連續性腎臟替代療法在膿毒血癥合并急性腎損傷治療中的療效分析

沈趙紅

北京市仁和醫院重癥醫學科，北京 102600

膿毒血癥是機體侵入細菌等病原微生物所致的全身炎癥反應綜合征，除原發感染與全身炎癥反應綜合征外，部分病情嚴重的患者可伴有器官灌注不足、器官功能障礙或低血壓[1-2]。急性腎損傷（AKI）是膿毒血癥的常見并發癥。據相關調查顯示，約50%的膿毒血癥患者合并AKI，嚴重危及患者的生命安全[3]。目前，臨床針對膿毒血癥主要采用控制感染、液體復蘇、血管活性藥物、糖皮質激素、機械通氣等對癥方法治療，合并AKI患者則予以常規血液灌注療法，以期穩定病情，但整體療效仍有欠缺[4]。連續性腎臟替代療法（CRRT）是一種血液凈化技術，其通過體外循環血液凈化方式緩慢且持續性的清除體內水與溶質，以便替代腎臟功能。相較于普通血液透析，CRRT能夠延長血液凈化時間，繼而降低單位時間的治療效率，最大程度減少血液中溶質水平與容量變化對于機體的影響，且聯合高生物相容性與高通透性的濾器，進一步維持了患者的體內穩態平衡[5]。該研究選取2019年1月—2021年8月該院收治的80例膿毒血癥合并AKI患者，探討CRRT治療的效果，以期為臨床治療方案提供可靠的參考與借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的膿毒血癥并AKI患者80例，將其作為研究對象。納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[6]對膿毒血癥的診斷標準，《急性腎損傷防治指南》[7]對AKI的診斷標準；研究方案已向患者或其家屬進行告知，取得知情同意權。排除標準：有透析治療史者；合并其他臟器功能嚴重損傷或心腦血管疾病者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；免疫系統疾病者；患有精神疾病者。

80例患者以隨機數表劃分為兩組，每組40例。對照組中男24例，女16例；年齡30～78歲，平均（52.60±4.80）歲；感染類型為肺部21例，血源性9例，腹腔6例，泌尿系統4例；體 質 指 數（BMI）：18.45～28.65 kg/m2，平 均（23.02±1.52）kg/m2。研究組中男23例，女17例；年齡30～78歲，平均（52.55±4.64）歲；感染類型為肺部20例，血源性9例，腹腔7例，泌尿系統4例；BMI：18.40～28.50 kg/m2，平均（23.42±1.50）kg/m2。上述基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均采取常規抗感染、復蘇、輔助呼吸、加強營養等對癥支持治療。對照組患者行常規血液灌注治療，血液流速調節為30～100 mL/min，吸附劑為中性大孔徑吸附類樹脂。研究組在此基礎上應用CRRT治療，采用Seldinger方法在右頸靜脈進行穿刺，以單腔導管開放血管通道，每間隔12～24 h更換管路與濾器1次。開始治療前，通過1 L生理鹽水沖洗CRRT設備，之后以低分子肝素行抗凝干預，首次用量為0.3～0.5 mg/kg，追加量為2～10 mg/h，血液速度設置為50～100 mL/min，置換液量1～2 L/h。兩組患者持續治療72 h。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組治療前與治療72 h時腎功能與血流動力學指標的變化。①腎功能：采集患者空腹下靜脈血，高速離心后分離血清，以尿酶-谷氨酸脫氫酶法測定尿素氮（BUN）、肌氨酸氧化酶法測定血肌酐（SCr）、乳膠增強免疫比濁法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）。②血流動力學：平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。（2）比較兩組治療前與治療1周時病情嚴重程度：采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ評分）進行評價，APACHEⅡ評分最高分為71分，分值越高說明病情越重。（3）比較兩組并發癥情況（出血、酸中毒、高鉀血癥、栓塞、導管相關性感染等）與治療28 d時的存活率。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前與治療72 h時腎功能的變化比較

治療前，兩組BUN、SCr、hs-CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療72 h時，研究組BUN、SCr、hs-CRP水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療72 h時腎功能的變化比較（±s）Table 1 Comparison of renalfunction between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

表1 兩組患者治療前與治療72 h時腎功能的變化比較（±s）Table 1 Comparison of renalfunction between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

組別BUN（mmol/L）治療前 治療72 h時SCr（μmol/L）治療前 治療72 h時hs-CRP（mg/L）治療前 治療72 h時研究組(n=40)對照組(n=40)t值P值14.20±4.65 14.22±3.89 0.021 0.983 6.15±0.85 8.65±1.03 11.840<0.001 215.65±35.40 214.65±29.79 0.137 0.892 70.45±12.52 86.64±13.70 5.517<0.001 163.54±27.30 162.98±28.46 0.090 0.929 105.65±20.47 142.65±21.71 7.842<0.001

2.2 兩組治療前與治療72 h時血流動力學指標的變化比較

治療前，兩組MAP與CVP水平比較對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療72 h時，研究組MAP水平較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組CVP水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前與治療72 h時血流動力學指標的變化比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前與治療72 h時血流動力學指標的變化比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

組別MAP（mmHg）治療前 治療72 h時CVP（cmH2O）治療前 治療72 h時研究組(n=40)對照組(n=40)t值P值70.52±5.45 70.45±4.98 0.060 0.952 81.45±4.85 77.65±3.03 4.203<0.001 7.50±3.00 7.65±2.85 0.229 0.819 10.52±4.06 10.00±3.45 0.617 0.539

