新型1 927 nm銩激光聯合妥塞敏治療黃褐斑療效觀察

黃褐斑是一種慢性皮膚疾病，常見于女性，嚴重影響患者的心理健康及生活質量。黃褐斑發病機制復雜，目前臨床上有多種治療方法，但復發率較高，口服妥塞敏是目前公認的療效較好的治療方式。近年來，非剝脫性點陣激光已被加入到黃褐斑的治療模式中，這種技術在真皮和表皮上形成數個顯微治療區(MTZ)，可控制皮膚損傷，從而導致新皮膚新生，已被證明是有效和安全的。1 927 nm銩激光區別于目前常見的幾類非剝脫點陣激光，有著特殊的水吸收能力，處于剝脫和非剝脫點陣的臨界。本研究以筆者醫院近期收治的黃褐斑患者為研究對象，探討新型1 927 nm銩激光聯合妥塞敏治療黃褐斑的臨床療效及安全性。

高校學歷繼續教育人才培養質量觀主要有兩種：一種是學員學科知識理論扎實、專業基礎牢固，另一種是學員實踐能力強、綜合素質高。如大眾化以后的高校教育面臨的變化首先就是學歷繼續教育學員的專業水平比過去低，且參差不齊，社會卻對學員素質呈現出多元化和多層次要求，按專業目標與規格培養的規模化人才忽視學生和成人學員的個體差異，不利于學員的發展。所以高校學歷繼續教育人才培養應定位為大眾教育，樹立以學員實踐能力與綜合素質提升為主的教育質量觀[1]。

使用各組數據最優擴展常數的平均值作為實際網絡的擴展常數值來訓練所求的GRNN網絡，然后對三組樣本進行預測，結果如表2所示。

易錯點提示：①弱電解質在水溶液中部分電離;可水解鹽溶液中,離子發生微弱水解,如0.1 mol·L-1的乙酸溶液和0.1mol·L-1的乙酸鈉溶液。②注意一些特殊的反應,如一氧化氮和氧氣不需要條件即可反應,二氧化氮和四氧化二氮之間存在相互轉化,合成氨反應等屬于可逆反應;鐵、鋁常溫下遇濃硫酸、濃硝酸發生鈍化;Fe與水蒸氣的反應;銅與濃硫酸反應,與稀硫酸不反應;MnO2與濃鹽酸反應;N2、NH3與O2反應生成NO而不是NO2;S與O2反應生成SO2;Fe、Cu與Cl2、S的反應;硝酸是強氧化性酸,參與的反應不會生成H2等。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇西安交通大學第二附屬醫院皮膚病科2019年6月-2020年8月診治的30例黃褐斑患者作為研究對象，隨機分為1 927 nm+妥塞敏組和妥塞敏組。并根據納入和排除標準，在獲得知情同意后納入研究。30例患者均為女性，Fitzpatrick皮膚Ⅲ～Ⅳ型，年齡25～46歲。1 927 nm+妥塞敏組15例患者，平均年齡（35.80±6.38）歲，病程2～14年，平均為（5.93±2.60）年；妥塞敏組15例患者，年齡23～45歲，平均年齡（31.67±7.18）歲，病程2～13年，平均（5.20±2.57）年。所有患者均符合黃褐斑診斷標準。

2.4 不良反應情況：1 927 nm妥塞敏組，激光治療術中及術后疼痛較輕，可耐受；術后即刻均出現中度紅斑及輕度水腫，術后1～2 d恢復，3次治療未見明顯差異；隨訪期間，未見瘢痕、糜爛或炎癥后色素沉著；有1例患者考慮麻藥過敏，術后有輕度過敏癥狀。兩組口服妥塞敏過程中均有1例生理期月經量減少，后調整為生理期停藥后癥狀消失，其余未見明顯不良反應。

1.3 方法：妥塞敏組口服妥塞敏（氨甲環酸片，500 mg），一天兩次，早晚各250 mg，連續3個月；1 927 nm+妥塞敏組妥塞敏口服方法同妥塞敏組，以摻銩光纖激光治療機(韓國，WONTECH，型號：Lavieen)治療，并適配1 927 nm銩激光能源發射器具。治療前使用溫和清潔劑潔面，利多卡因乳膏外敷麻醉。1 927 nm銩激光治療參數：掃描時間200～800 us，功率10 W，掃描間距0.8～0.9 mm，重復次數1或2次；治療間隔4～8周，接受3次治療；以皮膚微微發紅、輕度腫脹，4～6 h消腫為宜；術后即刻冷敷貼20～30 min，治療后嚴格防曬、保濕。治療前及治療后1、3、6個月均使用相機設置拍攝左臉、右臉和中間臉的標準化數碼照片。由兩名研究者采用雙盲的原則對每位患者的客觀照片分別進行評分。長期評估采用電話或微信隨訪，照片由患者自己提供或在醫院拍攝。所有不良反應均通過直接詢問患者進行評估。

