剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠給予宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞的效果分析

寧瑤

（吉林市化工醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 吉林 132021）

0 引言

臨床是有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性中，有0.15%的女性會(huì)在再次妊娠時(shí)發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[1]。當(dāng)前，我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的使用率增加，這也直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者數(shù)量增加[2]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠雖然在初期一般不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，但隨著時(shí)間的推移，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會(huì)導(dǎo)致子宮破裂、大出血，在治療時(shí)可能需要切除患者的子宮，甚至無(wú)法有效治療，使其發(fā)生生命危險(xiǎn)[3]。因此剖宮產(chǎn)再次妊娠女性應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)檢，在發(fā)生輕微癥狀時(shí)立即就醫(yī)，以便盡早診斷疾病。治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法包括藥物治療和手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠方面得到廣泛的應(yīng)用。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡清宮術(shù)等均為治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的微創(chuàng)手術(shù)。本文就是對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠給予宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對(duì)象均為2019年5月-2020年9月我院收治，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共入選78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)史明確；②β-HCG試驗(yàn)陽(yáng)性；③腹部無(wú)壓痛，可伴有陰道出血，且量少；④瘢痕妊娠經(jīng)彩超確診；⑤絨毛組織種植于子宮瘢痕部位深肌層；⑥生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病；②凝血功能障礙；③近期有甲氨蝶呤使用史；④子宮大出血病史；⑤本研究治療措施或所用藥物禁忌證。根據(jù)隨機(jī)平均的原則在對(duì)照組和觀察組各分入39例患者。對(duì)照組年齡范圍25～39歲，平均（32.35±3.25）歲，孕次1～4次，平均（1.23±0.31）次，停經(jīng)時(shí)間33～71d，平均（55.39±7.21）d。距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間59～99個(gè)月，平均（69.23±9.25）個(gè)月。觀察組年齡范圍26～39歲，平均（32.39±3.21）歲，孕次1～4次，平均（1.21±0.32）次，停經(jīng)時(shí)間35～75d，平均（55.62±7.31）d。距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間59～93個(gè)月，平均（69.31±9.21）個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比，兩組一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組治療方法包括甲氨蝶呤靜脈滴注+超聲下清宮術(shù)。甲氨蝶呤的靜脈滴注劑量初始為1mg/kg。滴注完畢后根據(jù)血清β-HCG決定是否繼續(xù)使用。若降低幅度在20%以下，則繼續(xù)滴注1mg/kg。注意保持使用甲氨蝶呤總量在200mg或以下。在血清β-HCG水平降低至1000IU/L左右，進(jìn)行超聲下清宮術(shù)，術(shù)中以負(fù)壓吸引的方式對(duì)妊娠物予以清除。觀察組治療方法包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+甲氨蝶呤子宮動(dòng)脈灌注化療+宮腔鏡下清宮術(shù)。協(xié)助患者平臥，并進(jìn)行局麻。將右側(cè)股動(dòng)脈作為穿刺血管，置入4F導(dǎo)管，并到達(dá)子宮動(dòng)脈中。注入甲氨蝶呤50mg，而后注入明膠海綿顆粒，栓塞子宮動(dòng)脈的主干及相關(guān)分支。以子宮動(dòng)脈主干在DSA下顯影但子宮分支不顯影為標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清β-HCG。在血清β-HCG水平降低至1000IU/L左右、孕囊血流信號(hào)明顯減少時(shí)，在宮腔鏡下進(jìn)行清宮術(shù)，術(shù)中以負(fù)壓吸引的方式對(duì)妊娠物予以清除。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后陰道出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間予以記錄。于術(shù)前、術(shù)后2d、術(shù)后7d、術(shù)后14d和術(shù)后21d分別檢測(cè)一次患者的血清β-HCG。對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛情況，疼痛評(píng)價(jià)方法為VAS法。對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、以卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比，觀察組更低（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 術(shù)后陰道出血與VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)后陰道出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、VAS評(píng)分對(duì)比，觀察組更低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后陰道出血與VAS評(píng)分對(duì)比（）

表2 術(shù)后陰道出血與VAS評(píng)分對(duì)比（）

2.3 術(shù)后血清β-HCG水平對(duì)比

術(shù)前兩組血清β-HCG水平對(duì)比（P＞0.05）。術(shù)后2d、術(shù)后7d、術(shù)后14d和術(shù)后21d血清β-HCG水平對(duì)比，觀察組更低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后血清β-HCG水平對(duì)比（）

表3 術(shù)后血清β-HCG水平對(duì)比（）

2.4 并發(fā)癥對(duì)比

并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，觀察組更低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

