超聲引導輔助CT定位用于腰交感神經節阻滯穿刺的臨床分析

李廣艷，李鵬，楊寶凱，肖建民

寧津縣人民醫院，山東 寧津 253400

腰交感神經節阻滯多被用于腰椎間盤突出壓迫腰交感神經節、下肢灼燒痛、糖尿病末梢神經痛及血栓閉塞性脈管炎等疾病治療中，能夠擴張下肢血管，促使末梢血流增加，改善下肢水腫[1-2]。既往腰交感神經節阻滯主要用盲探法或CT定位下進行穿刺，但盲探法穿刺精準度較低，穿刺失敗率高；CT引導定位精準度高，但會給人體帶來放射性損傷[3]。近年來超聲技術快速發展，能夠對人體內部結構組織進行清晰顯示，超聲波的指向性能夠準確定位病變位置，且可對組織結構動態變化進行實時觀察[4-5]。超聲具有操作簡便、無輻射及實時引導等優點，已在腰交感神經節阻滯中不斷應用。該研究選取2019年12月—2020年11月于寧津縣人民醫院進行腰交感神經節阻滯的180例患者，分析超聲引導輔助CT定位用于腰交感神經節阻滯穿刺的臨床效果，并與CT定位、超聲引導下腰交感神經節阻滯進行相比，以提高定位精準度及阻滯效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于寧津縣人民醫院進行腰交感神經節阻滯的180例患者，按隨機數表法將其分為A組（60例）、B組（60例）、C組（60例）。研究獲醫學倫理委員會批準。A組：男35例，女25例；年齡37～80歲，平均（60.09±9.76）歲；體質指數（BMI）：19.09～25.64 kg/m2，平均（22.43±1.54）kg/m2；疾病類型：腰椎間盤突出壓迫腰交感神經節26例，下肢血栓閉塞性脈管炎18例，糖尿病末梢神經痛16例；左側阻滯，33例，右側阻滯27例。B組：男33例，女27例；年齡35～80歲，平均（61.83±11.31）歲；BMI：18.20～25.94 kg/m2，平均（22.72±1.59）kg/m2；疾病類型：腰椎間盤突出壓迫腰間感神經節27例，糖尿病末梢神經痛14例，19例；左側阻滯32例，右側阻滯28例。C組：男31例，女29例；年齡38～79歲，平均（61.20±9.37）歲；BMI：19.19～26.69 kg/m2，平均（22.48±1.88）kg/m2；疾病類型：腰椎間盤突出壓迫腰交感神經節28例，下肢血栓閉塞性脈管炎17例，糖尿病末梢神經痛15例；左側31例，右側阻滯29例。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者簽署知情同意書；視覺模擬評分法（VAS）評分≥7分；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：凝血功能障礙者；穿刺部位感染者；患有精神疾病，無法積極配合臨床診治者；器官功能衰竭者；存在局部麻醉藥過敏史者。

1.3 方法

1.3.1A組采用超聲定位腰交感神經節阻滯應用SonoSiteM-Turbo彩色多普勒便攜式超聲儀（SonoSite公司提供）定位，探頭頻率2～5 MHz，患者取俯臥位，墊枕于腹部，選擇合適的景深、對比度與增益參數，于皮膚上涂抹消毒超聲耦合劑，以冠狀和矢狀切面表示超聲探頭與脊柱位置，將超聲探頭置于脊柱正中與脊柱方向垂直放置，探頭分別向頭、尾側緩慢移動，定位L2椎體水平，進針目標靶點選擇于左側腰交感神經節，取冠狀切面圖像，從探頭外側端，用15 cm長射頻穿刺針與皮膚成35～45°進針，經皮測量穿刺路徑總長6.0～7.5 cm，朝向L2椎體進針，清晰可見L2椎體旁腹主動脈搏動影像，回抽無血無液，注入 造 影 劑 碘 海 醇 （GE Healthcare AS， 注 冊 證 號HJ20160027）1 mL確定針尖位置。

1.3.2B組采用CT定位腰交感神經節阻滯采用16排螺旋CT（SIEMENS公司提供）定位，患者俯臥于CT掃描床上，掃描后定位L2水平，確定穿刺針針尖位于L2椎體下1/3前外側，從該點設計皮膚穿刺點、穿刺路徑、角度和深度，消毒、局部浸潤麻醉后穿刺，成功后注入造影劑碘海醇1 mL，CT掃描確定顯影范圍未超過L2椎體上緣，若超過L2椎體的上緣，對穿刺針位置進行調整，反復采用CT定位，確保針尖放置于L2椎體下方前外側。

1.3.3C組則采用超聲引導輔助CT定位腰交感神經節阻滯超聲定位擬穿刺節段，選擇低頻凸振探頭，矢狀位放置于脊柱旁正中，定位并標記L2椎體橫突，常規皮膚消毒、鋪巾，探頭套無菌保護套后，橫向放置于腋中線于標記點延長線交點，超聲下顯露L2椎體橫突、L2椎體前側緣，探頭略向尾端移動至橫突消失，局部浸潤麻醉后采用平面內穿刺將穿刺針穿刺至腰大肌前緣、椎體前側緣，注射造影劑碘海醇1 mL，CT掃描定位穿刺針針尖位置，穿刺過程全程可視化，注意對鄰近臟器、神經及血管的保護。

1.4 觀察指標

①統計3組穿刺針調整次數及操作時間。②足底皮膚溫度：阻滯前、阻滯后7 d采用醫用紅外線測溫儀（CEM DT-8806H）對足底皮膚溫度進行測定。③疼痛程度：阻滯前、阻滯后7 d采用視覺模擬評分法（VAS）評分法[6]評估，評分0～10分，評分越高則疼痛越劇烈。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，采用χ2檢驗；3組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組穿刺針調整次數及操作時間對比

