遠程康復應用于卒中后功能康復有效性的系統評價再評價

李琪 ，李瑞青 ，2，3，高靜 ，2，3，蘇凱奇 ，馮曉東 ，2，3*

腦卒中是世界范圍內導致死亡和長期殘疾的主要原因之一［1］。為了最大限度地使自身的肢體、語言、認知等功能得以恢復，諸多腦卒中患者需要經歷一個漫長、枯燥而又艱苦的康復過程［2］。并且，隨著我國人口總量的持續增長和老齡化程度的日益加深、腦卒中相關危險因素（如高血壓）流行日益嚴重，再加上醫院康復資源的匱乏及新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等全球性公共衛生事件的發生，腦卒中將進一步加大我國公共衛生系統的壓力，并給社會經濟發展帶來沉重負擔［3］，這也提示政策制定者和醫療保健提供者，迫切需要對腦卒中管理模式和康復服務模式進行創新。

近年來，隨著信息技術（information technology，IT）的發展，較多研究致力于探索新的IT工具及其設計的可行性和有效性［4-5］，其中遠程康復（telerehabilitation，TR）作為一種極具發展前景的康復治療手段，是應對COVID-19或未來可能發生的其他傳染病危機的現實選擇［6］。TR不僅能夠滿足患者在時間（出院后）和空間（從醫院到患者家中）上的連續性康復需求、提高康復治療的頻率和強度，同時還可以讓患者在舒適、熟悉的環境中接受個性化的康復治療、需求和進展情況的監測與評估，潛在地激發患者的內在動力，提高其康復訓練的依從性，降低服務成本［7］，提升患者對康復治療的滿意度［8-9］。目前，已有較多系統評價分析了TR在促進卒中后患者功能康復方面的有效性和安全性，但事實上TR治療應用于卒中后康復的時間相對較短［10］，且相關研究在范圍、方法和質量上也各不相同。系統評價再評價是基于相同或相似的干預措施綜合高質量證據的一種新方法，可支持在更廣泛的概念中總結治療效果［11］。因此，本研究擬對TR應用于卒中后功能康復方面的系統評價/Meta分析進行全面的再評價，評估其方法學質量和證據質量，更新有關TR治療有效性的證據基礎，以期為臨床醫生、政策制定者和患者提供參考依據，為未來TR研究的選題與設計提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 所有與TR應用于卒中后康復相關的系統評價/Meta分析。

1.1.2 研究對象 經電子計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）確診為腦出血或腦梗死，符合腦卒中診斷標準，性別、年齡、病程、種族、籍貫和國籍不限。

1.1.3 干預措施 干預組采取TR干預，即利用電話、視頻會議、家庭信息設備、電子郵件、在線聊天程序、虛擬現實、遠程機械臂、機器人、傳感器等實現跨越地區的康復醫療服務，可輔以常規康復治療；對照組采取常規康復治療、常規護理或空白對照。

1.1.4 結局指標 （1）主要結局指標：日常生活活動能力、上肢或下肢運動功能、平衡功能、生活質量、抑郁癥狀、言語功能、步行功能等。（2）次要結局指標：照顧者壓力指數、成本效益、可行性、用戶滿意度、不良事件發生率等。

1.1.5 排除標準 （1）重復發表的文獻；（2）無法獲取全文的文獻；（3）單純的質量評價或方法學研究；（4）會議摘要、評論；（5）納入研究的研究對象存在混合病因（如創傷性腦損傷和腦卒中）；（6）納入研究的干預措施包含TR，但并未將TR作為主要療法；（7）非中、英文研究。

1.2 文獻檢索策略 于2021年8月，以telemedicine、remote rehabilitation、telerehabilitation、telerehab、telehealth、telestroke，stroke、apoplexy、brain vascular accidents、brain ischemia、cerebral infarction、hemorrhage，systematic review、meta-analysis、meta analyses作為英文檢索詞，以遠程醫療、遠程康復，中風、腦卒中、腦血管意外、腦梗死、腦出血，薈萃分析、系統評價、Meta分析作為中文檢索詞，計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國知網和中國生物醫學文獻數據庫，獲取有關TR應用于卒中后功能康復方面的系統評價/Meta分析，檢索時限均為建庫至2021年8月。檢索策略采取主題詞與自由詞相結合的方式。以PubMed為例，具體檢索策略：

