“國考”背景下的醫(yī)療質(zhì)量控制策略與思考*

葛 飛，陳 軍，朱時(shí)林，吉華亮，于建忠，徐 凱

(1.海安市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇 海安 226600；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京 210009)

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核(簡稱“國考”)工作是新形勢下公立醫(yī)院深化改革的重要舉措和抓手[1]。海安市中醫(yī)院作為一家縣域公立三級(jí)中醫(yī)院，在踐行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及績效考核工作中，結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際，探索出行之有效的質(zhì)量控制策略,并結(jié)合當(dāng)前形勢及兄弟醫(yī)院先進(jìn)做法進(jìn)行了深入思考。

1 政策背景

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，從制定實(shí)施醫(yī)院章程、健全醫(yī)院決策機(jī)制、健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度等13個(gè)方面對(duì)如何完善醫(yī)院管理制度提出了明確要求。2018年4月18日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》，并根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》印發(fā)了18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，考核指標(biāo)由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)大的方面構(gòu)成，而其中醫(yī)療質(zhì)量作為重中之重放在首位。

2 質(zhì)量控制指標(biāo)

三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核體系共含66個(gè)指標(biāo)，關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)有27項(xiàng)，包括手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例等18個(gè)指標(biāo)，以及中醫(yī)藥特色相關(guān)的9個(gè)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還結(jié)合實(shí)際，增加了病案首頁填報(bào)準(zhǔn)確率、72 h病歷歸檔率、病程記錄及時(shí)規(guī)范性、臨床路徑執(zhí)行率、三級(jí)醫(yī)師查房及病例討論規(guī)范性、知情同意書規(guī)范性、手術(shù)安全核查、理法方藥使用一致的出院患者比例等10個(gè)指標(biāo)。通過37個(gè)指標(biāo)使得質(zhì)量控制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，同時(shí)兼具可量化、可操作化[2]，從而更加客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量控制整體狀況。

3 質(zhì)量控制環(huán)節(jié)與策略

從2017年以來，醫(yī)院緊扣現(xiàn)代醫(yī)院管理制度內(nèi)容與三級(jí)公立醫(yī)院績效考核要求，做了一些積極嘗試與探索。

3.1建章立制，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 2018年醫(yī)院作為南通市中醫(yī)系統(tǒng)唯一代表，被確立為首批“江蘇省現(xiàn)代醫(yī)院管理制度省級(jí)試點(diǎn)單位”。根據(jù)《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度省級(jí)試點(diǎn)的通知》文件精神，醫(yī)院及時(shí)制訂章程草案,于2019年職工代表大會(huì)審核通過并報(bào)衛(wèi)健委核準(zhǔn)后正式公布實(shí)施。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過全院各科室近1年的梳理、整理和校對(duì)，醫(yī)院于2020年10月制訂完善印發(fā)了《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及醫(yī)院工作人員職責(zé)匯編》，全書分為制度篇(568項(xiàng))、職責(zé)篇(196項(xiàng))和法規(guī)篇(12條)，涉及38個(gè)部門和崗位，形成了較為系統(tǒng)、完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，為臨床、醫(yī)技、行政各崗位提供了操作性極強(qiáng)的規(guī)范性制度依據(jù)。

3.2定期培訓(xùn)，提升質(zhì)量管理的自覺性 制度匯編的建立只是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，如何讓醫(yī)務(wù)人員熟悉制度、認(rèn)同制度、掌握制度，進(jìn)而保障質(zhì)量控制工作的順利開展實(shí)施，離不開多層次多方位的培訓(xùn)，要讓醫(yī)務(wù)人員從思想認(rèn)識(shí)上深刻認(rèn)同質(zhì)量控制的重要性[3]，進(jìn)而落實(shí)到行動(dòng)上的自覺性。醫(yī)院每季度定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施。每年定期派遣管理人員“走出去”——到國內(nèi)著名三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)，參與上級(jí)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和科室管理，提升質(zhì)量管理水平；“請(qǐng)進(jìn)來”——定期邀請(qǐng)省市級(jí)專家來院開展醫(yī)療質(zhì)量控制專題講座，學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)質(zhì)量管理理念。

