白三烯受體拮抗劑和抗組胺藥聯合微波熱凝治療變應性咽炎的臨床效果

楊好喜

南開大學附屬醫院·天津市第四醫院耳鼻咽喉科，天津 300222

變應性咽炎（allergic pharyngitis，AP）已經是臨床工作中常見疾病，主要以咽癢和刺激性的干咳為臨床特點［1］，頻繁劇烈的咳嗽會給患者的工作、學習、日常生活及社會活動帶來嚴重困擾，如果不能得到有效治療，還可能會誘發哮喘并使哮喘加重。截止目前AP尚沒有確切的公認的定義，本研究通過借鑒一些文獻如葉京英等［2-3］對AP發病的機制描述，考慮到當咽部黏膜受到損傷后，黏膜下神經炎癥以及咽部黏膜敏感性增高等特點，同時聯系到了變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、哮喘和慢性肥厚性咽炎的治療方法［4-6］，采用抗組胺藥物和白三烯受體拮抗藥聯合微波熱凝治療AP，觀察其臨床治療效果，為AP的治療方案提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年10月—2017年4月南開大學附屬醫院（天津市第四醫院）耳鼻喉科門診收治的100例以咽癢后引起的刺激性的干咳為主要癥狀的患者作為研究對象。病史采集除了患者的生物學信息外（性別、年齡、體重），還包括患者的主要臨床癥狀（咽癢、咳嗽）和體征（咽黏膜蒼白水腫、舌體側緣牙齒壓痕及咽側索腫脹程度和咽后壁淋巴濾泡增生情況），患病時間，疾病嚴重程度（根據患者咽癢和咳嗽的視覺模擬量表評分），輔助檢查結果（胸片、變應原皮膚試驗結果、血清IgE、變應原），伴隨疾?。ㄗ儜员茄?、哮喘、濕疹、變應性結膜炎、蕁麻疹等），既往治療情況等。

1.2 入選標準

納入標準：（1）患者臨床癥狀和實驗室檢查診斷符合AP診斷標準［7-8］。①主要臨床的癥狀。咽喉部發癢，刺激性及陣發性的干咳。②主要的體征。咽部的黏膜顏色淡，表面有灑水樣，濕潤；咽后壁的淋巴濾泡輕度的增生，咽側索增粗，舌體腫脹側緣可見牙齒壓痕。③實驗室的檢查。皮膚組織點刺試驗（＋）或者特異性IgE（＋）。診斷標準為對于能夠滿足①＋②＋③，可以確立診斷。（2）未口服抗組胺藥物和白三烯受體拮抗藥。（3）止咳藥物以及抗生素藥物治療無效。（4）未進行微波熱凝。（5）未進行霧化治療。（6）能夠按期完成隨訪觀察。（7）簽署知情同意書。排除標準：（1）哮喘患者處于發作期。（2）胸部影像學檢查已經找到與咳嗽相關的疾病。（3）患有變應性或者非變應性鼻炎或者鼻竇炎，以及鼻-鼻竇炎所引起的鼻后滴漏。（4）患有咳嗽變異性哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征、胃—食管反流等能夠發現其他明確病因的咳嗽。（5）患有急性耳、鼻、咽喉、頭頸部急性炎癥，需要服用抗生素，以及有上呼吸道感染病史的感染后咳嗽。（6）兒童、妊娠及哺乳期婦女。（7）精神病。（8）服用卡托普利藥物咳嗽反應。（9）未能按規定治療方案治療。（10）因治療過程中出現不良反應而中斷治療者或者中途自行退出。

1.3 研究對象分組

將患者按照分層隨機設計分為治療組和對照組，治療組50例，對照組50例。因為AP影響人們的生活質量及健康的主要不適癥狀為咽癢與咳嗽，所以患病程度則主要是依據咽癢和咳嗽的嚴重程度的視覺模擬量表（visual analoguescale，VAS）評分。以前期臨床觀察研究的結果為依據，建議將VAS分度的標準定為［9］輕度（1～3分），中度（4～6分）以及重度（7～10分）。而實際來醫院就診的患者多為中重度患者，治療效果達到輕度時患者多數就能夠耐受此癥狀，不再來醫院就診。（注：VAS分度是以咳嗽和咽癢癥狀評分高的癥狀為標準，比如咳嗽為3分，咽癢為4分，劃歸為中度）。其中治療組患者輕度1例，中度34例，重度15例；咽癢VAS評分（6.09±1.46）分，咳嗽VAS評分（6.86±1.59）分。而對照組患者輕度1例，中度35例，重度14例。咽癢VAS評分（6.07±1.48）分，咳嗽VAS評分（6.88±1.57）分。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組治療方法：（1）白三烯受體拮抗劑。孟魯司特鈉片（杭州默莎東制藥有限公司，國藥準字號J 20130047）10 mg qd，睡前，共14 d。（2）抗組胺藥。依巴斯汀片（西班牙艾美羅醫用藥物工業有限公司，國藥準字號H 20140162） 10 mg qd，睡前，共14 d。

