超聲引導下兩點胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡下肺癌切除術患者麻醉中的應用價值

宗婷婷，鄭 韶

洛陽市中心醫院麻醉科，河南 洛陽 471000

肺癌作為國內惡性腫瘤中較為常見的類型，其近年來 發病率、病死率均呈快速增長趨勢，對國民健康構成嚴重威脅［1］。目前該病首選治療方式為胸腔鏡下外科手術，被認為可有效降低患者術后疼痛，同時有利于患者肺功能保護，在該術式中，支氣管插管復合全麻為最常見的麻醉方式，但被指出易引起低血壓、呼吸抑制等并發癥［2］，而近年來隨著麻醉技術的迅速發展，以腹橫肌平面阻滯（TAPB）、胸椎旁神經阻滯（TPVB）為代表的自主呼吸保留方式逐漸應用于各項胸科手術，且被證實可有效減輕氣道損傷［3］，預防肺部感染的發生，麻醉安全性較高，但關于TPVB在肺癌手術治療中鎮痛、生理應激方面的研究較少，本次研究將該方法應用于胸腔鏡下肺癌切除術麻醉中，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年7月—2020年1月于洛陽市中心醫院擬行胸腔鏡下肺癌切除術治療的62例肺癌患者納入研究對象，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各31例。納入標準：（1）符合肺癌臨床診斷標準及肺癌切除術手術指征［4］。（2）未出現胸腹部皮膚破損情況。（3）美國麻醉醫師協會（ASA）評為Ⅰ-Ⅱ級者。排除標準：（1）合并高血壓及其他心臟、顱腦疾患。（2）患者精神狀態異常。（3）存在肝腎代謝類疾患或其他腫瘤者。兩組一般資料：觀察組男18例，女13例，年齡為20～69歲，平均年齡（50.25±7.34）歲；體質量為43～59 kg，平均體質量（51.59±6.12）kg；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級8例。對照組男16例，女15例，年齡為22～68歲，平均年齡（50.84±7.49）歲；體質量為44～58 kg，平均體質量（51.23±6.54）kg；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級10例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組術前均行常規禁飲禁食，入室開啟各項指征監測，選取上肢中非優勢側實施橈動脈穿刺，對動脈血壓進行監測，并于麻醉誘導前對患者進行平衡鹽液補充，用量為7 mL/kg，隨后進行面罩吸氧，將氧流量設置為4.5 L/min左右。于阻滯前分別對兩組予以2 mg咪達唑侖和5μg舒芬太尼，隨后兩組分別實施TAPB、TPVB。對照組患者姿勢調整為仰臥位，于腋中線上行超聲探頭掃描，范圍為腹壁髂嵴到肋緣，對患者腹壁各層組織進行準確辨識，直至獲取清晰度滿意的腹橫肌圖像，隨后以平面內進針，將針尖末端推至腹橫肌表層，進針全部過程均于超聲引導下進行，到達該層面后回抽，確認無血液后注入生理鹽水3 mL，此時可觀測到該層面低回聲梭形陰影，表示注射成功，隨后注射20 mL 0.25%羅哌卡因。觀察組患者姿勢調整為俯臥位，隨后對其T7～T8間隙進行解剖學辨識，待超聲顯示針尖穿過肋橫突韌帶時可感受到突破感，隨后回抽確認無血即可注入生理鹽水3 mL，此時可見胸膜被輕微向下推移，可引導患者深呼吸移動胸膜確認針尖位置，隨后于椎旁間隙緩慢注射0.5%羅哌卡因3 mL，并于患者兩側T8～T9椎旁間隙實施上述操作。

1.3 評估標準

整體疼痛評估量表（GPS）用于評估疼痛及疼痛影響程度［5］，包含4個維度，20個條目，得分越高表示患者疼痛程度越高。

1.4 指標檢測方法

分別于術前及術后8 h采集患者靜脈血3 ml，以酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）試劑盒測定兩組腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。

1.5 觀察指標

記錄術前（T1）、切皮時（T2）、肺葉切除時（T3）、手術結束時（T4）兩組血流動力學［心率（HR）、平均動脈壓（MAP）］，比較術前及術后8 h時兩組疼痛程度（GPS評分）、生理應激程度（E、NE）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內同期比較采用配對t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學情況

T2、T3時，兩組HR、MAP均較T1時顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T4時，兩組HR、MAP仍較T1時更低，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學情況（±s）

表1 兩組患者血流動力學情況（±s）

a表示與本組T1時相比，P＜0.05。

項目HR（次/分）觀察組（n=31）對照組（n=31）T1 T2 T3 T4 t值P值99.47±10.15 100.14±9.18 0.272 0.786 86.01±10.04a 91.31±10.06a 2.076 0.042 87.45±9.36a 92.62±9.25a 2.187 0.032 94.90±10.47a 95.54±10.16a 0.244 0.807 MAP（mmHg）觀察組（n=31）對照組（n=31）t值P值85.10±3.84 85.60±3.53 0.533 0.595 78.32±2.21a 80.02±2.31a 2.960 0.004 74.32±2.26a 76.54±2.15a 3.962＜0.001 81.85±3.06a 81.21±3.52a 0.763 0.447