3.3動(dòng)態(tài)調(diào)整，激活質(zhì)控隊(duì)伍考評(píng)機(jī)制 人才是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的第一要素[4]，質(zhì)控工作需要高素質(zhì)的專業(yè)管理隊(duì)伍來完成。醫(yī)院加強(qiáng)質(zhì)控人才隊(duì)伍建設(shè)，在全院范圍內(nèi)評(píng)選質(zhì)控員，采取個(gè)人申請(qǐng)、科室推薦加醫(yī)院考核的方式，選拔了一批優(yōu)秀質(zhì)控員。每個(gè)病區(qū)單元至少配備1名質(zhì)控員，醫(yī)院以文件形式下發(fā)，每月對(duì)質(zhì)控員予以一定質(zhì)控補(bǔ)助。質(zhì)控員除定期參加質(zhì)管科組織的全院性質(zhì)控工作外，日常協(xié)助做好本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，分擔(dān)科主任管理工作的同時(shí)推動(dòng)科室質(zhì)控水平提升。醫(yī)院出臺(tái)了《科室質(zhì)控員崗位考核辦法》，對(duì)質(zhì)控員實(shí)行淘汰機(jī)制，每年根據(jù)參與質(zhì)控情況動(dòng)態(tài)考核，對(duì)于不符合要求者取消質(zhì)控員資格；對(duì)于長期擔(dān)任質(zhì)控員工作、表現(xiàn)優(yōu)秀者，醫(yī)院作為優(yōu)先聘用中層干部的重要參考。通過加強(qiáng)質(zhì)控隊(duì)伍建設(shè)與管理，在明確崗位職責(zé)、規(guī)范質(zhì)控工作、加強(qiáng)考核管理的同時(shí)，也充分調(diào)動(dòng)了質(zhì)控員的工作積極性，確保質(zhì)控工作穩(wěn)步推進(jìn)實(shí)施。

3.4立足實(shí)效，探索多元化質(zhì)控模式 醫(yī)院通過數(shù)十年不斷探索改進(jìn)，將月質(zhì)控、周查房、夜查房、南通北三縣推磨評(píng)審法[5]及南通市中醫(yī)聯(lián)盟質(zhì)控中心檢查進(jìn)行有機(jī)融合，合理穿插在質(zhì)控體系中，形成具備優(yōu)勢互補(bǔ)的多元化質(zhì)控模式。北三縣醫(yī)院推磨評(píng)審法為本院牽頭獨(dú)創(chuàng)，通過互查可以發(fā)揮行業(yè)專家評(píng)審的專業(yè)優(yōu)勢，又避免了科室對(duì)上級(jí)行政檢查的對(duì)抗性，有利于本地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化督查及持續(xù)提升。日常管理立足實(shí)效，強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)考核,重點(diǎn)加強(qiáng)新患者、危重患者、圍手術(shù)期患者及危急值報(bào)告等環(huán)節(jié)管理；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科參加病區(qū)疑難病例討論、特殊患者術(shù)前集中談話、隨機(jī)組織夜查房，隨時(shí)掌握全院醫(yī)療工作動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患苗頭。對(duì)存在問題的責(zé)任科室及責(zé)任人根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以考核處理，考核情況與個(gè)人職稱晉升及評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。

3.5信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)高效全程管控 信息化建設(shè)可借助大數(shù)據(jù)處理技術(shù)，有效提升醫(yī)院管理工作容錯(cuò)率和效率[6]。醫(yī)院全面升級(jí)了信息化設(shè)備設(shè)施，建立集成平臺(tái)、防統(tǒng)方監(jiān)控系統(tǒng)。啟用醫(yī)療質(zhì)量與病歷質(zhì)控系統(tǒng)，設(shè)置了“及時(shí)性提醒、病程記錄超時(shí)鎖定、智能識(shí)別原則性錯(cuò)誤、合理用藥提醒”等功能。強(qiáng)化電子病歷建設(shè)，通過電子病歷系統(tǒng)完成主動(dòng)質(zhì)控，補(bǔ)充了前置質(zhì)控審查環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善了醫(yī)院質(zhì)量控制體系。

3.6管理工具，推動(dòng)質(zhì)控精細(xì)化轉(zhuǎn)變 落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度就是要實(shí)現(xiàn)科學(xué)性、規(guī)范化、精細(xì)化管理，而管理工具是質(zhì)量管理的重要方法[7]。醫(yī)院各科室、各部門近年來持續(xù)開展品管圈(QCC)工作，定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院QCC專家來院培訓(xùn)指導(dǎo)。通過QCC標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施過程，不斷發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行一系列針對(duì)性的總結(jié)與反思，尋找對(duì)策，積極落實(shí)整改，并形成進(jìn)一步改進(jìn)方案，最終達(dá)到了提升質(zhì)量控制效率和效能的統(tǒng)一。2020年醫(yī)院QCC工作取得顯著成績，獲國家三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，江蘇省一等獎(jiǎng)及三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)。

3.7以評(píng)促優(yōu)，開展常態(tài)化質(zhì)量評(píng)比活動(dòng) 創(chuàng)新性地開展質(zhì)量評(píng)比系列活動(dòng)，以評(píng)促改、以評(píng)促優(yōu)，如每年4月份“應(yīng)急預(yù)案演練月活動(dòng)”、5月份“優(yōu)秀病歷評(píng)比月活動(dòng)”、6月份“醫(yī)患溝通評(píng)比月活動(dòng)”、11月份“方劑知識(shí)競賽”，對(duì)于競賽成績優(yōu)異者予以獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)了年輕醫(yī)務(wù)人員“學(xué)、趕、比、超”的動(dòng)力，保證了活動(dòng)的持續(xù)開展。在全院范圍內(nèi)開展科室管理的“四個(gè)一”評(píng)比活動(dòng)，統(tǒng)一和規(guī)范晨會(huì)、科務(wù)會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及病例討論等活動(dòng)的流程，同時(shí)由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科負(fù)責(zé)現(xiàn)場抽查考核和評(píng)比，促進(jìn)全院管理質(zhì)量的整體提升。