#1 "telerehabilitation"［Mesh］

#2 "telemedicine"［Title/Abstract］OR "remote rehabilitation"［Title/Abstract］OR "telerehab"［Title/Abstract］OR "telehealth"［Title/Abstract］OR "telestroke"［Title/Abstract］

#3 #1 OR #2

#4 "stroke"［Mesh］

#5 "apoplexy"［Title/Abstract］OR "brain vascular accidents"［Title/Abstract］OR "brain ischemia"［Title/Abstract］OR "cerebral infarction"［Title/Abstract］OR"hemorrhage"［Title/Abstract］

#6 #4 OR #5

#7 "meta-analysis"［Publication Type］OR "Metaanalysis as Topic"［Mesh］

#8 "systematic review"［Title/Abstract］OR "meta analysis"［Title/Abstract］OR "meta analyses"［Title/Abstract］

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩位研究員根據納入與排除標準，獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，若有爭議，則咨詢第3方協助判斷。篩選文獻時首先閱讀文章題目、摘要，在排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀可能符合納入標準研究的全文，以確定最終是否納入。提取資料包括：（1）第一作者、發表年份、國家，以及納入研究的類型、納入研究的數量、研究對象數量、具體干預措施、結局指標、方法學質量評估工具、基金支持情況、結局指標分析結果；（2）方法學質量和證據質量評價的關鍵要素。

1.4 方法學質量和證據質量評價 由兩位研究員獨立采用AMSTAR 2量表和GRADE系統對納入的系統評價/Meta分析進行方法學質量評價和證據質量評價，如遇分歧，則通過討論或與第3方協商解決。AMSTAR 2量表［12］為AMSTAR量表的修訂版本，共包含16個條目，其中7個為關鍵條目（可根據實際情況自行調整）。根據對評價標準的滿足程度，對每個條目做出“是”“部分是”“否”的回答。AMSTAR 2量表將系統評價/Meta分析的方法學質量分為4個等級：若≤1個非關鍵條目存在缺陷，則方法學質量為“高”；若＞1個非關鍵條目存在缺陷，則方法學質量為“中”；若1個關鍵條目存在缺陷，伴或不伴非關鍵條目存在缺陷，則方法學質量為“低”；若＞1個關鍵條目存在缺陷，伴或不伴非關鍵條目存在缺陷，則方法學質量為“極低”。單個條目報告率≤50%，則認為該條目存在報告信息缺失，報告率=〔（條目完全報告研究數+部分報告研究數）/納入研究總數〕×100%。

GRADE系統先將隨機對照試驗視為“高”質量證據、觀察性研究視為“低”質量證據，然后根據研究的局限性、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚5個因素給予降級，或依據研究結果的效應大和具有一致性2個因素給予升級；將證據質量劃分為“高”“中”“低”“極低”4個級別［13］。

1.5 統計學方法 采用描述性分析法，對TR應用于卒中后功能康復的有效性進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢獲得研究133項，經去重后剩余研究52項，通過閱讀題目和摘要剔除研究23項，進一步閱讀全文剔除研究19項，最終納入10項［14-23］符合標準的系統評價/Meta分析。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening flowchart