1.4 療效評價標準：采用改良黃褐斑嚴重程度評分 （modified Melasma area and severity index，mMASI）、醫生整體評價法(Physician global assessment, PGA)和不良反應評價治療前和末次治療后1月、3月及6月的效果。

2.2 PGA評分：非參與研究醫生PGA評分顯示，完成末次治療后1個月，與妥塞敏組相比，1 927 nm+妥塞敏組的療效明顯增加，PGA評分分布顯示7例（46.67%）為中度改善，8例（53.33%）為輕度改善，而妥塞敏組1例（6.67%）為中度改善，14例（93.33%）為輕度改善，差異有統計學意義（=5.932，=0.035）；治療后3個月，1 927 nm+妥塞敏組PGA評分分布比例顯示7例（46.67%）為明顯改善，7例（46.67%）為中度改善，1例（6.67%）為輕度改善，而妥塞敏組顯示1例（6.67%）為明顯改善，8例（46.67%）為中度改善，6例（6.67%）為輕度改善，差異有統計學意義（=7.897，=0.016）；治療后個6月，1 927 nm+妥塞敏組PGA評分分布比例顯示6例（40.00%）為明顯改善，8例（53.33%）為中度改善，1例（6.67%）為輕度改善，妥塞敏組顯示2例（13.33%）為明顯改善，12例（80.00%）為中度改善，1例（6.67%）為輕度改善，差異無統計學意義（=2.911，=0.306），見圖2。

智媛十幾歲就開始學習各種讓自己變美的化妝技能，也漸漸變成眾人眼中的漂亮姑娘。然而有一天，她開始覺得疲憊：為什么“美”的定義這么單一？為什么達不到“皮膚白”“大眼睛”“身材纖細”的標準，人生就好像會失敗一樣？智媛開始反思，她要逃離這種“單一美”對自己的束縛。

治療后3個月和6個月，兩組mMASI評分下降程度均明顯大于治療后1個月，差異均有統計學意義(＜0.01)；治療后3個月和6個月mMASI評分未見明顯差異，與治療前相比，兩組治療后1個月、3個月、6個月黃褐斑均得到明顯改善。治療前，兩組評分比較未見明顯差異，治療后1個月和3個月，1 927 nm+妥塞敏組mMASI評分下降明顯大于妥塞敏組，差異有統計學意義(＜0.01)，治療后6個月兩組比較未見明顯差異，見表1。典型病例見圖1。

2.1 mMASI評價情況：1 927 nm+妥塞敏組，治療前所有患者的平均mMASI得分為14.78，治療后1個月、3個月和6個月的mMASI評分下降分別為33.00%、57.00%和57.00%，與治療前比較差異均有統計學意義(＜0.01)；妥塞敏組，治療前所有患者的平均mMASI得分為14.75，治療后1個月、3個月和6個月的mMASI評分下降分別為14.00%、46.00%和51.00%，與治療前比較差異均有統計學意義(＜0.01)，見表1。

1.4.4 不良反應：由患者和醫生共同觀察術后不良反應，如紅斑、水腫、色素沉著以及疼痛等。

1.5 統計學分析：應用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用檢驗、重復測量資料的方差分析，計數資料采用方差分析，＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1.4.3 患者自評：治療完成后1、3、6個月請患者評估改善率，進行主觀評分。1分為改善率＞75%；2分為改善率50%～70%；3分為改善率25%～50%；4分為改善率＜25%。1分、2分為顯效，3分為有效，4分為好轉。

1.4.2 PGA評分：根據皮損治療后殘留情況，記為0～6分。0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為皮損基本被清除（≥90%），2分為皮損明顯改善（75%～90%），3分為中度改善（50%～74%），4分為輕度改善（25%～49%），5分為無改善（＜25%），6分為較治療前加重。

mMASI=0.3AF×DF+0.3ALM×DLM+0.3ARM×DRM+0.1AC×DC，總分范圍0～24分，分數越高，說明黃褐斑程度越重。改善情況分級標準：痊愈為MASI下降率≥90%，顯著為MASI下降率50%～89%，好轉為MASI下降率10%～49%，無效為MASI下降率≤10%。

1.4.1 mMASI評分：按照黃褐斑的面積和顏色深度進行定量。皮損面積評估：前額（F）30%、左面頰（ML）30%、右面頰（MR）30%、下頜（C）10% 四個區域進行評估。依皮損在這四個區域的比例，分別記分，1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）評分：記為0～4分，0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。

