重度宮內發育遲緩兒的高危因素、并發癥及生長發育狀況

冉麗紅，包 蕾

(重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

宮內發育遲緩(IUGR)是一種常見的妊娠并發癥，出生后的新生兒一般稱小于胎齡兒(SGA)，SGA的診斷標準參照2001年美國兒科雜志關于《SGA的診斷共識》[1]，指出生體重和(或)身長在同性別同胎齡第10百分位數以下或低于2個標準差(2SD)的新生兒，可進一步分類為中度IUGR和重度IUGR，重度IUGR指出生體重和(或)身長在同性別同胎齡第3百分位數以下的新生兒。近年來，我國IUGR發病率呈現不斷上升趨勢(3%～10%)[2]。IUGR兒/SGA較適于胎齡兒具有更高的發病率和死亡率。目前對IUGR兒/SGA的發病原因及發病機制還不完全清楚，但IUGR兒出現圍產期問題及產后并發癥的風險更高，且后期可能出現體格生長追趕不足，造成患兒成年身材矮小。

IUGR近年來逐漸受到人們的關注，但重度IUGR的報道較鮮見，本研究主要研究重度IUGR兒的高危因素、并發癥及幼兒期的體格發育情況。

1 資料與方法

1.1研究對象 對2017年1月至2019年12月在重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科住院的重度IUGR兒123例(觀察組)及適于胎齡兒123例(對照組)進行回顧性研究。入選標準：出生后72 h內于本院住院治療的新生兒；排除標準：多胎；考慮先天性遺傳代謝性疾病、染色體疾病、先天性神經系統疾病、存在畸形者。

1.2診斷標準 IUGR兒：出生體重和(或)身長在同性別同胎齡第10百分位數以下或低于2SD的新生兒。重度IUGR兒：出生體重和(或)身長在同性別同胎齡第3百分位數以下的新生兒。 參考2015年中國9市7歲以下兒童體格發育調查結果[3]，早產兒按糾正月齡計算，生長遲緩是指身長/身高低于同齡、同性別正常兒童的2SD；低體重是指體重低于同齡、同性別正常兒童的2SD；超重是指體重高于同齡、同性別正常兒童的2SD。

2 結 果

2.1一般資料 入住本院新生兒科共30 284人，其中重度IUGR兒123例，發病率為4.1‰。觀察組胎齡、出生體重、出生身長均小于對照組，早產及剖宮產的發生率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；其他資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組新生兒臨床基線資料比較

2.2圍產期高危因素 觀察組孕母羊水糞染、羊水減少、臍帶異常(臍帶水腫、臍帶扭轉、臍帶細、臍帶短、臍帶繞頸、單臍靜脈)、胎盤異常(胎盤小、胎盤鈣化、胎盤早剝、前置胎盤)、妊娠高血壓、膽汁淤積、甲狀腺功能異常(甲狀腺功能降低和甲狀腺功能亢進)、胎兒窘迫的發生率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；其他資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組新生兒圍產期高危因素比較[n(%)]

2.3住院期間臨床并發癥 觀察組消化道出血、低血糖癥、低蛋白血癥、圍產期窒息、動脈導管未閉、腦損傷、顱內出血的發生率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；其他資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組新生兒住院期間臨床并發癥比較[n(%)]

2.4重度IUGR兒幼兒期體格發育狀況 觀察組共有123例重度IUGR兒，對其體格發育情況進行隨訪至1～3歲，共61例(49.6%)獲得體格發育資料，其余62例中3例死亡、59例拒絕隨訪或失去聯系。