2.2 納入文獻的基本特征 10項研究中，7項［14-20］為英文研究，3項［21-23］為中文研究；2項［14，18］為Cochrane系統評價，1項［19］為系統性綜述；7項［15-17，20-23］進行了 Meta分析的研究發表于2013—2021年；納入原始研究的類型包括隨機對照試驗（RCT）和非隨機對照試驗（non-RCT）；納入原始研究的數量為5～22項；樣本量為132～1 937例；干預組干預措施以TR為主，TR主要基于電話、視頻會議、家庭信息設備、電子郵件、在線聊天、在線資源室、在線視頻監控或機器人輔助、虛擬和增強現實實現；所采用的方法學質量評價工具方面，6項［14，16-18，21-22］研究為Cochrane偏倚風險評估工具，1項［15］研究為Furlan法系統評價指南，1項［23］研究為Jadad量表，1項［19］研究為由麥克馬斯特大學開發的定量研究關鍵審查工具，1項［20］研究為Cochrane協作網隨機對照試驗偏倚風險評估工具2.0（RoB 2.0）和非隨機干預性研究偏倚風險評估工具（ROBINS-I）。納入文獻的基本特征具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

（續表1）

2.3 納入研究的方法學質量評價 納入的10項研究中，2項［14，18］為高質量研究，3項［15，19-20］為低質量研究，5 項［16-17，21-23］為極低質量研究。僅 5 項［14-15，18-20］研究提前報告了研究方案；僅2項［14，18］研究提供了完整的研究排除清單且對排除理由予以了充分描述；未有研究說明納入原始研究的資金來源；由于納入原始研究數量較少，6項［16-17，21-23］研究未采用漏斗圖、Begg's檢驗和Egger's檢驗進行發表偏倚評價。納入研究的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入文獻的AMSTAR 2評分結果Table 2 AMSTAR 2 evaluation results of the included literature

2.4 納入研究的證據質量評價 10項系統評價/Meta分析涉及的7種結局指標、41個證據體中，8個GRADE分級為中級，23個GRADE分級為低級，10個GRADE分級為極低級。納入研究的證據質量評價結果見表3。

表3 納入系統評價/Meta分析的證據質量評價結果Table 3 GRADE classifications of the included literature

2.5 TR應用于卒中后功能康復的有效性

2.5.1 日常生活活動能力 9項［14-19，21-23］研究報道了TR對卒中患者日常生活活動能力的干預效果，結果顯示采用TR干預后患者的日常生活活動能力均有所改善。LAVER等［14］依據對照組干預方式進行亞組分析，發現TR對卒中患者日常生活活動能力的影響與“面對面”康復治療或常規護理相比無明顯差異，這與其早期研究的結果相一致［18］。TCHERO等［16］同樣認為，TR組患者的日常生活活動能力恢復情況與常規護理組相當。RINTALA等［15］考慮到TR干預技術的異質性可能導致研究結果出現差異，將技術類型（在線視頻監控/電話/視頻治療指導）作為分組依據進行亞組分析，結果顯示不同類型TR與傳統康復相比在改善腦卒中患者日常生活能力方面無明顯差異。但何賢英等［21］的Meta分析發現，在提高腦卒中患者的日常生活活動能力水平方面，與傳統康復相比，基于視頻會議的TR效果更佳，而基于虛擬現實、機器人等技術的TR模式則無明顯差異。此外，CHEN等［17］的Meta分析結果顯示，干預持續時間的長短及干預是否基于虛擬現實技術均未對TR的干預效果產生明顯的影響，TR與傳統康復對腦卒中患者日常生活活動能力水平的影響基本相同。許彬等［23］也發現，無論干預周期是否＞8周，在TR與傳統康復治療模式下腦卒中患者日常生活活動能力并未表現出明顯的差異。相反地，張小艷等［22］的Meta分析結果卻顯示，盡管家庭TR與傳統康復相比在短期內并未明顯提高腦卒中患者的日常生活活動能力，但若將干預時間延長至1～2年，家庭TR的優勢明顯。