2.3 患者自評：患者自評結果顯示，1 927 nm+妥塞敏組與妥塞敏組患者治療后1、3和6個月均有改善，1 927 nm+妥塞敏組治療后1個月、3個月和6個月患者自評未見明顯差異，妥塞敏組術后6個月與術后1個月差異有統計學意義（=11.942，=0.002），術后1個月和3個月差異無統計學意義（=1.219，=0.680），術后3個月和6個月比較，差異無統計學意義（=0.160，=1.000）。1 927 nm+妥塞敏組治療后1個月和3個月改善程度明顯大于妥塞敏組，差異有統計學意義(＜0.05)，見表2。

1.2 排除標準：①近1個月內對黃褐斑進行過其他治療者；②肝、腎及心肺功能不全者；③孕婦及哺乳期女性；④利多卡因乳膏過敏者；⑤長期服用避孕藥、伴系統性疾病或精神病者；⑥急性傳染病者、治療區域存在感染灶或者開放性創面者；⑦皮膚癌患者。

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3 討論

該研究表明，通過小能量、低密度1 927 nm銩激光聯合妥塞敏可明顯改善黃褐斑癥狀，且治療效果明顯優于單用妥塞敏治療。妥塞敏是氨甲環酸的一種，是一種抗纖溶劑，可減少黑素細胞-角質形成細胞相互作用和血管生成，對難治的黃褐斑患者有效，是治療黃褐斑的一線用藥。本研究中，口服妥塞敏后，黃褐斑癥狀改善，術后6個月未見明顯復發，與既往研究一致。但本研究還發現口服妥塞敏后早期1個月黃褐斑癥狀改善不明顯。既往也有研究報道，口服妥塞敏早期黃褐斑癥狀改善較慢。因此，需要探索新的治療方式以加快妥塞敏治療黃褐斑的早期療效。

有研究表明，妥塞敏聯合各類激光治療黃褐斑療效更佳。1 927 nm銩激光是一種新型的點陣激光，目前已有研究報道1 927 nm銩激光用于黃褐斑的臨床治療。Niwa等在一項1 927 nm銩激光治療黃褐斑的回顧性分析中發現，黃褐斑患者MASI評分從治療前的13.2下降到6.1。Kurmus等報道黃褐斑患者間隔1個月，接受2次1 927 nm銩激光治療，治療后MASI評分也明顯下降。這些研究均證實，1 927 nm點陣銩激光對黃褐斑的治療有效。且有研究發現，1 927 nm銩激光治療后1～3個月療效最佳。因此，筆者推測妥塞敏聯合1 927 nm銩激光可促進黃褐斑治療后早期癥狀改善。

本研究將1 927 nm銩激光與口服妥塞敏聯合治療黃褐斑。研究結果發現，聯合治療后1個月和3個月黃褐斑癥狀改善明顯優于單用妥塞敏治療組，這提示1 927 nm銩激光在黃褐斑的治療早期發揮了作用。同時，妥塞敏組治療后6個月患者自評結果較高，而聯合治療組術后1、3、6個月患者自評結果均較高，說明在治療早期，聯合治療組患者即有明顯改善。研究結果進一步驗證了我們的假設，即1 927 nm銩激光和妥塞敏聯合治療黃褐斑有互補優勢。筆者推測，這與1 927 nm銩激光的特征、作用原理以及治療參數密切相關。1 927 nm銩激光有著特殊的水吸收能力，處于剝脫和非剝脫點陣的臨界，當能量到達富含水分的真表皮交界處時，1 927 nm較高的水吸收系數能夠使得該處水分迅速氣化爆破從而產生立體的空腔結構，也能夠保證表皮形成微孔且不被氣化剝脫掉，其相較于其他波長的非剝脫點陣激光具有更強的靶向表皮的能力。因此，1 927 nm銩激光更適合于淺表皮膚病變。還有研究者對使用1 927 nm銩激光治療的黃褐斑患者進行了組織學分析，結果顯示治療后基底層黑色素含量降低，真皮層膠原蛋白含量增加。同時，銩激光的治療效果與能量選擇亦相關，Kwon等對豬的一項1 927 nm銩激光的研究顯示，較長的脈沖持續時間和較高的能量會導致皮膚的破壞程度較大，不利于皮膚修復，而較低的能量水平更適合治療表皮病變。本研究選擇小能量、低密度1 927 nm銩激光治療參數，符合既往研究基礎，既能促進色素代謝，又能保證皮膚組織完整。

本研究亦有不足之處，未設置單獨的1 927 nm銩激光治療組，因此，1 927 nm銩激光在黃褐斑中的治療效果以及復發率等還需進一步研究。同時，樣本量小、隨訪時間不夠長等也同樣影響研究質量。因此，本研究后期將設置單獨的1 927 nm銩激光治療組，擴大樣本量，并延長隨訪時間，進一步驗證1 927 nm銩激光在黃褐斑治療中的臨床療效，為臨床治療提供更多的科學依據。