3.8加強(qiáng)考核，將“國考”指標(biāo)融入科室日常管理 充分發(fā)揮公立醫(yī)院績效考核“指揮棒”作用，努力提升整體醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。科主任是質(zhì)量控制第一責(zé)任人[8]，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，每年年初均層層簽訂目標(biāo)責(zé)任書，實(shí)行以工作質(zhì)量及工作效能積分為導(dǎo)向的績效分配模式，細(xì)化各部門的績效分配。新引入第三方績效考核系統(tǒng)，應(yīng)用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)評(píng)價(jià)方法進(jìn)一步優(yōu)化診療全過程的質(zhì)量安全管理、流程管理、服務(wù)管理，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量；結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，在國家績效考核66項(xiàng)指標(biāo)中篩選15項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)嵌入績效考核系統(tǒng)，納入日常科室質(zhì)量考核。

4 效果分析

2018-2020年，醫(yī)院各項(xiàng)主要質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)步提升，質(zhì)量提升的同時(shí)有效降低了醫(yī)患糾紛的賠償率，篩選變化顯著的主要指標(biāo)見表1。

表1 2018-2020年海安市中醫(yī)院主要質(zhì)量指標(biāo)變化情況表

5 思考與討論

“變則通、通則久”。公立醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員只有從思想意識(shí)層面進(jìn)行轉(zhuǎn)變，才能跟上改革的步伐，要深刻領(lǐng)悟并主動(dòng)響應(yīng)國家關(guān)于醫(yī)改相關(guān)要求，杜絕大處方、不合理檢查、濫用抗生素等違規(guī)行為，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，才能保障醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。一些三甲醫(yī)院在質(zhì)量控制及科室管理方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如清華長庚醫(yī)院實(shí)行“雙輪驅(qū)動(dòng)”的醫(yī)管分工二元管理模式[9]；某大型醫(yī)院醫(yī)療中心借助企業(yè)管理理念，引入科室經(jīng)營助理加強(qiáng)精細(xì)化管理[10]；南通市第一人民醫(yī)院基于“145質(zhì)量管理工程”，建立地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系[11]，這些先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法都值得借鑒學(xué)習(xí)。當(dāng)然，再好的方案都要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,確保管理措施落地并能持續(xù)改進(jìn)方為上策。

醫(yī)療質(zhì)量提升是醫(yī)院管理永恒的主題，海安市中醫(yī)院通過人才培養(yǎng)激勵(lì)機(jī)制、運(yùn)用多元化質(zhì)控模式、充分借助信息平臺(tái)及質(zhì)量管理工具，質(zhì)控與績效考核掛鉤等一系列有效策略，最終達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并同步提升了醫(yī)院的醫(yī)療安全管理工作。從近3年該院主要質(zhì)量指標(biāo)變化情況來看，該院以“國考”指標(biāo)為導(dǎo)向，通過推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制策略取得了顯著成效，即手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率持續(xù)降低，點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)比例、病案首頁填報(bào)準(zhǔn)確率、72 h病歷歸檔率及理法方藥使用一致的出院患者比例持續(xù)上升。另外，通過國家室間質(zhì)控臨床檢驗(yàn)的項(xiàng)目數(shù)從2018年的0項(xiàng)，增加到2020年的35項(xiàng)，無疑對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量提升有顯著的促進(jìn)作用。更為可喜的是，隨著醫(yī)療質(zhì)量的提升，醫(yī)療安全得到了進(jìn)一步保障，醫(yī)院糾紛賠償率從1.51‰降到0.70‰，明顯低于同級(jí)醫(yī)院水平(醫(yī)院評(píng)審要求三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠償率原則上得不高于業(yè)務(wù)收入的2‰)。不足之處是課題組沒有將三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院“國考”的66個(gè)指標(biāo)全部納入統(tǒng)計(jì)，而只統(tǒng)計(jì)了與質(zhì)量密切相關(guān)的部分指標(biāo)，無法看到對(duì)醫(yī)院全面發(fā)展的影響。大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率提高不明顯，經(jīng)院內(nèi)討論分析可能與群眾健康意識(shí)增強(qiáng)，職工常規(guī)開展CT等大型設(shè)備體檢人數(shù)增加有一定關(guān)系。

“十四五”期間將是我國中醫(yī)藥事業(yè)進(jìn)入高速發(fā)展的黃金時(shí)期[12]，作為縣域三級(jí)公立中醫(yī)院，如何科學(xué)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理制度與績效考核體系，借助信息化工具在做好醫(yī)療質(zhì)量控制的同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥特色發(fā)揮是我們需要深入思考的內(nèi)容，也是我們各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院今后持續(xù)努力奮斗的目標(biāo)。