高海拔地區作業職業健康安全預警指標與風險等級劃分

馬富強,梁翻娟

(1.西北水利水電工程有限責任公司,西安 710100;2.中國電建集團西北勘測設計研究院有限公司,西安 710065;3.中國水利水電第三工程局有限公司,西安 710100)

0 前 言

開發中國西部高海拔地區水能、風能、太陽能等可再生能源是國家實施新發展理念、走綠色發展之路的重要舉措。近年來，中國西部新能源項目如抽水蓄能電站、光伏電站及風力發電工程建設已在海拔3 500.00 m以上，部分項目海拔高度甚至達到或超過5 000.00 m。由于高海拔地區缺氧、低溫、強輻射、氣候多變等，如不加以預防，極易導致急性高原病的發生，嚴重危害施工人員的身心健康。本文通過對從事高海拔工程項目施工人員健康體檢數據及高海拔地區職業健康安全風險因素分析，梳理高海拔作業環境職業健康安全管理重點，構建職業健康安全風險管理體系，為制修訂高海拔地區工程項目職業健康安全管理制度，加強職業健康安全干預措施，降低職業健康安全風險提供依據。

1 高原病發病機制及特點

高原病在醫學上分為急性高原病和慢性高原病兩大類。急性高原病大致分為急性輕型高原病、高原肺水腫、高原腦水腫、高原衰退癥、高原紅細胞增多癥、高原心臟病、高原高血壓、高原低血壓等8種[1]。如果對缺氧反應不是很敏感，則主要表現為急性輕型高原病;缺氧敏感生理改變的重點在肺循環時，則發生高原肺水腫，若病理生理改變主要在大腦時，則發生高原腦水腫。高原心臟病發病機理則為慢性缺氧所致的肺動脈高壓。高原紅細胞增多癥主要因海拔高度，通氣驅動力不足，彌散功能下降，周期呼吸和呼吸轉停，肺動脈高壓導致終末前的小動脈開放而產生肺內動靜脈分流而加重機體低氧血癥。急性高原病表現癥狀為頭暈、頭痛、胸悶、氣短、心悸、食欲減退、記憶力下降、思維不敏捷等，同時還會伴有較明顯的呼吸困難，甚至出現暈厥、抽搐等。慢性高原病主要緣于急性高原反應的慢性遷延，除了有急性高原反應相關的頭暈、頭痛、食欲減退等癥狀之外，還會出現顏面毛細血管網增多、心臟肥大、心力衰竭等病情。

2 高海拔環境作業人員健康數據分析

本研究選取某公司從事高海拔環境施工人員進場前后職業健康體檢指標作為高海拔環境對作業人員身心健康影響的基礎數據，通過體檢指標的前后對比，初步分析高海拔環境對人體呼吸、循環、消化、血液及造血等系統的影響范圍、程度。在此基礎上，分析樣本中同一員工、不同年齡段員工、全體員工異常指標分布規律和特征，為進一步分析高原反應影響因素提供依據。本次抽取某公司76份從事高原不同海拔(平均海拔5 000.00 m、4 488.00 m、2 865.00 m)作業人員2016—2019年職業健康體檢報告，報告主要包括個人基本信息、血壓檢查、眼科檢查、肝功能、肺功能、心電圖、血常規、尿常規、胸部正位等項目。以員工W、M為例，其體檢內容和健康信息見表1，不同年齡段員工各異常指標分布見圖1，總樣本崗后指標異常人數分布見表2。

表1 員工W、M的體檢報告

據樣本連續2～3 a健康體檢報告顯示：在從事了一年高原作業后，半數以上作業人員出現肝功能異常，且均為谷丙轉氨酶過高；42.8%的作業人員出現血常規異常，主要為白細胞、嗜酸性粒細胞等 指標不正常。在總樣本中，個別樣本出現或心電圖異常或尿常規異常或胸部正位病情加重等情況。以上反應了從事高原作業對人體肝功能、血常規具有明顯影響作用[2]，鑒于個體的特殊性(如嗜好、病史、身體狀況等)，從事高原作業也會對其他指標產生。

