紅細胞分布寬度與血小板計數比值評估代謝相關脂肪性肝病及肝硬化的價值分析

白一彤， 林連捷， 裴冬梅

中國醫科大學附屬盛京醫院 a.全科醫學科, b.消化內科, 沈陽 110004

研究發現，全球約有25.24%的人群患有非酒精性脂肪肝，以中東和南美的患病率最高[1]。脂肪肝進一步發展可導致肝纖維化甚至肝硬化，給患者帶來極大的痛苦和經濟負擔。2020年4月，國際脂肪肝專家小組發表共識[2]，正式采用“代謝相關脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)”取代“非酒精性脂肪性肝病”。新的概念基于超重/肥胖、2型糖尿病或代謝紊亂的證據之一，同時具備組織學、影像學或血液生物標志物證據。如何監測脂肪肝的進展，盡早識別肝纖維化是近年來研究的熱點。研究[3-4]表明，當脂肪變性<20%或BMI指數>40 kg/m2時，超聲的診斷性能不佳。目前多數醫療機構通過CT檢測肝臟密度，用以診斷脂肪肝及肝硬化，然而CT具有輻射性，不宜用于監測脂肪肝的進展。而肝組織活檢作為一種有創檢測，在臨床中應用有限，于是人們越來越傾向于采用無創模型來預測肝病的進展[5]。RPR指數是紅細胞分布寬度(RDW) 與血小板計數(PLT) 的比值，早在2003年被應用于慢性乙型肝炎進展為肝纖維化的評估[6], 研究發現，隨著慢性乙型肝炎肝纖維化的加重，RPR指數逐漸增高。近年來更有研究[7]指出，RPR指數在識別自身免疫性肝炎進展為肝纖維化方面具有較高的敏感度和特異度。然而，RPR指數對單純脂肪肝及其相關肝硬化的研究有限，本研究擬通過對不同程度肝脂肪變時RPR指數的比較以及對比臨床常用無創模型預警肝硬化的診斷效能，希望為脂肪肝患者病情進展的監測提供有利的科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2019年1月—2020年6月收治的MAFLD患者192例(A組)、MAFLD相關肝硬化患者210例(B組)，以及同時期于本院體檢中心健康體檢的人群206例(C組)。MAFLD納入標準符合國際脂肪肝專家小組發布的診斷標準[2]。排除標準：年齡<18歲或>65歲；患有心臟、腦、腎臟、血管、肺等其他系統嚴重性疾病；合并肝衰竭、上消化道大出血、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發癥；患有惡性腫瘤者。此外，本研究旨在分析RPR指數對評價單純性脂肪肝嚴重程度及其對脂肪肝相關肝硬化的預測價值，遂納入研究對象排除其他肝病，如慢性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等。

1.2 指標檢測 研究對象均測量身高(m)、體質量(kg)、腰圍(cm)，并于晨起6∶00空腹采血，應用全自動血細胞分析儀(日本希森美康XT-2000i)檢測WBC、RDW-SD、PLT；應用全自動生化分析儀(日立7600)檢測Alb、ALT、AST、DBil、CREA、BUN、空腹血糖、CRP等；同時應用64層螺旋CT對脂肪肝進行分度：當肝/脾CT比值≥0.7診斷為輕度脂肪肝，比值0.5～0.7為中度脂肪肝，比值≤0.5為重度脂肪肝。

1.3 觀察指標 比較三組研究對象的一般資料、血常規、血生化等指標，并計算BMI。RPR指數=RDW-SD(fL)/PLT(×109/L)；APRI指數=AST/正常值上限×100/PLT；FIB-4指數=(年齡×AST)/(PLT×ALT)。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入608例研究對象，男315例(51.8%)。3組間兩兩比較，RDW-SD、Alb、CREA以及BMI差異均有統計學意義(P值均<0.05)；A組與B組比較，WBC、PLT、ALT、AST、DBil以及BUN差異均有統計學意義(P值均<0.05)，而與C組比較，上述指標差異無統計學意義(P值均>0.05)；A組分別與B組、C組比較，腰圍、空腹血糖均有統計學意義(P值均<0.001)(表1)。

2.2 無創模型組間比較 3組間兩兩比較，RPR、APRI指數差異均有統計學意義(P值均<0.001)；而FIB-4指數在A組與B組間差異有統計學意義(P<0.001)，在A組與C組間差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

2.3 不同分度MAFLD患者RPR指數比較 按CT診斷標準將MAFLD組分為輕度、中度、重度3組，針對RPR指數對3組患者進行兩兩比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表3)。

2.4 RDW-SD、PLT、RPR指數對脂肪肝相關肝硬化的預測價值 RPR指數對肝硬化的預測價值明顯高于單個變量，RDW-SD、PLT、RPR診斷肝硬化的AUC分別為0.833(敏感度：79.17%，特異度：77.17%)、0.799(敏感度：76.92%，特異度：75.24%)、0.932(敏感度：83.97%，特異度：97.43%)(表4，圖1)。