3例死亡患兒中，1例為胎齡40+2周男嬰、出生體重2 570 g，母孕期合并妊娠高血壓、甲狀腺功能降低，因重度子癇前期、胎兒宮內窘迫行急診剖宮產，出生后發現胎兒臍帶極細、出現呼吸衰竭、持續性肺動脈高壓、心力衰竭，經本院住院治療，多次搶救，于日齡3 d時家長放棄治療、死亡；1例為胎齡34+5周女嬰、出生體重1 350 g，母孕期無特殊合并癥，出生后入本院住院治療，病情逐漸好轉，未吸氧情況下一般情況可，需鼻飼奶喂養，日齡10 d時家長堅決放棄治療，出院后1個月余因無法進食死亡；1例為胎齡36+5周男嬰、出生體重2 050 g，孕母合并前置胎盤，出生時臍帶繞頸3周，出生后在本院住院期間有反復低血糖發作，日齡8 d時家長堅決放棄治療，出院后1個月余不明原因死亡。

獲得隨訪資料的新生兒中，28例獲得1歲時體格發育資料，生長遲緩率為7.1%(2/28)，低體重率為10.7%(3/28)，無超重兒；34例獲得2歲時體格發育資料，生長遲緩率為17.6%(6/34)，低體重率為8.8%(3/34)，超重兒1例(2.9%)；20例獲得3歲時體格發育資料，生長遲緩率為10.0%(2/20)，低體重率為10.0%(2/20)，超重兒2例(10.0%)。

3 討 論

2005年對我國22省80所醫院54 466例新生兒的調查結果顯示，產科出生的新生兒SGA發生率平均為6.61%，其中早產兒SGA發生率為13.10%，足月兒SGA發生率為6.05%，SGA的死亡率為1.95%，明顯高于同期的新生兒死亡率(0.82%)[4]。根據中國新生兒協作網數據庫收集的2010-2014年我國25省、自治區和直轄市83家醫院產科出生的170 565名新生兒資料調查顯示，足月SGA發生率為2.45%，其中女嬰、試管嬰兒、多胎、母親年齡和職業、居住地區等明顯影響其發生率[5]。本研究中重度IUGR兒共123例，本院重度IUGR的發病率為4.1‰，其中早產兒居多，占77.2%(95/123)。

胎兒生長發育是組織器官生長、分化、成熟的連續動態過程，受母體、胎盤功能及遺傳等因素的影響。大多數研究認為，引起IUGR/SGA的高危因素主要包括母親、胎兒、胎盤等[6-7]。本研究中重度IUGR兒的孕母羊水糞染、羊水減少、臍帶異常、胎盤異常、妊娠高血壓、膽汁淤積、甲狀腺功能異常、胎兒窘迫的發生率高于適于胎齡兒。胎盤是胎兒獲得營養和氣體交換的器官，臍帶是連接孕母和胎兒的紐帶，胎盤和臍帶的功能是否良好是胎兒能否正常生長發育的重要因素。妊娠高血壓可能影響子宮胎盤的血流灌注，進而影響胎兒生長，一項meta分析中共納入5個隊列研究，共143 835例試驗參與者，結果提示妊娠高血壓是IUGR的高危因素之一，特別是妊娠晚期合并高血壓的孕母，其胎兒更易出現IUGR[8]。膽汁淤積是妊娠中晚期的并發癥，孕母血液中的膽汁酸水平過高，可在胎盤聚集，使胎盤血管收縮、臍帶血流減少，影響胎兒生長發育，本研究結果提示IUGR與孕母膽汁淤積相關，這和張麗嚴[9]的研究結果相符。有研究結果顯示，甲狀腺功能異常可能與IUGR的發生有關[10]，本研究結果顯示，IUGR兒的母親甲狀腺功能異常發生率更高，與其相符，也有學者提出甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)與IUGR相關，TPOAb陽性孕母是因甲狀腺功能異常還是甲狀腺自身免疫所致不良妊娠結局尚不明確[11]，其相關性需要進一步探究。