2.2 兩組患者疼痛程度情況

術后8 h時，兩組患者GPS各項評分均較術前顯著提高，且觀察組顯著低于同一時期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度情況（±s） 分

表2 兩組患者疼痛程度情況（±s） 分

組別觀察組（n=31）術前術后8 h疼痛臨床表現日常活動情感t值P值7.35±2.31 13.44±2.24 10.537＜0.001 7.37±1.39 14.52±2.28 12.737＜0.001 8.39±2.32 14.56±1.27 12.988＜0.001 9.44±2.46 14.89±1.23 11.032＜0.001對照組（n=31）術前術后8 h t值P值t值組間P值組間7.24±2.37 16.04±1.39 17.832＜0.001 5.491＜0.001 7.35±1.41 16.03±2.17 18.674＜0.001 2.137 0.036 9.29±2.35 16.38±1.19 14.986＜0.001 5.822＜0.001 9.36±2.39 15.77±1.12 13.521＜0.001 2.945 0.004

2.3 兩組患者生理應激程度情況

術后8 h，兩組患者E、NE水平均較術前顯著上升，且觀察組顯著低于同一時期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生理應激程度情況（±s）

表3 兩組患者生理應激程度情況（±s）

組別觀察組（n=31）術前術后8 h E（pmol/L）NE（nmol/L）t值P值2.54±0.21 3.01±0.21 8.811＜0.001 0.24±0.11 0.34±0.12 3.420 0.001對照組（n=31）術前術后8 h t值P值t值組間P值組間2.56±0.36 3.24±0.26 8.525＜0.001 3.831＜0.001 0.25±0.11 0.40±0.11 5.368＜0.001 2.051 0.044

3 討論

胸科手術多伴隨較大手術創口，可引起患者強烈疼痛，目前鎮痛效果較佳的方式為硬膜外麻醉，但面料穿刺困難等局限性。近年來研究顯示，TPVB在肝臟開腹術式中表現出滿意鎮痛效果［6］，且有效減少患者低血壓、尿潴留等并發癥發生。而肺癌切除術亦可造成患者嚴重創傷疼痛，引入該麻醉方式極為必要。

相關報道指出，TPVB可作為一類達到硬膜外麻醉效果的鎮痛穿刺方法，其在肺結核患者手術治療中取得與硬膜外麻醉相似的鎮痛效果，且在并發癥控制、血流動力學穩定方面效果更佳［7］。由于TPVB可將局麻藥物注射至胸部椎間孔脊神經穿出處，可達成與硬膜外麻醉相似的阻滯效果，使注射部位一側諸多鄰近節段的交感神經、軀體神經受到有效阻滯，從而發揮麻醉鎮痛效果。本次研究中，兩組T2、T3時HR、MAP均較T1時有所下降，觀察組降幅較對照組更顯著，T4時，兩組HR、MAP仍低于T1時，但此時組間差異不明顯，提示超聲引導下兩點TPVB在胸腔鏡下肺癌切除術應用中可取得較好麻醉效果，更利于患者術中血流動力學穩定，分析其原因在于本次所采用雙點TPVB在實施胸椎旁間隙局麻藥注射時合理控制血藥濃度，由于椎旁間隙的上下互通性，單次阻滯效果可擴散至上下3～4個椎體左右，而雙點TPVB則有效滿足肺癌切除術阻滯需求，減少對交感神經的阻滯，使患者血流動力學穩定受到的影響更小。

傳統TPVB操作技術具備的體表輔助定位點較少，依靠棘突所進行的椎間隙盲探可靠程度較低，技術要求更高，穿刺失敗幾率接近10%［8］，鎮痛效果亦明顯欠佳。近年來，隨著超聲引導等輔助麻醉技術的出現與發展，外周神經阻滯的準確度和安全性均表現出明顯提升。本次研究中，兩組患者術后8 hGPS評分、E、NE水平均較術前呈明顯上升趨勢，但觀察組升幅較對照組更小，提示兩點TPVB在胸腔鏡下肺癌切除術應用中可有效控制患者術后疼痛及生理應激反應，猜測其原因在于TPVB相較于TAPB可使患者血流動力學狀態更趨于穩定，為患者提供的鎮痛效果更充分，同時該方法以可將其肋間存在的體感誘發電位阻斷，使局麻藥經肋間發揮的作用更顯著，更有利于將阻滯范圍保持在手術區域，而多點TAPB因注藥點較多，與阻滯范圍的匹配程度較低，且存在漏藥現象，阻滯效果明顯不佳，導致患者術后鎮痛效果亦明顯不足，持續疼痛刺激則可進一步加劇患者生理應激程度，促進相關應激激素分泌。

綜上所述，對接受胸腔鏡下肺癌切除術治療的患者實施超聲引導下兩點TPVB具有良好的麻醉效果，可有效控制其血流動力學，且有利于減輕術后疼痛及心理應激。