2.5.2 運動功能 9項［14-19，21-23］研究主要從整體活動能力、上肢運動功能和下肢運動功能3個方面分析了TR對卒中患者運動功能的影響，結果顯示TR干預可以促進患者運動功能改善。其中8項［14-16，18-19，21-23］研究分析了TR對腦卒中患者整體活動能力的干預效果：LAVER等［14，18］的Meta分析結果顯示與常規護理相比，通過電話對腦卒中患者進行的為期6個月的TR管理并未明顯提高其整體活動能力；TCHERO等［16］以移動能力為切入點評估了TR對腦卒中患者全身運動功能的影響，發現TR組在腦卒中影響量表（移動領域）評分上與對照組相比無明顯差異；另有3項［21-23］Meta分析將采用Fugl-Meyer運動評分量表評價患者運動功能研究的數據進行了合并分析，其中2項［22-23］Meta分析結果顯示，TR技術在改善卒中患者運動功能方面與傳統康復技術相比，差異無統計學意義，但1項［21］研究認為基于視頻會議的TR在改善卒中患者運動功能方面具有更好的效果。8項［14-18，21-23］系統評價/Meta分析將采用Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表或手臂動作調查測試評價腦卒中患者上肢運動功能研究的數據進行了合并分析，結果顯示除1項［21］研究發現基于虛擬現實、機器人等技術的TR干預對腦卒中患者上肢運動功能的改善效果更佳外，其余研究的結果均表明TR對腦卒中患者上肢功能的影響與傳統康復或常規護理相比無明顯差異。僅1項［15］研究報道了TR對腦卒中患者下肢運動功能的干預效果，描述性分析結果表明，與常規護理相比，遠程指導腦卒中患者進行體育鍛煉（如平衡和步態相關訓練）未能明顯改善其下肢運動功能。

2.5.3 平衡功能 7項［14-17，21-23］研究對采用Berg平衡功能量表評定卒中患者平衡功能研究的數據進行了合并分析，以探討TR對卒中患者平衡功能的影響，Meta分析結果顯示，TR治療在促進卒中患者平衡能力提升方面與“面對面”康復治療、標準化康復護理/家庭鍛煉計劃相比，無明顯差異。且何賢英等［21］的研究結果表明，無論是利用視頻會議還是虛擬現實、機器人技術等實現TR，TR組患者與傳統康復組患者平衡功能的改善程度無明顯差異。但APPLEBY等［19］的描述性分析結果顯示，在納入的3項RCT中，與TR相比，常規護理對卒中患者平衡功能的改善效果更明顯。

2.5.4 生活質量 5項［14，16-18，22］研究報道了TR對卒中患者生活質量的影響，其中1項［14］研究進行了Meta分析；結果均表明TR組與常規護理組健康相關生活質量改善程度無明顯差異。

2.5.5 抑郁癥狀 1項［14］研究報道了TR對卒中患者抑郁癥狀的影響，共納入7項RCT，其中除1項RCT發現，TR對卒中患者抑郁癥狀的影響與常規護理相比無明顯差異外，其余6項RCT的結果均顯示，與常規護理相比，TR治療對卒中患者抑郁癥狀的改善程度較小。

2.5.6 言語功能 2項［14，20］研究報道了TR對卒中患者言語功能的影響，1項［14］Meta分析的結果顯示卒中后語言障礙患者經TR或“面對面”康復治療后，西方失語癥成套測試和認知語言快速測試得分均有所改善，但TR組患者言語功能改善效果與“面對面”康復治療組患者相比無明顯差異。1項［14］研究發現，TR和“面對面”言語治療在改善卒中患者聽覺理解能力、命名準確性、西方失語癥成套測試失語商、概括能力、交流功能方面具有同等效果。

2.5.7 步行功能 1項［15］研究報道了TR對卒中患者步行功能的影響，描述性分析結果表明，采用在線視頻監測和智能手機進行TR干預后，TR組患者步行功能恢復情況與常規護理組相比，無明顯差異，但與接受跑步機訓練或于休閑中心接受運動訓練的患者相比，接受TR訓練的患者步行功能恢復較差。

2.5.8 其他結局指標 2項［17，22］研究報道了TR對照顧者壓力水平的影響，結果顯示TR治療與傳統康復治療相比，在改善腦卒中患者照顧者壓力水平方面，差異無統計學意義。此外，6項［14，16-19，23］研究描述性分析了實施TR干預后患者的滿意度情況，結果顯示TR組患者的滿意度水平與傳統康復組相比無明顯差異/高于傳統康復組。關于成本效益，1項［24］RCT的結果顯示，TR項目的成本比具有同等療效的康復項目低654美元。目前，暫未發現與TR相關的嚴重不良事件。

