折患者，與手術固定相比，TMO減輕患者疼痛、腫脹效果顯著，骨折復位時間明顯縮短。和喜格得力根報道了[34]基于98例橈骨遠端骨折患者的研究，TMO治療成功率達91.83%，而手術組為83.67%。何龍[35]的研究顯示，與手法復位石膏外固定的方法相比，TMO組的成功率為93.99%，而石膏固定組為78.66%。一項基于103例年齡在20～80歲患者的研究表明，98.06%的患者在接受TMO治療后基本功能恢復，無疼痛和腫脹。這些研究均證實了TMO治療DRF的效果[36]。

目前，TMO在我國內蒙古以外地區(qū)尚鮮有運用。本臨床研究分析了TMO治療橈骨遠端骨折的療效，為臨床治療提供了可靠的參考，對完善蒙醫(yī)治療的理論體系有所促進，值得傳承與發(fā)展。