富血小板凝膠在經腹腹腔鏡腹股溝疝修補術中的應用效果*

伍志輝，潘潤華，嚴偉華

(廣州中醫藥大學順德醫院普通外科，廣東 佛山 528300)

腹股溝疝是普通外科的常見病和多發病，其發生率隨著人口老齡化而逐漸升高，已對人們的生活質量造成影響。腹腔鏡腹股溝疝修補術主要采用經腹腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)及全腹膜外的腹腔鏡腹股溝疝修補術(TEP)[1]，然而，隨著各大醫院的普遍開展，其并發癥的報道也紛紛涌現，主要包括血清腫、慢性疼痛、補片感染、補片移位、復發等[2]，其中有些甚為復雜，處理極為棘手，會給患者帶來長時間的困擾，嚴重者危及生命，其治療方法主要是中藥外敷、穿刺引流、止痛、抗感染、二次手術等，但以上治療措施存在防治上的缺陷問題，均為在出現并發癥情況下的補救措施，且已為時已晚，對患者造成一定的生理和心理創傷。本團隊初步研究發現，早期應用富血小板凝膠(PRP)在腹腔鏡腹股溝疝修補術中具有多種功效，制作方法安全簡單。本研究將制備自體PRP，術中噴灑于術野，通過療效分析，觀察其效果，闡明其機制，完善其方法，為提高腹腔鏡腹股溝疝修補術的療效，降低術后并發癥發生率提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年6月于本院行TAPP的60例患者，將其隨機分為治療組、對照組，各30例。治療組中男28例，女2例；年齡24～68歲，平均(40.37±1.03)歲；類型：斜疝27例，直疝3例。對照組中男29例，女1例；年齡22～68歲，平均(40.35±1.01)歲；類型：斜疝28例，直疝2例。60例患者均順利出院，住院時間3～6 d，平均4 d。采用全身麻醉方式，所有手術均由作者同一手術組完成。術前均已簽署好手術同意書及知情同意書，并獲得醫院醫學倫理委員會的審批通過。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級：1～2級或無心肺重要臟器功能不全。排除標準：(1)復發性疝、二次手術病例；(2)出血性疾病(如過敏性紫癜、血友病等)、白血病及敗血癥等。

1.2儀器與試劑 PRP制血用套裝(山東威高)，疝修補補片(常州康蒂娜)，腔鏡用醫用膠(福愛樂)，高速離心機(山東威高)。

1.3方法 2組均行TAPP，規范進行術前宣教、術前檢查及手術治療方案。治療組PRP制作方法：術前應用PRP套裝，采集自身外周靜脈血50 mL，經威高離心機二次離心，分離后得到富血小板血漿，再將其按一定比例與凝血酶-鈣劑混合后得到凝膠狀物質即可，量2～3 mL，過程均無菌操作。按2017年版《腹腔鏡疝手術指南》行TAPP，分離疝囊、放置生物補片后，將PRP噴灑于術野，使補片與組織粘連牢固。關閉腹膜、腹部微創切口，結束手術。對照組：按2017年版《腹腔鏡疝手術指南》行TAPP，分離疝囊、放置生物補片后，應用北京福愛樂腔鏡型醫用膠(1.0 mL/支)，術中噴灑于術野，使補片與組織粘連牢固。關閉腹膜、腹部微創切口，結束手術。

1.4觀察指標 (1)術后血清腫的發生率：對所有患者均于術后48 h及術后2個月進行B超復查了解血清腫發生率及分級。(2)慢性疼痛的發生率：所有患者均于術后3、6個月及1年內進行回訪，評估其疼痛發生率。(3)補片感染的發生率：所有患者均于術后1周內進行回訪，評估補片感染發生率。(4)費用支出差異：對所有出院患者出院費用差異進行統計。

2 結 果

2.12組術后血清腫發生率比較 治療組、對照組術后血清腫發生率分別為6.67%、26.67%，差異有統計學意義(χ2=4.320，P=0.038)，見表1。

表1 2組術后血清腫發生率比較[n(%)]

2.22組術后慢性疼痛發生率比較 治療組、對照組術后慢性疼痛發生率分別為0、6.67%(2/30)，2組比較，差異無統計學意義(χ2=2.069，P=0.150)。對照組術后3、6個月慢性疼痛發生率均為3.33%(1/30)，術后1年無慢性疼痛發生。

2.32組術后補片感染發生率 2組術后均未發生補片感染。

2.42組術后費用支出比較 治療組、對照組術后費用支出分別為(12 940±594)、(13 350±606)元，差異有統計學意義(t=2.641，P=0.011)。