2.3 兩組治療前與治療1周時病情嚴重程度比較

治療前兩組APACHEⅡ水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1周時，研究組APACHEⅡ水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前與治療1周時病情嚴重程度比較[(±s),分]Table 3 Comparison of the severity of the disease between the two groups before treatment and at 1 week of treatment[(±s),points]

表3 兩組患者治療前與治療1周時病情嚴重程度比較[(±s),分]Table 3 Comparison of the severity of the disease between the two groups before treatment and at 1 week of treatment[(±s),points]

組別治療前 治療1周時研究組(n=40)對照組(n=40)t值P值24.50±4.03 24.45±4.50 0.052 0.958 20.13±4.50 23.65±7.52 2.540 0.013

2.4 兩組并發癥情況比較

研究組治療期間出現出血1例、酸中毒1例，對照組出現出血1例1例、高鉀血癥1例。兩組并發癥發生率均為5.00%，差異無統計學意義（χ2=0.263，P=0.608）。

2.5 兩組治療28 d時的存活率比較

研究組治療28 d時存活率為97.50%（39/40），對照組存活率為80.00%（32/40），研究組存活率較對照組高，差異有統計學意義（χ2=4.507，P=0.034）。

3 討論

膿毒血癥是威脅患者健康與生命安全的嚴重疾病，主要與體內大量病原菌繁殖以及感染與毒素引起的機體過度炎癥反應有關，能夠進一步導致凝血系統、免疫系統與代謝循環障礙，造成多器官功能障礙與膿毒血性休克[8]。AKI是膿毒血癥的獨立風險因素，二者合并后死亡率高達68.7%[9]。目前，臨床針對膿毒血癥并AKI主要采用抗感染、機械通氣、營養支持與常規血液灌注等對癥治療措施，但整體療效仍不理想[10]。因此，探尋一種可靠且安全的方案保障膿毒血癥并AKI患者的治療效果十分必要。

CRRT是一種新型的血液凈化技術，其通過吸附與對流清除血漿內可溶性炎癥因子，改善免疫細胞功能，減少淋巴細胞異常凋亡，抑制凝血系統與炎癥系統的互相作用，阻斷炎癥級聯途徑[11]。同時，CRRT能夠清除血液中的致病因子、炎癥因子與其他毒性物質，代謝廢物與多余水分，為患者恢復正常生理功能提供有力的保障[12]。相較于常規血液灌注，CRRT的血流動力學更為穩定，能夠緩慢、持續且等滲地清除循環內中分子物質、毒素與致病介質[13]。林文利[14]對28例對照組患者應用常規對癥治療聯合血液灌注，另28例觀察組患者在此基礎上應用CRRT治療，結果顯示觀察組治療72 h時BUN（6.13±1.05）mmol/L、SCr（70.92±12.31）μmol/L低 于 對 照 組 （8.96±1.25）mmol/L、（86.43±14.55）μmol/L(P＜0.05)。該文研究結果與上述結果相近，治療72 h時，研究組BUN（6.15±0.85）mmol/L、SCr（70.45±12.52）μmol/L、hs-CRP（105.65±20.47）mg/L較對照組 （8.65±1.03）mmol/L、（86.64±13.70）μmol/L、（142.65±21.71）mg/L低（P＜0.05）。結果說明，CRRT通過抑制體內炎癥級聯反應，進一步維持了體內環境的穩定性，且保證足夠的液體清除效果，有效改善了患者的腎功能。

近年來，一些研究發現膿毒血癥合AKI患者存在血流動力學異常問題，其中MAP是AKI的風險因素，高水平的MAP能夠增加AKI的發生率與病死率[15-16]。過高的MAP可以提高腎間質部位毛細血管血壓，繼而干擾腎功能[17]。CRRT能夠持續與血漿交換水分與溶質，保持內環境相對穩定，抑制血壓大范圍波動，維持血流動力學穩定性，進一步改善了循環功能與內臟器官功能。王建國[18]對32例膿毒血癥并AKI患者應用常規對癥方案聯合CRRT治療，結果發現該組治療后MAP（81.20±5.46）mmHg高于常規治療對照組（79.74±5.55）mmHg（P＜0.05）。該文研究中，治療72 h時研究組MAP（81.45±4.85）mmHg較對照組（77.65±3.03）mmHg高（P＜0.05），研究組CVP（10.52±4.06）cmH2O與對照組（10.00±3.45）cmH2O相近（P＞0.05）。結果可見，CRRT能夠有效改善患者的MAP，保證血流動力學的穩定性，糾正體內紊亂環境。此外，治療1周時研究組APACHEⅡ水平（20.13±4.50）分較對照組低（23.65±7.52）分（P＜0.05）。研究組治療28 d時存活率97.50%較對照組80.00%高（P＜0.05）。CRRT通過彌散、對流與吸附等作用更為徹底的清除了膿毒血癥并AKI形成的有害代謝物與炎癥介質，緩解腎臟損傷，利于改善預后，降低病死率。從安全性來看，兩組并發癥發生率均為5.00%相近（P＞0.05）。可見，在常規治療的基礎上應用CRRT并不會增加并發癥風險，安全性較佳。

綜上所述，CRRT在膿毒血癥合并AKI患者中具有顯著的應用效果，可以有效改善患者的腎功能，保障預后，適于臨床推廣。