3 討論

3.1 TR干預對卒中患者的有效性及存在問題 TR作為一種新興的康復服務提供模式，具有明顯的優勢，其不僅為交通困難、康復資源匱乏地區及行動嚴重受限的卒中患者提供了接受康復治療的機會，還有助于保障康復治療的連續性，促進了康復醫療服務體系的健全與完善。同時TR可使患者正常參與家庭和社會生活，有助于降低患者因社會隔離而出現功能狀態惡化、罹患抑郁癥的可能性［2］。

本研究通過對關于TR應用于卒中后功能康復有效性的系統評價/Meta分析進行系統地回顧與分析，發現TR在促進卒中患者日常生活活動能力、運動功能、生活質量、抑郁癥狀、言語功能等改善方面，與“面對面”康復治療或常規護理具有同等療效，甚至部分研究發現與傳統康復治療相比，基于視頻會議或VR、機器人技術的TR治療（或將TR干預時間延長）可使腦卒中患者日常生活活動能力、運動功能得到明顯改善。一方面，這可能與TR所具有的高度連續性和靈活性提高了腦卒中患者參與院外康復治療的主動性、積極性和依從性有關；另一方面，可能與TR可引起大腦半球間功能連通性變化，并有助于增強大腦可塑性、促進神經功能恢復有關［25-26］。對平衡和步行能力的影響上，有研究發現，TR對卒中患者平衡能力的改善程度劣于常規護理，且與接受跑步機訓練或于休閑中心接受運動訓練的患者相比，TR患者的步行能力也較差，這可能是由于TR訓練強度不足造成的。也可能意味著對于促進腦卒中患者平衡和步行能力的恢復而言，“面對面”康復才是理想模式，其更能為患者提供安全保障并有助于最大化地滿足患者多層次、多樣化的康復需求，研究者需要進一步驗證TR對“面對面”康復是否具有補充作用或替代作用。此外，加拿大依托美國心臟病與腦卒中基金會開展的“腦卒中遠程康復計劃”系列研究得出的結果也與本研究的結果相一致，其同樣發現TR治療應用于卒中后功能康復的有效性與傳統“面對面”康復治療相比，無明顯差異［27］。目前，TR在臨床實踐中推廣應用的速度較為緩慢，該領域也仍然存在許多亟待解決的突出問題（如TR實施需要配備的基礎設施和專用資源，TR技術的可接受性、可用性，TR成本效益、數據保護等）［28］，且現有TR相關的干預性研究在研究方案（干預技術的選擇、干預強度、持續時間與頻率等）的設計上存在較大的差異，而這些因素均導致不同原始研究、二次研究（系統評價/Meta分析）的效應量之間有明顯的異質性。本研究僅采用描述性分析對納入研究進行了分析，且納入研究的方法學質量普遍偏低，因此需謹慎看待本研究的結果。

3.2 TR應用于卒中后功能康復有效性的系統評價/Meta分析的方法學質量有待于提高 AMSTAR 2質量評價結果顯示納入的10項系統評價/Meta分析方法學質量偏低，條目2、7、10、15存在報告信息缺失。對下一步研究的建議：（1）為降低系統評價/Meta分析的偏倚風險，加強分析的嚴謹性和規范性，應基于現有平臺對系統評價/Meta分析進行注冊，并將計劃方案公開；（2）為避免研究者在篩選、納入研究時受自身的傾向性影響，研究者應列出排除文獻清單并對排除理由進行充分闡釋；（3）考慮到商業贊助對研究者開展研究的影響，研究者應注明研究的經費來源；（4）考慮到由不同研究者制定并實施的干預策略在干預技術選擇、干預強度、持續時間、頻率上存在著明顯的差異，這也導致不同的研究之間存在異質性，為保證結果的真實性和可靠程度，研究者須選用合適的效應量和統計分析模型對數據進行合并，并對存在的異質性予以矯正并做出令人滿意的解釋；（5）當同時存在不同偏倚風險的研究時，研究者應通過亞組分析、敏感性分析等方法分析偏倚風險對合并效應量的影響。

