淺析公立醫(yī)院醫(yī)保基金收入對(duì)賬問題

高藝萌 張雪

摘 要：隨著全民醫(yī)保制度的改革發(fā)展，公立醫(yī)院就診患者中的醫(yī)保身份患者占有相當(dāng)比重，相應(yīng)的來源于醫(yī)?；鸬氖杖胍苍卺t(yī)療總收入中占有相當(dāng)比重，準(zhǔn)確清晰地記錄與管理醫(yī)?；鹗杖胗l(fā)重要。鑒于醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)為不同公司開發(fā)設(shè)計(jì)，系統(tǒng)通常由不同業(yè)務(wù)部門分別操作與管理，系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)存在出現(xiàn)差異的可能性。而醫(yī)院通常是以HIS系統(tǒng)的醫(yī)?；饝?yīng)收數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)確認(rèn)醫(yī)保基金收入，那么當(dāng)不同系統(tǒng)間醫(yī)保金數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異時(shí)，如何保證醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，需要醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在記錄收入的同時(shí)，能夠及時(shí)與相關(guān)業(yè)務(wù)人員做好系統(tǒng)間醫(yī)保基金收入的對(duì)賬工作。文章從某三甲公立醫(yī)院工作實(shí)際出發(fā)，在醫(yī)?；鹗杖氲挠涗浥c核對(duì)過程中，分析造成醫(yī)?；鹗杖氪_認(rèn)與實(shí)際回款存在偏差的原因：發(fā)現(xiàn)因數(shù)據(jù)采集不準(zhǔn)確、系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)不及時(shí)，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不匹配、不同部門間對(duì)政策的把握不一致等問題，是造成醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)不準(zhǔn)確的主要原因。并針對(duì)問題提出醫(yī)?；鹗杖牍芾淼慕ㄗh。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金收入對(duì)賬 數(shù)據(jù)采集 數(shù)據(jù)維護(hù) 信息溝通 數(shù)據(jù)平臺(tái) 聯(lián)動(dòng)機(jī)制

中圖分類號(hào)：F840.684;F233

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2022）04-246-02

一、醫(yī)?；鸷藢?duì)方法

一是數(shù)據(jù)提取。提取X月醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，從金算盤財(cái)務(wù)軟件中按明細(xì)科目導(dǎo)出城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、征地超轉(zhuǎn)、異地醫(yī)保、軍休醫(yī)保、其他醫(yī)保（包括離休醫(yī)保和醫(yī)照醫(yī)保）的醫(yī)?；鸨驹掳l(fā)生數(shù);提取該月份醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)并按照前述醫(yī)保身份類別進(jìn)行分類匯總。二是數(shù)據(jù)比對(duì)。對(duì)兩個(gè)系統(tǒng)的提取數(shù)據(jù)，按類別對(duì)比不同醫(yī)保身份的醫(yī)?；鸨驹掳l(fā)生數(shù)差額，找出存在差異的醫(yī)保身份類別與具體差異數(shù)。三是差異核對(duì)。以個(gè)人為單位進(jìn)行明細(xì)核對(duì)，查找構(gòu)成差異金額的具體明細(xì)數(shù)據(jù)，逐條與門診（住院）收費(fèi)處、醫(yī)保辦進(jìn)行查證，確定差異原因。

二、醫(yī)保基金收入對(duì)賬常見問題

（一）HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集問題

HIS系統(tǒng)采集的醫(yī)保數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)不符，常見的問題是HIS報(bào)表中醫(yī)?；饠?shù)據(jù)未按比例分割，均顯示為個(gè)人支付，導(dǎo)致財(cái)務(wù)應(yīng)收賬款科目中應(yīng)收醫(yī)?；鸬臄?shù)據(jù)少于實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)，回款數(shù)據(jù)與應(yīng)收醫(yī)保數(shù)據(jù)不匹配。

（二）HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)問題

HIS系統(tǒng)中患者的基礎(chǔ)信息維護(hù)不及時(shí)，常見的問題是HIS系統(tǒng)沒有更新病人醫(yī)保身份類型，造成與首信系統(tǒng)病人醫(yī)保身份類型分類的不統(tǒng)一，如：XXX患者在首信系統(tǒng)中的醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工，但在HIS系統(tǒng)中醫(yī)保身份類型為城鄉(xiāng)居民。財(cái)務(wù)分別按身份類型記錄應(yīng)收醫(yī)?？蠲骷?xì)數(shù)據(jù)，但與實(shí)際收回該身份類型的醫(yī)?？罱痤~不一致。

（三）系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不匹配問題

HIS系統(tǒng)中已確認(rèn)為醫(yī)保基金收入的數(shù)據(jù)，未能成功上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)保實(shí)際回款金額小于財(cái)務(wù)賬目記錄的醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)，可能存在前期醫(yī)?；鹗杖氪_認(rèn)不夠準(zhǔn)確的問題。