由圖1所示，在總樣本中，在從事高原作業1 a后40～50歲的員工在血常規、心電圖、肺功能和尿功能等方面出現癥狀異常較20～30歲年齡段員工明顯增多。

由圖2所示，在76份總樣本中，在從事高原作業1 a后，在癥狀異常指標分布上，血常規出現異常的人數最多，達到總員工人數的51.3%；其次是心電圖與肝功能項目，出現異常的人數均在20人左右，達到了總員工人數的25%左右。

3 高原反應影響因素分析

根據高海拔作業人員職業健康體檢數據分析并輔以調查函詢，高海拔環境下對人體健康指標具有較大影響，其影響程度不僅取決于海拔高度，還與作業人員身體特性、習慣、疾病史、職業健康管理等因素密切相關，海拔高度越大，高原反應人群越大，反應程度約強烈。通過高原反應影響因素分析，建立高原反應風險預警指標，以保障人員職業健康安全、完善職業健康安全管理措施。

(1) 高原反應影響因素

1) 人的影響因素

引起高原反應的人的因素主要包括體重指數(BMI)、性別、年齡、心理、吸煙、病史等。經樣本調查和查閱相關資料，在進駐高原后肥胖和超重員工產生高原反應和后送人數占比達80%以上(XZSH項目平均海拔5 000.00 m)，肥胖和超重對高原反應有很大的影響，BMI越大急性高原反應的發病率就越高，高原反應的發生風險越大[2]。進入高海拔地區3 d內女性發病率稍低于男性(見表2)；年齡較大者較年輕者發病率低(表3)，20～30歲發病率最高，次為31～40歲，小于20歲、大于40歲者發病率最低。根據抽查3個項目作業人員問卷調查發現，情緒穩定性對急性高原反應的發生有一定影響；高原知識匱乏、心理壓力過大等，也極易發生急性高原反應；吸煙會導致心肌缺氧，加上高海拔地區低壓低氧環境，會增加急性高原反應的發病率；患有心、腦、腎、肺等及高血壓、糖尿病等人員及曾患有急性高原反應病史的人，尤其是高原肺水腫、腦水腫等患者，更易出現急性高原反應。

表2 不同性別急性高原反應的發病率

表3 不同年齡段急性高原反應的發病率

2) 環境影響因素

環境影響因素主要指高海拔低壓缺氧環境。高原低壓缺氧致使人體出現缺氧和氧代謝障礙，導致高原反應。研究表明，作業人員在從低海拔進入3 300.00 m以上高海拔地區時，急性高原反應發病率與居住海拔呈現一定負相關，以1 000 m為界，隨著居住海拔升高，急性高原反應發生率逐漸降低。不同居住海拔急性高原反應發病率見表3。進駐高海拔地區時，所乘坐的交通工具越快，急性高原反應的發病率越大, 不同進駐方式發生急性高原反應的發病率見表4。海拔增高，急性高原反應增大。

表4 不同居住海拔人員急性高原反應發病率

3) 管理的影響因素

管理影響因素主要包括高原衛生知識宣傳培訓教育和高原習服。員工進駐后因高原環境影響產生高原反應，缺乏高原病知識、且未進行高原衛生知識宣傳培訓教育，難免會產生恐懼心理，防范措施不當，增加發病率及嚴重程度，反之可降低發病率及嚴重程度[3]。高原階梯習服可延長身體機能對高原環境的調節、適應過程，有效預防更高海拔急性高原反應的發生。

4 職業健康安全風險預警指標體系構建

根據從事1 a高原作業人員健康指標的對比及高原反應影響因素分析結果，結合人員易發高原反應的特性指標，遵循早預防、早發現、早治療的原則，設定高原準入標準。按急性高原反應癥狀風險指標頭痛、頭暈、疲勞、睡眠困難、食欲減退、血壓異常，體重指數、吸煙狀況、性別、病史、情緒穩定性、習服、年齡、血壓等風險指標，建立急性高原反應風險指標預警值及風險等級(見表5)，并制定基于風險指標預警值及風險等級的高原反應處置措施(見表6)。

