無充氣經腋窩入路腔鏡手術對單側甲狀腺良性腫瘤患者頸部功能的影響研究

梁國連 張錫貴 李祖設 陳戈

自1980 年以來,腔鏡技術受到臨床廣泛應用,尤其用于治療肺部、腹部疾病方面較為顯著,若用于甲狀腺手術,此部位血供豐富,操作空間受到一定局限,難度較大［1］。國內對良性甲狀腺疾病在藥物保守無效情況下一般采取手術切除治療,傳統開放性手術雖然得到醫界的廣大適用,其并發癥少、精準確切,但切口位于頸前部,患者吞咽功能受一定程度的影響。隨著國內微創手術技術不斷發展,腋窩徑路腔鏡手術以安全、有效等優勢受到臨床歡迎。在1991 年,部分學者把無充氣技術、腔鏡手術聯合,且手術十分順利,對此,歸總相關的優勢：①該手術可以阻斷血液中二氧化碳(CO2),從而減少高碳酸血癥等血流動力學方面的改變；②在構建手術操作腔后可以避免吸引器吸入液體；③有相關研究者認為,CO2會增加發生腫瘤種植性轉移的幾率,所以,該手術可以減少發生腫瘤種植性轉移幾率的風險；④在手術中無需應用CO2制造機。為此,本文對單側甲狀腺良性腫瘤患者行傳統開放手術和無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療,對比兩種手術的效果,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020 年2 月～2021 年7 月本院甲狀腺外科收治的單側甲狀腺良性腫瘤患者82 例作為研究對象,納入標準：①均經CT、B 超等影像學檢測發現單側甲狀腺存在腫塊；②年齡≥18 歲,初次診斷為甲狀腺良性腫瘤；③知曉本研究并簽署同意書。排除標準［2］：①合并認知功能障礙或精神異常者；②合并惡性腫瘤者；③合并消化性潰瘍、腎上腺功能異常、肝腎功能異?；蛐墓δ苷系K等疾病者。將患者根據手術方案不同分為常規組和實驗組,各41 例。常規組男6 例,女35 例；年齡25～66 歲,平均年齡(45.37±11.22)歲；病程3～8 個月,平均病程(5.42±1.82)個月；甲狀腺結節直徑1.2～5.2 cm,平均直徑(3.22±0.81)cm。實驗組男8 例,女33 例；年齡27～68 歲,平均年齡(47.79±8.33)歲；病程4～11 個月,平均病程(7.34±2.11)個月；甲狀腺結節直徑1.3～5.3 cm,平均直徑(3.58±0.95)cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者術前均進行CT、喉鏡、甲狀腺彩超及甲狀腺功能檢測。對照組行傳統開放手術治療,根據常規操作方法切除患側部分甲狀腺。指導患者取仰臥位同時墊高其肩方便頸部朝后仰,在胸骨上窩上兩橫指選出弧形,沿皮紋切出4 cm 切口,切開頸闊肌,對皮瓣進行游離,上到甲狀軟骨,下到胸骨上窩,在切口頸白線同時牽扯一側的帶狀肌,露甲狀腺葉。使用超聲刀依次處理甲狀腺上極、中極、下級,術中進行快速病檢,確定良性,隨時對創面進行沖洗,進行徹底止血,在創面處放置1 根負壓引流管,并切開對外下方,固定引流管,應用可吸收線縫合頸闊肌、頸白線、皮下組織,縫合皮膚,蓋好無菌敷料,清點器械。

實驗組行無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療,術中

應用高清腔鏡系統、腋窩入路腔鏡甲狀腺專用拉鉤,讓患者仰臥,在其肩部墊軟枕頭,便于頸部朝后仰,進行全身麻醉,并進行插管吸氧,患側上肢90°外展,頭部偏朝健側,選出患側腋窩的自然皺襞,沿皮紋切出與拉鉤等同的3 cm 切口,對其進行游離,直到胸大肌前筋膜,助手應用小甲鉤露胸大肌前筋間隙,在乳房外側緣的皺襞放進5 mm 的戳卡,連好自動專用甲狀腺懸吊鉤掛,同時把掛鉤放進切口保護套,對其進行游離,直到胸大肌前方皮瓣能夠越過鎖骨,在肩胛舌骨肌前方尋找帶狀肌外側緣,使用超聲刀依次處理甲狀腺上極、中極、下極,術中快速行病理確定為良性病變,對創面進行沖洗、止血,在創面處放置1 根負壓引流管,在5 mm 的戳卡處引流管固定,在腔鏡下退拉鉤,應用可吸收線對皮下組織進行縫合,縫合皮膚,蓋好無菌敷料,清點器械［3,4］。