患者的孕囊、胎盤(pán)及絨毛組織在前次剖宮產(chǎn)子宮切口處著床，被稱為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病原因目前仍不十分明確。有學(xué)者認(rèn)為，這一疾病的發(fā)生可能是剖宮產(chǎn)手術(shù)中縫合切口時(shí)組織錯(cuò)位、發(fā)生感染，術(shù)后切口愈合不良，形成較為寬大的瘢痕，子宮瘢痕部位缺乏內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜或功能有缺陷[4]。據(jù)分析，若患者在剖宮產(chǎn)手術(shù)的圍手術(shù)期使用大劑量的激素或術(shù)后發(fā)生貧血、低蛋白血癥，均可導(dǎo)致切口愈合不良，進(jìn)而導(dǎo)致其再次妊娠時(shí)發(fā)生瘢痕妊娠[5]。此外，進(jìn)行體外受精、刮宮、人工剝離胎盤(pán)等診療操作也會(huì)導(dǎo)致瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。瘢痕妊娠可根據(jù)妊娠物的生長(zhǎng)方向和子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者和Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠物僅部分著床于子宮瘢痕處，部分和大部分妊娠物在宮腔內(nèi)，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時(shí)可見(jiàn)瘢痕部位呈低阻血流。但Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠物與膀胱之間的子宮肌層厚度＞3mm，而Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠物與膀胱之間的子宮肌層厚度≤3mm。Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠物完全著床于子宮瘢痕處，并向膀胱方向凸出，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時(shí)可見(jiàn)瘢痕部位呈低阻血流，且妊娠物與膀胱之間的子宮肌層厚度≤3mm甚至缺失。

在急腹癥中，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠比較少見(jiàn)，但危險(xiǎn)性卻較高。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，且患者的病情通常比較嚴(yán)重，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或進(jìn)行治療，甚至?xí){患者的生命[7]。近幾年，我國(guó)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率有所提高，這與我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)率的提高有著密切的關(guān)系。在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時(shí)，臨床醫(yī)生的依據(jù)是臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果、血清β-HCG水平。治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法是終止妊娠。而為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者終止妊娠的方法較多，保守治療、手術(shù)治療均可獲得一定的效果[8]。在單純保守治療時(shí)，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的并發(fā)癥會(huì)有很多，如月經(jīng)紊亂、宮腔感染、宮腔粘連等，而且其需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)。如果沒(méi)有徹底清除患者的妊娠物，那么仍需要進(jìn)行手術(shù)治療，甚至可導(dǎo)致患者因?yàn)槭中g(shù)治療不及時(shí)而發(fā)生子宮穿孔、大出血，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重的威脅。而不管進(jìn)行的是保守治療還是手術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行止血都是重點(diǎn)。妊娠物周圍的血供豐富，瘢痕處的肌纖維又非常脆弱，而且較薄，在發(fā)生血管破裂后，不僅患者自身的凝血機(jī)制無(wú)法達(dá)到良好的止血效果，而且藥物治療、血管斷端電凝都未必會(huì)得到良好的效果，因此一定要采取有效的措施來(lái)阻斷血供。

子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出，向內(nèi)下方穿經(jīng)子宮闊韌帶基底部，在距離子宮頸外側(cè)2cm左右的位置從輸尿管末段的前上方越過(guò)，達(dá)到子宮的側(cè)緣，并從此分為上支和下支，上支較粗，下支較細(xì)。子宮動(dòng)脈栓塞的出現(xiàn)為臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠帶來(lái)了技術(shù)突破。子宮動(dòng)脈栓塞能有效地阻斷子宮的血供，使得妊娠物在缺血的情況下萎縮，而且能大量地減少清宮手術(shù)過(guò)程中造成的出血。甲氨蝶呤是一種抗代謝藥物，可抑制二氫葉酸還原酶，影響四氫葉酸的合成，從而對(duì)DNA合成起到抑制作用。甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促進(jìn)絨毛變性、壞死，進(jìn)而使妊娠物的發(fā)育停止、壞死，同時(shí)不對(duì)正常細(xì)胞的代謝造成明顯的影響。而在子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)，會(huì)在患者的子宮動(dòng)脈置入導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管用藥，能使甲氨蝶呤等殺胚藥物的濃度更集中于妊娠物中，在減少甲氨蝶呤的用量的同時(shí)獲得良好的療效和安全性。而且子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)，通常只需要在患者的股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，不會(huì)對(duì)患者造成較大的切口。在子宮動(dòng)脈栓塞得到良好的效果后，宮腔鏡清宮術(shù)的實(shí)施也會(huì)變得更加順利。宮腔鏡是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療。宮腔鏡是微創(chuàng)性婦科診療工具，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)。宮腔鏡的鏡體前部進(jìn)入宮腔后，可將部分組織的影像放大，從而直觀、準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷宮內(nèi)病變、進(jìn)行診療操作。宮腔鏡下實(shí)施清宮術(shù)比超聲更能清楚地了解到妊娠物的位置、清除程度，從而減少對(duì)子宮的創(chuàng)傷，降低妊娠物殘留的概率，有利于身體康復(fù)、月經(jīng)復(fù)潮。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠給予宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)方面效果顯著，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。