鼻內窺鏡聯合糠酸莫米松治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的療效及其對患者遠期預后的影響

白蕓蕓，佘秀梅，喬彥明

榆林市中醫醫院耳鼻喉科，陜西 榆林 719000

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)在全球發病率達2%～5%，其中CRS 伴鼻息肉發生率占全部CRS的1/5[1]。CRS治療較為復雜，鼻內窺鏡微創手術可有效修復鼻竇解剖結構，但術后極易引發鼻腔、鼻竇黏膜炎癥及水腫，造成術后復發率高[2]。因此，圍手術期定期灌洗鼻腔，減輕鼻黏膜炎癥，恢復鼻功能并降低術后復發率在臨床鼻科研究中顯得十分重要。糠酸莫米松噴鼻屬于第二代鼻用糖皮質激素，利用脂溶性分子與糖皮質激素受體結合，以發揮抗炎、抗上皮細胞凋亡、抑制平滑肌增殖及阻礙呼吸道重塑等功效[3]。本文旨在探討鼻內窺鏡聯合糠酸莫米松治療CRS 伴鼻息肉患者的療效及其對患者遠期預后的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2019 年8 月榆林市中醫醫院耳鼻喉科收治且符合以下納入和排除標準的88例CRS伴息肉患者為研究對象。納入標準：參照CRS相關診斷標準[4]，經鼻竇CT、內鏡病理活檢等手段確診者；符合雙側CRS者；按照《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內鏡鼻竇手術療效評定標準》[5]，鼻息肉分型為Ⅱ型1～3 期者；病程為2～15 個月，符合鼻內窺鏡手術指征者；簽署知情同意書者；年齡18～60歲者。排除標準：鼻咽癌者；嚴重器質性疾病者；鼻部感染者；免疫功能障礙者；鼻篩眶骨骨折或缺失者；既往鼻竇炎手術史者；惡性腫瘤者；近4周內既往激素類藥物治療史者；凝血功能障礙者；精神障礙或認知功能不全者；對本研究藥物過敏或存在手術相關禁忌證者；妊娠、哺乳期者。所有患者依照就診時間進行編號，采用隨機數表法由電腦生成88個隨機數字，去掉相同數字，患者依照編號順序分配對應隨機數字，由專人負責隨機方案分配，受試者以1∶1的比例隨機分為常規組和藥物組，每組44例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 術前，兩組患者給予常規對癥治療。手術姿勢以仰臥位為準，全麻，術中聯合控制性降壓麻醉技術。手術入路采用Messerk1inger術式，應用羥甲唑啉紗條收縮3 次，每次3 min，依次切除鉤突，暴露上頜竇開口，依據CT結果開放部分病變竇腔或全組竇腔。術畢采用雙側鼻腔填塞明膠海綿或納吸棉、油紗條進行止血，術后次日取出填塞物，采用賽洛唑啉滴鼻液收縮鼻腔。所有手術均為同組高年資手術醫師團隊操作。藥物組給予生理鹽水鼻腔沖洗聯合糠酸莫米松治療。于術前1周，取坐位，頭前傾并維持此姿勢，采用鼻腔沖洗器橄欖頭(XBQ-D 型，產自石家莊康普生科技有限公司)置入單側鼻孔片外側處，屏住呼吸，保持口部微張，以均勻、適度力度按壓沖洗器球囊，將鼻腔內分泌物沖洗完畢后，于外側鼻腔外用糠酸莫米松[Mometasone Furoate Aqueous Nasal Spray(Nasonex)，注冊證號：H20090192，每瓶60撳，50 μg/撳，藥物濃度0.05%]，每側2噴，1次/d，至術日結束灌洗；于術后7 d采用生理鹽水灌洗術腔，清除血凝塊、殘骨片和填塞材料等，再給予糠酸莫米松治療，治法同術前，出院后每半個月定期進行門診復查和鼻腔生理鹽水灌洗和糠酸莫米松治療，連續治療6個月。常規組僅術后給予生理鹽水噴鼻清洗，清洗方法和定期復檢頻次同藥物組。所有患者均進行為期1年的隨訪觀察，隨訪方式為門診隨訪調查或電話、微信隨訪。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)療效判定標準[5]：依據鼻部癥狀(鼻塞、流涕、嗅覺減退、頭疼等癥狀)、內鏡Lund-Kennedy 評分結果及鼻竇腔黏性分泌物改善情況判定兩組臨床療效。分為顯著進步、進步及無效三個等級，臨床總有效率=(顯著進步患者+進步患者)/總患者×100%。(2)鼻功能恢復指標：于術前1 周、術后1 周及術后6 個月評估兩組鼻功能，采用糖精試驗檢測鼻內纖毛輸送系統功能，采用內鏡Lund-Kennedy 評分法[4]評價息肉嚴重程度，根據日本T&T標準嗅覺測試法評估嗅覺功能。(3)炎癥指標：于術前1 周、術后1 周及術后6 個月，取下鼻甲上緣黏膜標本，黏蛋白MUC5AC 陽性細胞經免疫組化染色(SP染色)，應用高倍顯微鏡下計算出黏膜陽性細胞面積占總細胞面積的百分率；取鼻黏膜標本，白介素-6(IL-6)表達情況以酶聯免疫吸附試法測定。(4)生活質量：根據鼻腔鼻竇結局測試20條(SNOT-20)[6]量表評估患者生活質量，調查時間選取術前1 周和術后6個月，內容涉及20 個條目，并以4 級評估法(0～3 分)測定，分值為60分，量表評分越低，反映患者生活質量提高。(5)1年內復發率：統計兩組隨訪1年內的復發患者。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間不同時間計量資料比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用獨立t檢驗，組內兩個時間點對比采用配對t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 藥物組患者的臨床治療總有效率為93.18%，明顯高于常規組的77.27%，差異有統計學意義(χ2=4.423，P=0.035＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者術前及術后不同時間點的鼻功能恢復情況比較 與術前1周相比，兩組患者術后1 周、6個月的鼻黏膜纖毛輸送速率均提高，而鼻氣道阻力、內鏡Lund-Kennedy及嗅覺功能評分降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)；上述指標組間交互、時間點交互和組間與時間點交互比較差異也均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前及術后不同時間點的鼻功能恢復情況比較(±s)