C組穿刺針調整次數少于A組、B組，A組穿刺針調整次數少于B組；C組操作時間短于A組、B組，A組操作時間短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組穿刺針調整次數及操作時間對比（±s）Table 1 Comparison of puncture needles and operation time of three groups（±s）

表1 3組穿刺針調整次數及操作時間對比（±s）Table 1 Comparison of puncture needles and operation time of three groups（±s）

注：與A組相比，b P＜0.05；與B組相比，c P＜0.05

組別穿刺針調整次數（次） 操作時間（min）A組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)F值P值1.28±0.53（2.31±1.07）b（0.74±0.35）bc 73.966＜0.001 29.82±7.88（35.37±9.40）b（18.92±3.17）bc 78.543＜0.001

2.2 3組足底皮膚溫度、VAS評分對比

阻滯前3組足底皮膚溫度、VAS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；阻滯后7 d，C組足底皮膚溫度高于A組、B組，A組足底皮膚溫度高于B組；C組VAS評分低于A組、B組，A組VAS評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組足底皮膚溫度、VAS評分對比（±s）Table 2 Comparison of plantar skin temperature and VAS score of the three groups（±s）

表2 3組足底皮膚溫度、VAS評分對比（±s）Table 2 Comparison of plantar skin temperature and VAS score of the three groups（±s）

注：與同組治療前比較，a P＜0.05；與A組相比，b P＜0.05；與B組相比，c P＜0.05

時間 組別 足底皮膚溫度（℃） VAS評分（分）阻滯前阻滯后7 d A組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)F值P值A組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)F值P值33.63±1.17 33.98±1.10 33.68±1.10 1.702 0.185（35.48±0.80）a（34.65±0.75）ab（36.21±0.99）abc 50.244＜0.001 7.65±0.81 7.56±0.85 7.70±0.87 0.424 0.655（2.62±0.64）a（2.98±0.68）ab（2.03±0.55）abc 35.254＜0.001

3 討論

腰交感神經節阻滯可通過對相應節段腰交感神經進行阻滯，以對神經傳導發揮阻斷作用，有利于擴張下肢血管，增加血供，進而減輕患者痛感，達到治療血栓閉塞性脈管炎等疾病的目的[7-8]。腰交感神經鄰近脊髓及神經根，進行腰交感神經節阻滯過程中需要小心謹慎，應該由具有豐富臨床疼痛治療經驗及對局部解剖熟悉的醫師完成，以保障穿刺準確性，提升阻滯效果[9]。

盲探法為既往腰交感神經節阻滯常用定位方法，操作者不借助其他輔助設備，僅以手觸及體表解剖標志定位，穿刺風險高、并發癥多[10]。近年來臨床上多采用CT影像學輔助腰交感神經節阻滯定位，CT定位有助于臨床醫生精確定位，提高穿刺成功率，但無法對周圍軟組織結構進行穿刺，且CT定位需要反復操作，會增加醫生及患者的輻射暴露，存在損傷脊髓等可能，臨床應用具有一定局限性[11-13]。該研究中觀察超聲引導輔助CT定位用于腰交感神經節阻滯穿刺的臨床效果，研究結果顯示，C組穿刺針調整次數（0.74±0.35）次少于A組、B組，A組穿刺針調整次數少于B組；C組操作時間（18.92±3.17）min短于A組、B組，A組操作時間短于B組；阻滯后7d，C組足底皮膚溫度（36.21±0.99）℃高于A組、B組，A組足底皮膚溫度高于B組；C組VAS評分（2.03±0.55）分低于A組、B組，A組VAS評分低于B組。提示出與超聲及CT定位腰交感神經節阻滯相比，超聲引導輔助CT定位用于腰交感神經節阻滯穿刺中有利于提高穿刺成功率，縮短操作時間，改善體表局部皮膚溫度，減輕患者疼痛程度，臨床應用安全可靠。張景衛等[14]研究中指出，腰交感神經節阻滯術中采用超聲引導并通過CT定位，能夠對穿刺準確性進行雙重驗證，總操作時間（20±4）min短于CT定位，穿刺針調整次數（0.9±0.4）次少于CT定位，且誤入椎間孔發生率為0%，較CT定位低，與該研究結果較為相似。與CT定位相比，超聲引導無放射性損傷、經濟實惠且操作簡便，對治療場所無特殊要求，還能夠實時監控，對神經肌肉肌腱血管和骨骼滑囊組織高度分辨能力，能夠促使疼痛治療更加精準，提高治療效果[14]。但單純超聲引導穿刺由于可能出現超聲偽像，導致穿刺針針尖不一定能準確到達L2椎體前外側緣，同時超聲下無法將造影劑顯示清楚[15-16]。通過觀察造影劑范圍有利于對藥物擴散范圍進行評估，若偏離此范圍向外側或沿著椎體向后側椎間孔方向擴散，可能會損傷腰叢生殖股神經或腰脊神經根。超聲引導輔助CT定位腰交感神經阻滯過程中，穿刺過程全程可視化，可實時監測穿刺針行進路徑，有利于減輕脊髓、脊神經根及輸尿管等損傷，能夠清晰顯示造影劑擴散范圍，減少CT照射次數，降低X線輻射危害，安全可靠[17-18]。但該研究中僅納入180例進行腰交感神經阻滯的患者，入組患者樣本數較少，仍需后續深入研究，以進一步分析超聲引導輔助CT定位用于腰交感神經節阻滯穿刺的臨床效果，以指導臨床治療。

綜上所述，超聲引導輔助CT定位可為腰交感神經節阻滯穿刺提供實時直觀的依據，有利于提高穿刺成功率，縮短操作時間，減少穿刺并發癥，提高阻滯效果。