（四）部門間信息溝通不暢

醫(yī)保基金管理需要由醫(yī)院醫(yī)保部門、信息部門和財(cái)務(wù)部門共同配合完成。信息中心主要是將HIS系統(tǒng)記錄的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)上傳給首信系統(tǒng);財(cái)務(wù)處是根據(jù)HIS系統(tǒng)報(bào)表記錄的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)進(jìn)行賬務(wù)處理，計(jì)入財(cái)務(wù)核算系統(tǒng);醫(yī)保辦是對(duì)首信系統(tǒng)的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，確定最終的醫(yī)保基金收入金額。在實(shí)際的操作過程中，如果部門間溝通不暢，三個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)的時(shí)間點(diǎn)不一致或維護(hù)的基礎(chǔ)信息不統(tǒng)一，很容易出現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)傳送的遺漏或偏差。且糾偏工作同樣需要各處室聯(lián)動(dòng)，做好系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)核對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，共同查找原因，才能確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

三、醫(yī)?；鸷藢?duì)建議

（一）加強(qiáng)HIS系統(tǒng)建設(shè)，做到醫(yī)保信息及時(shí)維護(hù)

在信息化程度越來越高的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)依托大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)來進(jìn)行醫(yī)?；乜顚?duì)賬工作。對(duì)于信息系統(tǒng)的維護(hù)與升級(jí)，醫(yī)院應(yīng)拿出足夠的預(yù)算資金。鑒于患者的醫(yī)保身份信息并非一成不變，醫(yī)保身份信息改變后，醫(yī)保信息系統(tǒng)可以及時(shí)維護(hù)更新身份信息，但醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)患者醫(yī)保身份信息變更的調(diào)整情況則很大程度上取決于系統(tǒng)對(duì)此類信息變更的識(shí)別度。建議醫(yī)院能夠進(jìn)一步加強(qiáng)HIS系統(tǒng)建設(shè)，增強(qiáng)系統(tǒng)識(shí)別變更信息的靈敏度，能夠在病人掛號(hào)讀取醫(yī)保卡時(shí)，HIS系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)同步更新患者醫(yī)保身份信息;或是在讀取患者醫(yī)?？ㄉ矸菪畔?，發(fā)現(xiàn)與HIS系統(tǒng)已有信息不一致時(shí)，能夠彈窗警告，提醒收費(fèi)員手工更新病人信息，以保證患者醫(yī)保身份信息與醫(yī)保信息系統(tǒng)的一致性，減少因醫(yī)保身份類型偏差出現(xiàn)的醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)不準(zhǔn)確的情況。在信息系統(tǒng)工作的同時(shí)，在線下應(yīng)對(duì)信息部門的醫(yī)保基金上傳人員進(jìn)行信息技術(shù)與醫(yī)保政策雙理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高工作的專業(yè)度。了解醫(yī)?；鸬闹匾裕鶕?jù)政策調(diào)整不斷地更新系統(tǒng)，以保證信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保基金數(shù)據(jù)的上傳和維護(hù)做到階段性更新，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度。

（二）建立部門間聯(lián)動(dòng)機(jī)制，及時(shí)追溯系統(tǒng)間差異

建立部門間聯(lián)動(dòng)的對(duì)賬機(jī)制，明確各方職責(zé)，定期進(jìn)行系統(tǒng)間數(shù)據(jù)核對(duì)。醫(yī)保部門要做好與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)對(duì)賬，確保賬實(shí)相符、賬賬相符。財(cái)務(wù)處要根據(jù)相關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定明確需核對(duì)的具體內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，并準(zhǔn)確詳實(shí)記錄醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)，確保財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)的一致性;收費(fèi)處、醫(yī)保辦及信息中心相關(guān)工作人員要隨時(shí)監(jiān)管所管轄系統(tǒng)中醫(yī)?；饠?shù)據(jù)情況，關(guān)注可能出現(xiàn)差異的關(guān)鍵點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)偏差，及時(shí)與財(cái)務(wù)溝通，盡早糾正偏差。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與交流，提高相關(guān)崗位人員業(yè)務(wù)能力

定期開展醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯呐嘤?xùn)活動(dòng)，搭建學(xué)習(xí)平臺(tái)，通過公眾號(hào)、短視頻等網(wǎng)絡(luò)手段引導(dǎo)并促進(jìn)相關(guān)崗位工作人員學(xué)習(xí)掌握新的醫(yī)保政策，對(duì)于信息的了解要快，對(duì)于政策的解讀要保持連貫性;跨部門開展學(xué)習(xí)交流活動(dòng)，從不同角度對(duì)醫(yī)保新政策進(jìn)行解讀，對(duì)工作中遇到的新問題進(jìn)行探討，以形成全面統(tǒng)一的認(rèn)識(shí);充分預(yù)判醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦袝?huì)出現(xiàn)的問題，部門間協(xié)同，或防患未然或統(tǒng)籌做好應(yīng)對(duì)措施。

四、結(jié)語

醫(yī)保基金收入為醫(yī)院醫(yī)療收入的主要來源，準(zhǔn)確清晰地核算與管理醫(yī)保基金收入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為醫(yī)院發(fā)展的成本控制與收入確定提供保證。

[北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助（編號(hào)：DFL20182001）]

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（作者單位：北京回龍觀醫(yī)院 北京 100096）

[作者簡(jiǎn)介：高藝萌（1995—），女，北京回龍觀醫(yī)院助理會(huì)計(jì)師;張雪（1981—），女，北京回龍觀醫(yī)院 高級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：管理會(huì)計(jì)。]

（責(zé)編：若佳）