表3 兩組患者術前及術后不同時間點的鼻功能恢復情況比較(±s)

注：與同組術前1周比較，aP＜0.05；與同組術后1周比較，bP＜0.05。

組別藥物組常規組F 時間/P值F 時間/P值F 時間×組間/P值例數4444鼻黏膜纖毛輸送速率(mm/min)4.71±0.685.21±0.57a 7.23±0.89ab 4.69±0.625.36±0.61a 6.35±0.45ab 15.862/0.001241.82/0.0019.750/0.002時間術前1周術后1周術后6個月術前1周術后1周術后6個月鼻氣道阻力[kPa/(s·L)]2.82±0.351.42±0.21a 0.25±0.05ab 2.86±0.381.96±0.26a 1.48±0.15ab 1287.12/0.001357.21/0.001116.83/0.001內鏡Lund-Kennedy(分)4.98±0.994.02±0.66a 3.55±0.52ab 5.02±1.014.58±0.89a 4.11±0.62ab 47.143/0.00115.252/0.0013.064/0.048嗅覺功能評分(分)4.49±0.712.51±0.27a 1.24±0.11ab 4.51±0.753.22±0.31a 2.51±0.28ab 699.71/0.001132.73/0.00139.021/0.001

2.3 兩組患者術前及術后不同時間點的黏膜組織炎癥生化指標比較 術后1周、6 個月，兩組患者鼻黏膜組織MUC5AC 蛋白表達和IL-6 含量均降低，術后6 個月變化幅度明顯大于術后1 周，且藥物組患者術后1 周、6 個月的變化幅度明顯大于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；上述指標組間交互、時間點比較差異也均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前及術后不同時間點的黏膜組織炎癥生化指標比較(±s)

表4 兩組患者術前及術后不同時間點的黏膜組織炎癥生化指標比較(±s)

注：與同組術前1周比較，aP＜0.05；與同組術后1周比較，bP＜0.05。

組別藥物組常規組F 時間/P值F 時間/P值F 時間×組間/P值例數4444時間術前1周術后1周術后6個月術前1 周術后1 周術后6個月MUC5AC蛋白表達(%)1.62±0.891.02±0.57a 0.52±0.21ab 1.65±0.871.32±0.61a 0.79±0.32ab 53.031/0.0016.621/0.0111.208/0.300 IL-6(ng/mL)25.52±5.5720.74±3.61a 13.54±1.25ab 25.74±5.6122.01±5.38a 16.21±3.65ab 129.82/0.0016.379/0.0121.671/0.190