IUGR是一個重要的公共衛生問題，是導致圍產期新生兒發病和死亡的主要原因之一。造成的圍產期問題包括圍產期窒息、出生后心肺轉換困難、胎糞吸入和持續性肺動脈高壓等。此外，IUGR兒立即出現產后并發癥的風險更高，如窒息、低體溫、低血糖、紅細胞增多、黃疸、進食困難、感染性肺炎、壞死性小腸結腸炎和晚發性敗血癥等。此外，IUGR可導致長期慢性疾病，IUGR兒營養環境、產前規劃和產后追趕性增長的變化可能導致長期的不良后果，如神經發育障礙、心血管疾病的風險增加和伴隨一生的代謝綜合征。IUGR兒的死亡率也高于正常新生兒，其主要的死因包括胎兒慢性缺氧、出生時窒息、窒息致多系統功能異常(缺氧缺血性腦病、持續性肺動脈高壓、心肌損害)及致死性先天性畸形等，神經系統及其他系統疾病的發病率亦為正常新生兒的5～10倍[6-7,12-14]。本研究中重度IUGR兒發現圍產期窒息、消化道出血、低血糖癥、低蛋白血癥、動脈導管未閉、腦損傷、顱內出血的發生率高于適于胎齡兒。因此，要降低我國新生兒IUGR的發病率和死亡率，需特別重視IUGR/SGA，必須加強產科和兒科的合作，減少IUGR的發生和加強產后的管理。

IUGR是胎兒對胎內營養不足的一種反映。IUGR兒出生后的體格生長取決于病因、生后營養的攝入及社會環境因素。研究顯示，大部分IUGR患兒在出生后2年內會有明顯追趕現象,但有15%左右的IUGR兒出生后2年內沒有明顯追趕現象,導致其成年身材矮小，0～2歲是IUGR兒/SGA生長的關鍵時期，對0～2歲IUGR兒/SGA進行特別的生長發育觀察非常重要[15]。也有學者研究顯示，IUGR/SGA早產兒身高到出生后4歲左右才達到正常標準[16]。有文獻報道，103例胎齡小于34周的IUGR/SGA早產兒觀察到2～<7歲時，12.6%出現生長發育遲緩，提示早產兒是IUGR生長發育障礙的高危人群[17]。本研究對123例重度IUGR兒進行回顧性隨訪，結果顯示，1～3歲的生長遲緩率波動在7.1%～17.7%，提示有必要對重度IUGR兒進行密切的臨床隨訪，觀察其生長潛力，以便及時制定有效的臨床干預措施。

本研究隨訪中發現有3例患兒出現超重，提示生長追趕過快，較多研究顯示生長快速追趕的IUGR兒是某些成年期疾病如心血管疾病、腎臟疾病、代謝綜合征及神經認知功能障礙的高危人群[12,18-20]，LAPILLONNE 等[21]的研究提出IUGR兒出生后的營養策略與適于胎齡兒不同，既要促進適度生長，保證良好的神經系統結局，又要避免過度喂養，降低遠期代謝綜合征的風險。故IUGR兒/SGA的營養目標應為合理喂養后達到“適宜”追趕生長，而不是“過快”追趕生長，其營養支持策略值得進一步探究。

本研究存在一定的局限性：(1)本院為兒童專科醫院，產婦的部分資料無法獲得，獲得的部分產婦資料均為家長口述，其數據可能不夠準確和詳細；(2)本研究為回顧性研究，其失訪率較高；(3)本研究的隨訪時間短，其遠期體格發育及神經系統發育情況有待進一步觀察；(4)本研究的樣本數據較小，下一步應擴大樣本量。

綜上所述，本研究結果顯示本院重度IUGR兒的發病率為4.1‰，重度IUGR兒的高危因素有孕母羊水糞染、羊水減少、臍帶異常、胎盤異常、妊娠高血壓、膽汁淤積、甲狀腺功能異常、胎兒窘迫，出生后更易出現消化道出血、低血糖癥、低蛋白血癥、圍產期窒息、動脈導管未閉、腦損傷、顱內出血等并發癥。需對重度IUGR兒進行出生后隨訪，密切觀察其生長發育情況，必要時進行早期干預。