1.4.2 治療組治療方法：在對照組患者的治療基礎上，聯合采用多功能微波治療儀GW系列型［格蘭德醫用設備（天津）有限公司］行咽后壁淋巴濾泡及患者自訴咽癢的部位微波熱凝治療，治療前簽署知情同意書，詳細告知患者注意事項?；颊呷∽?，用2%利多卡因注射液對咽后壁黏膜行表面噴霧麻醉2次，每次間隔2 min，約4 min后，可以見到患者的咽部反射消失或者明顯的減弱，表示表面麻醉已經成功，用微波電極的探頭端對準咽后壁增生的淋巴濾泡以及患者自訴咽后壁明顯癢的位置，輸出功率30 W，每次治療時間約1 s，采用腳踏式的開關，可見淋巴濾泡及咽部癢的部位凝固發白即停止，逐個將增生的淋巴濾泡及主訴咽癢部位熱凝固發白為止，治療后3 d內囑患者暫食用軟質食物。5～10 d后則可見咽后壁的白膜脫落，咽部黏膜基本恢復正常。對照組和治療組在治療期間都忌食用刺激性食物，避免接觸過敏原。

1.5 觀察指標及療效評級標準

受試者在治療時隨訪的內容包括咽癢及咳嗽主要臨床癥狀指標和體征變化。觀察兩組患者在治療1 d、3 d、1周、2周時咽癢、咳嗽癥狀VAS評分，比較兩組患者治療后咽癢、咳嗽癥狀改善程度，進行臨床療效評定。

1.6 治療過程中不良反應登記及處理

不良反應觀察：治療期間出現任何的異常情況都記錄在不良反應欄內，包括癥狀、體征描述，發生日期、程度 持續時間，采取措施及轉歸，與微波治療或者藥物關系的評價和最終的結局。

1.7 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。其中計量資料（體重、病程、年齡以及咽癢和咳嗽的VAS評分）以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況

治療組男性22例，女性28例，年齡20.6～72.4歲，平均年齡（40.9±9.2）歲，體質量55～75 kg，平均體質量（63.5±4.6）kg，病程1～10周，平均病程（3.6±1.6）周。對照組男性23例，女性27例，年齡21.4～71.4歲，平均年齡（41.1±9.1）歲，體質量54～76 kg，平均體質量（63.4±4.7）kg，病程1～10周，平均病程（3.5±1.7）周。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者治療前后VAS的變化情況

2.2.1 兩組患者咽癢癥狀治療前后VAS評分情況 治療組第1天治療后咽癢癥狀較初診時已經明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），咽癢癥狀在治療第3天較治療第1天仍有進一步緩解，與第1天治療相比，差異有統計學意義（P＜0.05），在治療1周和2周時與第3天比較未見進一步緩解。對照組咽癢癥狀在治療過程中VAS評分逐漸降低，咽癢癥狀逐漸改善，在治療1周時明顯緩解，在治療2周時仍有進一步緩解。治療組和對照組在治療1 d、3 d、1周分別對比，差異有統計學意義（P＜0.05），其中治療組咽癢癥狀在治療第3天時VAS評分與對照組咽癢癥狀在治療2周時VAS評分，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后咽癢癥狀VAS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者治療前后咽癢癥狀VAS評分情況（±s） 分

組別治療組（n=50）對照組（n=50）t值P值初診6.09±1.46 6.07±1.48 0.580 0.950治療1 d 2.06±0.82 5.98±0.81-25.875＜0.01治療3 d 1.01±0.76 4.61±0.72-34.452＜0.01治療1周1.01±076 2.22±0.78-18.976＜0.01治療2周1.01±0.76 1.10±0.75-0.988 0.550

2.2.2 兩組患者咳嗽癥狀治療前后VAS評分情況 治療組咳嗽癥狀在治療1 d、3 d、1周過程中VAS評分逐漸降低，咳嗽癥狀有逐漸改善趨勢，同時在治療第1周時咳嗽癥狀明顯改善，在治療2周時較1周無進一步緩解。對照組咳嗽癥狀在治療過程中VAS評分逐漸降低，咳嗽癥狀逐漸改善趨勢，在治療1周時咳嗽癥狀已經明顯改善，在治療2周時仍有進一步緩解。治療組與對照組對比，咳嗽癥狀在治療1 d、3 d、1周、2周時差異有統計學意義（P＜0.05），其中在治療第1周時VAS評分與對照組咳嗽癥狀在治療2周時VAS評分相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者咳嗽癥狀治療前后VAS評分情況（±s） 分