2.4 兩組患者的生活質量比較 術后6個月兩組的SNOT-20 評分明顯低于術前1 周，藥物組明顯低于常規組，以上結果差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術前1周及術后6個月的SNOT-20評分比較(±s，分)

表5 兩組患者術前1周及術后6個月的SNOT-20評分比較(±s，分)

組別藥物組常規組t值P值例數4444術前1周24.58±8.4524.19±8.620.2140.831術后6個月13.12±6.4519.28±7.234.217＜0.001

2.5 兩組患者的復發率比較 藥物組患者術后1 年的復發率為4.55% (2/44)，明顯低于常規組的20.45%(9/44)，差異有統計學意義(χ2=5.091，P=0.024)。

3 討論

本研究將鼻內窺鏡聯合糠酸莫聯合米松治療CRS伴鼻息肉患者，經術后6個月評估療效評估發現，藥物組的總有效率可達93.18%，而常規組僅為77.27%，兩組療效差異明顯；進一步對比兩組鼻功能發現，藥物組術后1 周和6 個月的鼻黏膜纖毛輸送速率明顯提高，其氣道阻力有所減少，其內鏡Lund-Kennedy及嗅覺功能評分明顯降低，以上指標改善效果均優于常規組，說明鼻內窺鏡手術聯合糠酸莫米松治療能提高CRS伴鼻息肉的臨床療效，明顯提高患者鼻黏膜纖毛輸送速率，降低氣道阻力，減輕鼻息肉程度并提高鼻嗅覺功能，與孫恒亞等[7]報道結果相似。術中器械操作、填塞材料壓迫止血等操作極易造成鼻腔黏膜二次損傷，導致術腔黏膜出現腫脹甚至糜爛，不利于患者術后鼻功能恢復，從而增加CRS復發風險。而本文將糠酸莫米松用于鼻內窺鏡術前后治療，藥物能直接作用于鼻黏膜以發揮強烈藥效，不僅可有效緩解術前流涕、鼻塞、流涕、嗅覺減退等癥狀，還可明顯阻礙術腔局部炎癥細胞的遷徙與聚集，抑制炎癥介質的合成與分泌，進而增強內皮細胞、平滑肌細胞及溶酶體膜穩定性，且對術后鼻腔鼻竇黏膜水腫和上皮炎癥性損傷起到一定改善作用，從而能修復鼻黏膜纖毛系統功能，減輕鼻息肉嚴重程度，從而提高氣道阻力和嗅覺功能，故療效顯著[7-8]。

其次，本文研究結果發現，藥物組術后1周、6個月的鼻黏膜組織中黏蛋白MUC5AC 陽性表達面積百分率和IL-6含量均明顯低于常規組，提示鼻內窺鏡手術聯合糠酸莫米松治療能下調MUC5AC 陽性表達及IL-6 表達。黏蛋白MUC5AC主要分布于鼻竇黏膜上皮分泌黏液中及黏膜下腺體細胞中，MUC5AC蛋白高表達狀態可預示鼻竇黏膜病變程度[9]；IL-6 屬于典型炎癥標志物，參與鼻腔黏膜炎癥級聯反應，可損傷鼻黏膜上皮細胞，造成鼻腔內纖毛缺失、上皮脫落等[10]。故說明糠酸莫米松應用鼻內窺鏡手術前后，不僅能有效改善鼻竇黏膜病變程度，還能減輕鼻腔上皮炎癥性損傷，促進鼻腔黏膜修復。最后，本文藥物組術后6個月的SNOT-20評分改善優于常規組，且藥物組的復發率僅為4.55%，明顯低于常規組的20.45%，提示糠酸莫米松應用鼻內窺鏡手術前后，能改善降低CRS伴鼻息肉患者的生活質量，降低其術后復發率。

綜上所述，糠酸莫米松應用鼻內窺鏡手術前后能提高CRS伴鼻息肉患者的治療有效率，促進其鼻功能恢復、鼻息肉炎癥減輕和鼻黏膜損傷修復，對其生活質量的改善產生積極影響，降低其術后復發。