表5 不同進駐方式發生急性高原反應的發病率

表6 急性高原反應風險預警指標及等級劃分

表7 基于風險指標預警值及風險等級高原反應措施

5 職業健康安全管理措施

通過對高海拔環境職業健康安全影響因素、高原反應危害種類、程度等分析，對于高海拔工程項目職業健康安全管理應從頂層設計入手，建立健全適用的急性高原病防治制度，包括：進場前高原病培訓教育、體檢制度，進場后常規監控、應急措施，離場后的職業病體檢、后續跟蹤等管理制度，必要時設置高壓氧艙、制氧機等安全設備設施等。主要管理措施如下：

(1) 培訓教育，加強高原病認知行為干預

進駐作業之前，組織高原衛生知識宣傳培訓教育。由具備高原病防控資質的醫療機構或項目保健醫生講解高原地理、氣候特點、醫學地理特點、環境對人體的影響及防護原則，以及高原飲食、飲水、作息和營養衛生，高原疾病防治等知識，了解高原環境與急性高原病發病的關系，急性高原病發病原因、機理、治療、預防等有關知識，消除員工對高原環境的恐懼心理，減輕心理負擔，以積極的心態預防急性高原病。

(2) 職業健康體檢，嚴格高海拔地區準入標準

職業健康體檢是進入高原地區作業的前提，職業健康體檢分為崗前、崗中和離崗體檢。崗前體檢，篩除不適應高原工作的人員。患有器質性疾病和嚴重功能、精神障礙者，年老體弱，曾患過高原心臟病、重癥高原肺水腫和高原腦水腫者，不應進駐高原；感冒發熱等呼吸道癥狀明顯者，應暫緩進入高原；崗間體檢可及時發現高原病出現的早期損害征象，采取針對性的治療、防護或后送措施；崗后體檢，可以確定參建人員高原損害的程度.經跟蹤隨訪，了解高原缺氧對人的慢性損害，實行健康監護。

(3) 習服訓練，盡快適應高海拔環境

進駐高原要堅持階梯性上升原則，一般要求進駐高原地區時，先在次高海拔地區駐留習服，待對高原稍適應后再登高。進駐高原要按時作息，保證有充足休息和睡眠時間恢復體力。施工作業時，應采用持續操作與短休息交替的辦法，負荷重的體力勞動要增加休息次數，嚴格限制大運動量活動。

(4) 高原反應申報，現場應急診治及后送

高原反應申報是現場職業健康安全管理體系的重要環節。項目部除應配備預防藥品外，必要時應用高壓氧艙或增氧技術，職工自感有高原反應癥狀，應立即報告管理人員并采取服藥、吸氧、休息等措施。對確認急性高原反應者，項目部及時將患者送至醫院治療并報告上級主管部門和主管領導。根據患者病狀及海拔高度等因素綜合決定是否后送。項目完工后，人員撤場應遵循“階梯式下高原”的原則，逐步從高海拔過渡到低海拔地區。

6 應用實例

本研究以西部某風電場(海拔2 865.00 m)、某光伏局域網電站(海拔5 000.00 m)、某水力發電(海拔4 500.00 m)等工程項目為依托，經采用高海拔職業健康安全風險預警體系及措施研究成果，人員進場嚴控準入標準，施工過程中嚴格措施落實，急性高原反應發病率均大幅下降，提高了勞動效率，職業健康安全管理水平也得到提升。西部某風電場(海拔2 865.00 m)項目高海拔職業健康安全管理以高原知識教育培訓、儲備高原反應治療藥品、按時作息、增加休息次數為主；某光伏局域網電站(海拔5 000.00 m)和某水力發電(海拔4 500.00 m)項目采取進駐前體檢、嚴格控制準入指標、高原病知識教育、習服、增氧技術應用、應急救援及后送準備等措施。通過在不同海拔高度針對性應用高海拔職業健康安全風險預警管理措施，實現高海拔環境職業健康管理目標。高海拔工程項目現場職業健康管理實例見圖3。

7 結 語

堅持以人為本，從高海拔環境下對人身健康影響為切入點，結合高海拔地區的環境特點，經分析職工進入高原前后健康指標差異，總結職業健康安全管理的重點和一般規律，建立高海拔地區職業健康安全風險預警指標體系，針對性制定高海拔職業健康安全管理措施，為加強高海拔地區職業健康安全管理提供了理論方法和技術手段，促進了高海拔地區職業健康安全管理的科學化、系統化、信息化、現代化，為類似工程項目職業健康安全管理提供依據。