3 討 論

TAPP是一種安全可靠、微創美觀、效果更好的手術方式，隨著其在臨床的廣泛開展，有關其并發癥的報道也紛紛涌現。(1)術后血清腫是腹腔鏡腹股溝疝修補術后最常見并發癥，其發生率高達0.5%～78.0%[3]，主要成因是補片與前腹壁之間出現的血清樣積液，其治療方法為Ⅰ～Ⅱ型以中藥外敷，Ⅲ～Ⅳ型以穿刺引流為主[3]，此治療方案不能加速補片與腹膜、腹壁之間粘合，減少無效腔的形成，僅為術后的緩解措施。(2)術后慢性疼痛是腹腔鏡腹股溝疝修補術后常見并發癥，其發生率高達1%～2%[4]，主要與術中損傷神經及使用補片固定材料釘合神經相關，其治療方法以對癥止痛為主，若持續疼痛不能緩解，則需要通過手術探查松解釘合材料，此治療方法不能針對病因減少補片固定材料的使用，僅為術后對癥處理。(3)補片感染是腹腔鏡腹股溝疝修補術中嚴重的并發癥，其發生率高達7.6%[5]，其致病菌主要為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌[6-8]，主要與自身抵抗力因素、術中無菌操作不嚴格、引流不恰當等相關，其治療方案以抗感染、二次手術取出補片引流為主，此治療方法因抗感染治療很難有效殺滅病原菌，往往治療失敗，需要行補片取出引流術。(4)疝復發是衡量腹腔鏡腹股溝疝修補術是否成功的標準，其發生率達0.24%～4.70%[9-10]，主要與補片大小、縫合固定不足、術后感染等因素相關，其治療方法是行二次手術，此治療方法不能減少疝復發病因，僅為術后補救方式。綜上所有治療措施均是術后出現并發癥情況下的補救措施，均不能在根源上防范術后并發癥的發生發展，沒有真正意義地做到“防患于未然”，存在防治上的缺陷問題，最終對患者造成或多或少的生理和心理創傷。

PRP在軟組織局部急性創傷、慢性難治性傷口、組織骨架工程加速治愈方面發揮著重大作用[11-13]，其作用主要表現在加速創面愈合，減輕創面疼痛，減少出血、減少分泌物滲出和抗菌作用[14-15]。因此，很多學者將其應用于手術傷口以促進創面愈合，均得到滿意效果，究其機制如下。(1)制作簡單安全：只要采集自身外周靜脈血，經離心、分離后得到富血小板血漿，再將其按一定比例與凝血酶-鈣劑混合后得到凝膠狀物質即可。(2)富含大量生長因子、炎性因子、抗菌多肽等[16-17]活性物質，這些活性物質的作用機制如下：①生長因子包括血小板源性生長因子BB、轉化生長因子β1、血管內皮生長因子等[18]，具有促進血管和神經生成，促進細胞增殖和組織再生的生物活性，在血管內皮細胞增殖、分化和遷移過程中起重要的調控作用，促進創面快速愈合[16]；②炎性因子包括白細胞介素1、4、6等，具有促進纖維蛋白的生成從而促進傷口愈合的作用[16]，具有調控炎性反應發生、發展、重建和消退的重要作用，從而加速傷口的炎癥粘連，減少組織滲出；③抗菌多肽包括血小板因子-4、趨化因子、結締組織活性多肽、血小板堿性蛋白、胸腺素β-4、血纖維蛋白肽B、血纖維蛋白肽等，有學者研究表明，PRP對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等均具有抑制作用[17]，具有良好的抗菌作用。PRP擁有優越的治療效果，因此，在臨床上已廣泛應用于骨科、燒傷整形外科、口腔科、內分泌科中的糖尿病足等創面的治療[19-21]，均取得良好的防治效果，然而在疝外科中的研究尚少見，從理論上說，PRP所提供的安全性、黏附性、抗炎性、生長性、抗菌抑菌性恰恰正是疝外科手術所需求的。因此，PRP在疝外科中具有獨特的優勢。

本研究發現，PRP的一些優點及不足如下：(1)制作簡便、安全，但必須注意制備過程的無菌操作。(2)術后血清腫發生率更低，與PRP的特性相關，其內大量的生長因子及一定的黏附性可促進腹膜、補片、腹壁快速愈合，相比化學醫用膠，其具有生物學特性，更適合應用于術野。(3)術后慢性疼痛發生率更低，與其非化學性粘連有關，更適合應用于人體，不會產生過敏、排斥反應。PRP源于自體血漿，幾乎無并發癥，極少有報道因凝血酶的應用而導致凝血功能異常。(4)治療費用相對較低，PRP費用約450元，而醫用膠約750元。(5)醫用膠應用方便，但PRP離體制作步驟略多，且存在污染可能。(6)術后均無復發、補片感染發生，可能與納入病例數目不足有關，需更進一步深入研究對比。

綜上所述，PRP的制作來源于自體血，具備安全可靠性，其成品呈凝膠狀，可黏附于腹膜、補片和腹壁之間，起到粘合固定作用，其內的大量活性物質，可促使創面快速愈合，抑制炎性反應，減少滲出，同時具有強效抑菌抗菌作用，有利于疝術后的早期組織修復和補片粘連固定，可提高腹腔鏡腹股溝疝修補術的療效，從而減少術后并發癥的發生，具有廣闊的臨床應用前景。