基于自我管理理論的健康管理策略在門診腸易激綜合征患者中應(yīng)用效果

羅孟蘭，鄧?yán)迹饑P，翁冰純，何麗梅

（佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

0 引言

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的功能性腸病，是消化科門診很常見的疾患，臨床的主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、排便行為習(xí)慣的改變以及大便性狀異常等[1-2]；腸易激綜合征的致病與精神心理因素有關(guān)，有焦慮、恐懼、抑郁、心理緊張等[3]。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們的生活壓力和工作壓力陡增，現(xiàn)代生活方式也發(fā)生改變，腸易激綜合征發(fā)病率有逐年增加的趨勢，流行病學(xué)調(diào)查[4-6]發(fā)現(xiàn)發(fā)病率已高達(dá)4%～10.8%，約占胃腸道疾病的30%～50%。該病的病程長，且易反復(fù)發(fā)作，一般缺乏明顯的形態(tài)學(xué)和生化指標(biāo)方面證據(jù)，治療過程中易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[7-8]。有研究[9-10]表明，腸易激綜合征病人較健康人群和糖尿病、胃食管反流、晚期腎病等其他疾病病人生活質(zhì)量低。這表明腸易激綜合征對(duì)社會(huì)、醫(yī)療保健造成負(fù)擔(dān)很大[11]。疾病雖不威脅患者生命，但可加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重影響生活質(zhì)暈和工作效率，也造成社會(huì)醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)的加重。

自我管理強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主和病人的主動(dòng)參與改善其心理和行為。根據(jù)前期質(zhì)性研究，調(diào)查和梳理患者存在問題和需求，分析研究患者的生活質(zhì)量的影響因素。依據(jù)自我管理理論指導(dǎo)，編制完成患者的健康管理策略，策略具有以下優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)全面的內(nèi)容，針對(duì)性強(qiáng)的心理活動(dòng)干預(yù)措施，個(gè)性化的自我管理知識(shí)，多樣化的教授途徑等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用用便利抽樣法從我院門診收集腸易激綜合征患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序編號(hào)排序，使用隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為對(duì)照組50例和干預(yù)組50例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能理解和配合完成問卷調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①智障、聾啞、精神分裂癥患者；②惡性腫瘤、糖尿病患者；③心肌梗死發(fā)作期或發(fā)作后伴有嚴(yán)重心律失常或心衰患者；④主要臟器的嚴(yán)重疾患者（如肝、腎功能不全患者，呼吸衰竭患者,腦出血、腦梗死,糖尿病病情不穩(wěn)定的患者）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)健康教育及電話隨訪，讓患者腸易激綜合征發(fā)病原因及誘因，指出建立良好的生活習(xí)慣的重要性，提議患者加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，及時(shí)宣泄不良情緒，遵守醫(yī)囑服藥等。

1.2.2 干預(yù)組

實(shí)施6周健康管理策略干預(yù)，具體措施如下：

（1）發(fā)放《腸易激綜合征健康教育手冊》，手冊內(nèi)容包含疾病管理、生活方式管理以及心理情緒管理的知識(shí)，并對(duì)患者詳細(xì)講解。疾病管理知識(shí)包括：IBS概念、危害、致病因素、治療過程、疾病癥狀和處理措施、相關(guān)藥物知識(shí)、心理活動(dòng)和情緒管理。

（2）持續(xù)六周的每周一次電話隨訪：跟蹤和收集患者疾病、生活方式、情緒等管理狀況以及督促其尊醫(yī)依從性，及時(shí)指導(dǎo)患者自我管理中出現(xiàn)的不良情緒的宣泄，及時(shí)、耐心解答IBS患者自我管理的過程中產(chǎn)生的疑惑，對(duì)患者強(qiáng)調(diào)維持連續(xù)自我管理的重要性、必要性以及預(yù)期治療效果，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)上門隨訪。