2.5 無創模型對診斷脂肪肝相關肝硬化的效能比較 針對3種無創模型診斷肝硬化進行ROC曲線分析，結果表明RPR指數對肝硬化具有較好的診斷效能。RPR、APRI、FIB-4指數診斷肝硬化的AUC分別為0.932(敏感度：83.97%，特異度：97.43%)、0.815(敏感度：71.47%、特異度：82.32%)、0.877(敏感度：81.09%、特異度:83.60%)(表5、圖2)。

表3 輕、中、重度MAFLD患者RPR指數比較Table 3 Comparison of RPR index among mild, moderate and severe MAFLD patients

圖1 RDW-SD、PLT、RPR指數預測脂肪肝相關肝硬化的ROC曲線

圖2 3種無創模型預測脂肪肝相關肝硬化的ROC曲線

表1 納入患者的臨床數據比較Table 1 Comparison of clinical data of patients

表2 MAFLD組、肝硬化組及健康組3種無創模型參數比較Table 2 Comparison of parameters of three non-invasive models among MAFLD group, cirrhosis group and healthy group

表4 RDW-SD、PLT、RPR指數診斷肝硬化效能分析Table 4 Efficiency analysis of RDW-SD, PLT and RPR indexes in diagnosing liver cirrhosis

表5 3種無創診斷模型診斷肝硬化效能分析Table 5 Three efficacy analysis of non-invasive diagnostic models in the diagnosis of liver cirrhosis

3 討論

隨著我國經濟的發展，人們的生活方式有了很大改變，高脂高糖的飲食結構、日均運動量的減少均為脂肪肝埋下伏筆。研究[8]表明，脂肪肝不僅可以進展為肝纖維化、肝硬化，還可能影響全身多個臟器，例如心腦血管、腎臟、內分泌、婦科等。因此，嚴密監測脂肪肝的進展對改善患者預后具有重要的臨床意義。

肥胖是脂肪肝發病的主要危險因素，研究[9]發現，腹型肥胖對脂肪肝的致病作用獨立于全身性肥胖，并且腹型肥胖與高TG血癥對脂肪肝的發病存在交互作用[10]。本研究通過測量腰圍并進行分析對比，發現MAFLD組較肝硬化組及健康組均顯著增高，進一步說明了腹型肥胖對預警脂肪肝具有重要的臨床價值。

RPR指數作為無創模型近年來被應用于多個領域。Cetinkaya等[11]研究發現，RPR對于預測急性胰腺炎的病死率具有一定的臨床價值。Pusuroglu等[12]認為RPR可作為心血管疾病1年內病死率的獨立預測因子。更有研究[13-14]發現，RPR在原發性膽管炎、系統性紅斑狼瘡等疾病的嚴重程度及預后評估中均具有重要的臨床意義。本研究結果表明，肝硬化組RPR指數最高，MAFLD組次之，健康組最低。在MAFLD亞組比較中，隨著脂肪肝的加重，RPR指數隨之增高。結合脂肪肝進展的病理過程，進一步證實了RPR指數與肝纖維化密切相關。RPR指數之所以具有較高的敏感度及特異度，考慮可能與RDW和PLT性質有關[15]。RDW[16-17]是反映紅細胞大小異質性的指標，與機體炎癥反應、氧化應激等諸多病理生理過程相關，當機體出現炎癥或應激改變時，可使紅細胞變形，降低其流動性、可塑性，表現為RDW增高。呂輝等[18]研究發現，非酒精性脂肪性肝炎RDW高于單純性脂肪肝。李月等[19]研究發現，隨著慢性乙型肝炎進展為肝癌，RDW逐漸變寬，均證實了上述觀點。而PLT不僅反映機體的止血功能，還參與了肝臟損傷的炎癥反應過程，Malehmir等[20]研究發現，PLT是非酒精性脂肪性肝炎早期第一個浸潤肝臟的非駐留細胞，并認為PLT的浸潤時間與非酒精性脂肪性肝炎的形態學證據(包括脂肪變性、肝細胞腫脹和血竇直徑縮小)相關，非酒精性脂肪性肝炎時期PLT增高，隨著肝纖維化加重，PLT逐漸降低。

綜上所述，RDW與PLT均與脂肪肝的進展密切相關，而二者比值RPR指數的臨床價值有待更深入的研究，接下來擬進一步探討RPR指數對脂肪肝相關肝硬化不同病理階段的預測價值，希望為早期預警肝硬化，改善患者預后提供有利的科學依據。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：白一彤負責研究設計，數據收集，資料分析，撰寫論文；白一彤、林連捷、裴冬梅參與文章的修改并最后定稿。