表3 兩組患者咳嗽癥狀治療前后VAS評分情況（±s） 分

組別治療組（n=50）對照組（n=50）t值P值初診6.86±1.59 6.88±1.57 0.516 0.950治療1 d時4.01±0.84 6.21±0.82-5.347＜0.010治療3 d時3.51±0.56 5.69±0.84-6.015＜0.010治療1周1.26±0.72 2.56±1.02-9.868＜0.010治療2周1.26±0.72 1.56±0.52-3.128 0.030

2.3 兩組患者主要體征在治療2周前后變化情況

治療組和對照組在治療2周后咽黏膜水腫及咽側索腫脹已基本消失，舌體側緣牙齒壓痕較治療前明顯減輕。治療組咽后壁淋巴濾泡增生已經消失，對照組咽后壁淋巴濾泡增生無改變。

2.4 兩組患者治療中不良反應事件情況

兩組患者治療期間均無咽干、乏力、厭食、腹瀉、便秘、嗜睡、頭疼、心悸、視力模糊及粒細胞減少等不良反應發生。

3 討論

近幾年來AP的發病率逐年提高，存在季節性的發病規律，AP是發生在咽部的黏膜（鼻咽、口咽以及喉咽）的Ⅰ型變態反應性的疾?。?0］，是氣道的變應性炎癥的一部分。當特應性的個體在接觸到致敏原之后，通過IgE介導的遞質釋放，并且有多種免疫活性細胞（T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、肥大細胞、嗜堿性粒細胞）和細胞因子（如組胺、激肽、白三烯等介質）等參與的咽黏膜、黏膜下淋巴組織及神經纖維的慢性炎癥反應性的疾?。?1］。AP主要的癥狀為咽癢和刺激性、陣發性的干咳，多數患者能夠指出自己咽癢的部位。到目前為止，對于咽癢和咳嗽之間的內部聯系，在機制上了解的并不是很多，究其原因是，致癢的炎癥介質直接刺激到引起咳嗽的受體還是咽癢后誘發的機體的保護性的機制還不太清楚。不僅在下呼吸道受到刺激后引起咳嗽，在耳道、上呼吸道、胸膜、心包、胃以及膈等組織器官受到刺激后也會引起咳嗽，但是從組織學上已經證實，咳嗽受體在咽部存在［12］，所以當咽部受到機械性的刺激和化學性的刺激后會引起比較明顯的咳嗽，基于這一點，為了達到控制AP的咽癢、咳嗽的癥狀的目的，抑制炎癥介質（白三烯、組胺等）的釋放極為重要［13］。抗組胺藥主要通過與組胺競爭細胞膜上的組胺受體發揮抗H1受體的作用，從而達到了拮抗變應原激發的變應性炎癥性反應。白三烯受體拮抗劑對人體氣道平滑肌中的白三烯有抑制作用，抑制血管通透性增加及水腫形成，減少支氣管黏液分泌，增加支氣管纖毛功能，減少嗜酸性粒細胞在氣道組織浸潤，預防支氣管痙攣，能夠有效改善氣道炎癥反應，從而達到良好的止咳效果［14］。同時有研究發現，孟魯司特鈉對外周血液Th1/Th2的平衡具有調節的效果，能夠能提高人體的免疫能力［15］。微波多功能治療儀是耳鼻咽喉科、婦科、皮膚科、理療科等科室醫生的必備儀器。本文充分利用了微波對生物組織的熱效應［16］，瞬間可使局部組織達到高溫，然后導致血管組織閉塞、組織蛋白質變性，凝固，壞死最后脫落，從而消除增生的淋巴濾泡以及降低咽癢部位敏感組織的神經敏感性，達到了治療咽癢咳嗽的目的。微波治療具有無焦痂及異味、治療時間短、痛苦小、術后反應輕、愈合時間短等優點［17-18］。本研究采用抗組胺藥物和白三烯受體拮抗藥聯合微波熱凝治療AP較單純采用抗組胺藥物和白三烯受體拮抗藥治療AP效果快速而明顯，一般在用藥1 d即能起效，治療1周時的咽癢、咳嗽癥狀VAS評分已經顯著降低，而對照組在治療2周時VAS評分才顯著降低，表明白三烯受體拮抗劑和抗組胺藥聯合微波熱凝治療可以縮短AP的治療療程，減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質量，同時在治療過程中沒有出現口干、嗜睡、腹瀉、便秘、厭食、乏力及心悸等不良反應，期望能為AP臨床治療應用提供參考依據。