（3）干預(yù)課程面授：結(jié)合新冠疫情的形勢和防控要求，采取分批分批面對(duì)面授課，面授課程后組織小組討論，目標(biāo)是使患者和家屬熟練掌握IBS疾病相關(guān)知識(shí)，提出健康的生活方式和心理情緒控制方法，教會(huì)心理情緒管理的技能。①進(jìn)行疾病管理知識(shí)內(nèi)容授課，主要講述IBS發(fā)病的機(jī)制，IBS與膽囊炎、反流性食管炎等類似癥狀的疾病的辨別，詳解IBS發(fā)病的特征，鼓勵(lì)患者和家屬做好長期疾病管理的思想準(zhǔn)備，對(duì)患者的疾病錯(cuò)誤認(rèn)知和用藥方法方式進(jìn)行糾正；②進(jìn)行生活方式管理知識(shí)內(nèi)容授課，主要講解膳食對(duì)疾病影響的機(jī)制，盡量避免高脂、高鹽飲食等膳食類外在誘發(fā)因素，督促建立記錄飲食日記的習(xí)慣；研究分析患者影響的睡眠因素和避免措施，探討促眠的物理措施和藥物措施；講解體育運(yùn)動(dòng)改善疾病的機(jī)制，針對(duì)患者個(gè)體單獨(dú)計(jì)算運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)長，避免過量體育運(yùn)動(dòng)造成負(fù)面影響；幫助患者在家庭、社會(huì)中角色扮演的自我正確認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者積極參加家庭、社會(huì)活動(dòng)，從鄰居、周邊朋友建立聯(lián)系開始；③進(jìn)行情緒管理知識(shí)內(nèi)容授課，主要講述生活中的壓力源及壓力反應(yīng)識(shí)別，就打破焦慮、睡眠、胃部不適這個(gè)惡性循環(huán)討論控制心理和情緒的難點(diǎn)，大膽地表達(dá)自己的想法和需求的方式方法，身心放松方法訓(xùn)練和示教，調(diào)整心態(tài)的運(yùn)用規(guī)則等等。課程宣教對(duì)象包括患者和家屬，每次課程時(shí)長約半小時(shí)，每次組織患者和家屬人數(shù)16左右，以不超20人為限。為方便患者及家屬時(shí)間靈活安排，每個(gè)課程提供6個(gè)時(shí)間段供患者自由選擇安排。授課后30min安排自由討論、提問，由患者和家屬交流疾病自我管理過程中產(chǎn)生的問題和治療管理經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)由授課老師有針對(duì)性進(jìn)行答疑解惑。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究已經(jīng)通過我醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，并取得患者的知情同意。分別對(duì)患者進(jìn)行人口學(xué)資料以及在干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月進(jìn)行干預(yù)效果腸易激綜合征DQL、焦慮自評(píng)量表（SAS）、健康行為自我效能量表的評(píng)價(jià)。

1.3.1 腸易激綜合征生存質(zhì)量量表

由日常活動(dòng)、社會(huì)角色扮演、心理憂慮不適、膳食控制、睡眠質(zhì)量、健康自我感覺、疾病有效控制、心理壓力8個(gè)維度組成，得分越低生存質(zhì)量越差。

1.3.2 焦慮自評(píng)量表（SAS）

共20個(gè)條目，病人SAS標(biāo)準(zhǔn)分大于50分表明有焦慮癥狀，分?jǐn)?shù)值越高代表抑郁或焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 健康行為自我效能量表

由王俏等研制，由5個(gè)維度（膳食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)適、社會(huì)角色及活動(dòng)、健康責(zé)任）35個(gè)條目組成，分?jǐn)?shù)越高表示病人自我效能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)的比較用LSD-檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)格式表示為。判定標(biāo)準(zhǔn)：以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

100例腸易激綜合征干預(yù)組和對(duì)照組在性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、飲酒、吸煙等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 人口學(xué)資料比較

2.2 干預(yù)組和對(duì)照組生存質(zhì)量DQL評(píng)分比較

在干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月，分別就生存質(zhì)量DQL總評(píng)分以及日常活動(dòng)、社會(huì)角色扮演、心理憂慮不適、膳食控制、睡眠質(zhì)量、健康自我感覺、疾病有效控制、心理壓力等8個(gè)維度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），部分指標(biāo)有顯著意義（P＜0.01），見表2。

表2 腸易激綜合征生存質(zhì)量量表評(píng)分比較

2.3 干預(yù)組和對(duì)照組的焦慮評(píng)分比較

在干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月，分別進(jìn)行就焦慮自評(píng)量表（SAS）總分評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分比較

2.4 干預(yù)組和對(duì)照組的自我效能量比較

在干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月，分別進(jìn)行自我效能量表評(píng)分的比較，干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 自我效能量評(píng)分比較

2.5 干預(yù)組和對(duì)照組的3個(gè)月平均就診次數(shù)比較

在干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月，分別進(jìn)行前3個(gè)月因腸道不適就診次數(shù)的比較，干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 3個(gè)月平均就診次數(shù)比較