3.3 TR應用于卒中后功能康復有效性的系統評價/Meta分析的證據強度偏低 盡管從現有系統評價/Meta分析的主要結論來看，TR應用于卒中后功能康復的療效與“面對面”康復治療或常規護理相比并無明顯差異，但根據GRADE系統對單個結局指標的證據質量進行評價時，則發現“日常生活活動能力”“平衡功能”2個結局指標的證據質量為“極低”至“中”，“生活質量”“抑郁癥狀”2個結局指標的證據質量為“中”，“運動功能”“言語功能”2個結局指標的證據水平為“極低”至“低”，這也提示TR的真實臨床療效可能與預期效應之間存在差異。其主要原因是10項系統評價/Meta分析納入的原始研究未對隨機方法、盲法、分配隱藏及選擇性報告等方面的內容進行（清楚地）描述導致設計方案的偏倚風險較高；次要原因為因納入研究間異質性較大、樣本量未達到最優標準、納入研究數量不足等因素致使證據體質量評級遭降級（導致降級的因素主要為一致性、精確性和發表偏倚）。以上分析表明，目前諸多研究存在方案設計不嚴謹、分析不全面等缺陷，且有關TR技術在腦卒中后神經功能康復中的應用研究較少，研究樣本量也不足，因此未來需要更多開展更多高質量的原始研究，尤其是高質量的隨機對照試驗，來為TR的推廣提供更好的證據支持。

3.4 對未來研究的啟示 TR領域的研究正在迅速增加，其具有巨大的發展潛力。本研究結果顯示，TR可作為“面對面”康復治療或常規護理的替代或補充療法。目前，國內有關TR應用于卒中后功能恢復的臨床研究仍較為缺乏?，F有研究多側重于探討TR對卒中后患者肢體運動功能的影響，大多數研究僅利用評價標準主觀性較強的量表評定TR對促進卒中后患者功能恢復的臨床效果，缺乏對生理指標、生化指標、免疫學指標、生物標志物（如表面肌電圖、體感誘發電位、認知性電位P300、磁共振影響標志物及與機體神經損傷與修復相關的免疫學檢測指標、實驗室檢查指標等）的觀察，并且少有研究者探討“通信/計算機技術”（如電話、視頻會議）與“遠程感知與控制/虛擬現實技術”（如可穿戴傳感器、康復機器人）聯合應用于腦卒中患者TR治療的可接受性和可用性等。未來一方面應鼓勵研究者在開展TR相關的干預性研究時加強對客觀生理指標、影像學生物標志物的關注程度，以更為客觀、全面深入地探究TR對卒中后患者功能康復的影響及其機制；另一方面需要完善設計方案，擴大樣本量，控制偏倚風險，以確保充足的高質量隨機對照試驗的出現，進而為科學、規范的高質量系統評價的開展奠定基礎，并為推進研究成果的臨床轉化提供科學依據。

3.5 本研究存在的局限性 （1）本研究僅納入了中、英文文獻，可能遺漏了部分以其他語言為媒介的研究；（2）由于納入研究間存在明顯的異質性，故本研究未能對效應量進行合并分析；（3）TR模式在我國尚處于探索階段，許多有關TR應用于卒中后功能康復的臨床研究仍處于探索階段，尚未被納入系統評價/Meta分析，這可能會對研究結果產生一定的影響。

作者貢獻：李琪負責文章的構思與設計、論文撰寫、英文的修訂；高靜負責文章的可行性分析；蘇凱奇負責文獻/資料收集；李瑞青負責論文的修訂；馮曉東對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

（參考文獻3～28請掃描本文二維碼獲?。?/p>