1.3觀察指標及判定標準 對比兩組患者術后3 d 和6 個月頸部功能,回訪調查患者頸部疼痛評分、頸部損傷指數及吞咽障礙指數。頸部疼痛評分及損傷指數分為0 分：無疼痛、損傷；1 分：有輕微疼痛和損傷；2 分：中度疼痛和損傷；3 分：疼痛、損傷明顯。吞咽障礙指數分為0 分：無吞咽障礙情況；1 分：偶爾出現吞咽障礙；2 分：經常出現吞咽障礙；3 分：總是出現吞咽障礙［5］。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后3 d 頸部功能對比 術后3 d,常規組頸部疼痛評分為(2.16±1.19)分,頸部損傷指數為(2.17±1.02)分,吞咽障礙指數為(2.75±1.20)分；實驗組頸部疼痛評分為(2.25±1.04)分,頸部損傷指數為(2.22±1.41)分,吞咽障礙指數為(2.15±1.15)分。術后3 d,兩組頸部疼痛評分及頸部損傷指數對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；實驗組吞咽障礙指數低于常規組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后3 d 頸部功能對比(,分)

表1 兩組患者術后3 d 頸部功能對比(,分)

注：與常規組對比,aP＜0.05

2.2兩組術后6 個月頸部功能對比 術后6 個月,常規組頸部疼痛評分為(0.53±0.07)分,頸部損傷指數為(1.17±0.10)分,吞咽障礙指數為(1.63±0.39)分；實驗組頸部疼痛評分為(0.51±0.03)分,頸部損傷指數為(1.14±0.09)分,吞咽障礙指數為(1.35±0.20)分。術后6 個月,兩組頸部疼痛評分及頸部損傷指數對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；實驗組吞咽障礙指數低于常規組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后6 個月頸部功能對比(,分)

表2 兩組術后6 個月頸部功能對比(,分)

注：與常規組對比,aP＜0.05

3 討論

無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療單側甲狀腺良性腫瘤是2003 年由Chuang 等首次實行,在醫界取得較好的臨床療效,達芬奇機器人手術系統甲狀腺癌手術也是效仿此手術進行入路。相較于傳統開放手術,無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療單側甲狀腺良性腫瘤具有更多的優勢。腔鏡手術需要放大視野,對患者而言,除與開放手術有同等療效,其最大影響是術后吞咽基本無阻礙。從外科醫師角度來看,手術需要由甲狀腺側方徑路,可以辨別、解剖喉返神經,以保護甲狀腺。

腔鏡手術需要分離較多的皮瓣,引發更多創傷,且手術所需時間較久［6］。此外,從單側腋窩徑路單側手術較為困難。該徑路在進行游離期間需要由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間入路,再與頸前帶狀肌深面進行游離,才可以把該區域的頸闊肌深面筋膜、間隙中的纖維脂肪組織留下,防止術后吞咽受到阻礙［7］。隨著此技術的熟練操作,手術時間可以盡量縮減,若應用機器人手術,可以應用其多個角度、較為靈活的機器手臂進行單側甲狀腺手術［8］。

本次因為被機械手臂的運動空間所阻礙,無法由單個腋窩切口安裝好1 個腔鏡,再放進超出2 個機械手臂,所以一般在同側腋窩或是乳暈切口下另外加5 mm切口,以便放進第3 個機械手臂［9］。本次應用腋窩單個切口進行手術,防止在腋下或是乳暈進行第2 個切口,能夠達到美容效果。術中實驗組在游離皮瓣建立手術腔時未離斷頸前肌、胸鎖乳突肌,一定程度上保證患者術后雙側頸部的對稱性,以免患者頸部吞咽受到阻礙［10］。本研究結果顯示,術后3 d 和6 個月,兩組頸部疼痛評分及頸部損傷指數對比,差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6 個月,實驗組吞咽障礙指數低于常規組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,對單側甲狀腺良性腫瘤行無充氣經腋窩入路腔鏡手術治療,患者術后頸部不適和疼痛情況與傳統開放手術相似,但對吞咽功能影響較小。但是因為本次研究病例總數、回訪時間較少,現階段依舊無法全方位地進行評估,建議在全方位掌握手術相關適應證的基礎上進行操作,并累積更多的經驗數據,以供臨床借鑒。