3 討論

腸易激綜合征病人的生存質(zhì)量降低比較明顯，焦慮程度、臨床癥狀以及飲食控制是影響病人生活質(zhì)量的主要因素。策略干預(yù)實(shí)施1個(gè)月后，數(shù)據(jù)比較反映，干預(yù)組DQL總評(píng)分以及其余8個(gè)維度平均得分上升較快，髙于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。策略干預(yù)實(shí)施3個(gè)月后，數(shù)據(jù)比較反映，干預(yù)組DQL總評(píng)分以及其余8個(gè)維度平均得分均顯著高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

腸易激綜合征患者一般存在焦慮、抑郁、軀體化為主的情感障礙，情感控制力較差，在外部誘因下易處于過分緊張，呈現(xiàn)夸大的反應(yīng)，多思多慮、易激怒、疲勞、厭食、易接受暗示以及神經(jīng)過敏等，從而干擾大腦中樞神經(jīng)的正常活動(dòng)，引起胃腸功能混亂，從而出現(xiàn)臨床癥狀[12]。有研究[13]表明，不良心理傾向（焦慮、抑郁、疑病等）在癥狀發(fā)展和求診行為中有重要作用。通過干預(yù)，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，掌握消除不良情緒的方法，教會(huì)患者正確表達(dá)自我情緒和自我情緒的主動(dòng)控制，短期內(nèi)可以起到改善患者的心理狀況，干預(yù)1個(gè)月后SAS總分評(píng)分下降，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3個(gè)月后SAS總分評(píng)分明顯下降，差別有顯著意義（P＜0.001），結(jié)果與國內(nèi)的一些研究結(jié)果[14-15]類似。

有研究[16-17]表明，自我效能是患者自我行為管理的重要因素，通過主要影響IBS患者的行為、態(tài)度、心理、情緒來影響其健康功能、生存和生活質(zhì)量。本研究健康管理策略的制定與實(shí)施從影響并提高自我效能的親歷經(jīng)驗(yàn)、他人經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、生理情緒狀態(tài)四種途徑入手：采用專業(yè)人員集中患者面授課程、電話隨訪跟蹤，面授課程后采用分小組討論以及患者間交流，加大他人治療經(jīng)驗(yàn)的正面影響；鼓勵(lì)家屬共同參與患者疾病管理和監(jiān)督其醫(yī)囑依從性；通過電話隨訪及時(shí)掌握和疏導(dǎo)患者不良情緒，提高其心理情緒管理的自信心。通過干預(yù)措施，可有效增加患者提高自信心和自我管理水平，促使患者采取健康飲食、生活方式、調(diào)節(jié)不良情緒等一系列自我保健行為，在干預(yù)策略實(shí)施1月和3月后，數(shù)據(jù)比較反映干預(yù)組的自我效能得分明顯提高，有顯著意義（P＜0.01）。

本研究中，干預(yù)1 月后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組3個(gè)月后的因腸道就診次數(shù)明顯降低，差別有顯著意義（P＜0.001），表明干預(yù)措施有利于患者建立健康的管理行為，提高了IBS患者掌握自我管理疾病、控制情緒的方法與技巧，不良情緒得到及時(shí)排解，電話的定期回訪的內(nèi)容與形式可以根據(jù)需要不斷調(diào)整，患者便于接受，患者疾病管理的信心提高也更有利，也促進(jìn)了其尊醫(yī)的依從性，逐步形成良好的健康管理行為[12]可有效降低門診就診率。

4 結(jié)論

腸易激綜合征的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，IBS患者治療效果不理想的主要原因有：一是有藥物治療史；二是藥物的耐藥；三是癥狀的反復(fù)。結(jié)果顯示，自我管理理論，強(qiáng)調(diào)個(gè)體自我管理能力，患者主動(dòng)管理參與疾病治療，通過對(duì)IBS患者科學(xué)的健康管理干預(yù)，對(duì)其過于依賴處方藥治療短期效果的誤區(qū)進(jìn)行糾正，提高其疾病認(rèn)知，熟悉從改變生活方式、調(diào)節(jié)飲食、適量運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)情緒、遵守醫(yī)囑服等的共通作用，提高疾病的自我管理能力。該策略可有效提高患者自我效能、生存質(zhì)量，逐步形成良好的健康管理行為，降低患者的就診率。今后可進(jìn)一步擴(kuò)大策略的推廣使用，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員為門診腸易激綜合征提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。