四腔心聯合三血管切面在孕中晚期胎兒先天性心臟病超聲篩查中的應用價值

劉 丹，韓媛媛

(1.漢中市人民醫院超聲診療科，陜西 漢中 723000；2.鎮巴縣人民醫院功能科，陜西 漢中 723600)

先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)是由遺傳、妊娠期病毒感染、環境等多種因素作用導致嬰兒出生后先天性畸形的疾病。相關研究[1]顯示，在出生的活嬰中，約有8%的CHD患兒，而在先天畸形患兒中，CHD大約有28%，中國每年大約新增CHD患兒15萬～20萬例。少數CHD患兒在5歲前不采取任何措施的情況下可以自愈，但大部分CHD患兒仍然需要手術治療，否則會影響正常生長發育，甚至導致死亡，因此CHD的早期診斷非常重要[2]。孕中晚期是胎兒進行超聲檢查的黃金時期，對于篩查心臟病、判斷胎兒心臟是否異常以及對胎兒其他結構的篩查具有重要意義[3]。胎兒超聲心動圖是篩查胎兒CHD的有效手段，但是由于孕婦體內羊水量異常(過多或過少)，胎兒體位不固定，再加上操作者水平限制，導致該檢查方法耗時長，一般需要20～30 min，因此需要尋找更為簡單高效的超聲檢查方法[4]。四腔心切面(Four chamber view，FCV)和三血管切面(Three vessels view，3V)均是心臟病超聲檢查中具有重要診斷價值的切面，但對于是否可以有效診斷胎兒CHD尚未明確[5]。本研究以收治的2862例孕婦為研究對象，探討FCV聯合3V在CHD超聲篩查中的診斷價值，以期為CHD的診斷和篩查提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月至2021年9月本院收治的孕婦2862例為研究對象，其中年齡21～44歲，平均(27.35±2.40)歲；孕周21～32周，平均(27.62±1.28)周；經病理學檢查確診CHD胎兒84例。病例納入標準：單胎；羊水適量；孕中晚期；年齡大于20周歲。排除標準：雙胎或多胎；明顯的妊娠并發癥；感染性疾??；胎盤和子宮黏附。孕婦本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法 選用超聲診斷儀(日立Visionn Preirus，飛利浦EPIQ5)腹部凸陣探頭(頻率3.5～5.0 MHz)對胎兒進行超聲檢查。①確定胎兒的生長發育狀況，并查看胎位是否正常。②FCV：將探頭沿著胎兒脊柱長軸切面，于心臟水平進行90°旋轉，橫切胸部可以得到FCV。③3V：在FCV的基礎上，將探頭沿頭側移動至90°，得到動脈導管橫切面、三血管-氣管切面、主動脈弓切面、肺動脈分支切面，再次旋轉探頭90°，得到上下腔靜脈切面、主動脈弓切面、動脈導管弓切面。通過FCV和3V，初步篩查出胎兒異常病例，再由具有2年以上經驗的醫師進行胎兒超聲心動圖檢查，并對圖像進行分析判斷，確診CHD的具體類型。

1.3 觀察指標 ①統計病理學檢查結果；②統計FCV、3V及兩者聯合診斷結果，并與病理結果進行比較；③分析FCV、3V及兩者聯合診斷胎兒CHD的效能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計數資料比較行χ2檢驗，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析FCV、3V及兩者聯合診斷胎兒CHD的效能，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理學檢查結果 84例CHD胎兒中，房間隔膨脹瘤1例，原發孔型房間隔缺損2例，卵圓孔早閉1例，室間隔缺損24例，單心室11例，心內膜墊缺損7例，左心室發育不良2例，右心室發育不良1例，房室瓣閉鎖1例，右心室雙腔心1例，心臟腫瘤3例，心肌致密化不全2例，肋動脈狹窄5例，心臟位置異常2例，三尖瓣下移畸形3例，右心室雙出口4例，法洛四聯癥5例，主動脈閉鎖2例，主動脈弓離斷1例，永存左上腔靜脈2例，右位主動脈弓伴左側動脈導管1例，永存動脈干2例，主動脈弓縮窄1例。

2.2 FCV、3V及兩者聯合診斷與病理結果比較 見表1～3。FCV診斷出CHD陽性胎兒45例，與病理結果比較，診斷符合率為53.57%。3V診斷出CHD陽性胎兒69例，與病理結果比較，診斷符合率為82.17%。兩者聯合診斷出CHD陽性胎兒75例，與病理結果比較，診斷符合率為89.29%。

表2 3V診斷結果與病理結果比較(例)

表3 FCV聯合3V診斷結果與病理結果比較(例)

2.3 FCV、3V及兩者聯合診斷胎兒CHD效能 見表4。ROC曲線分析表明，FCV和3V聯合診斷胎兒CHD的效能較高，且敏感度和陰性預測值高于單項診斷(均P<0.05)。

表4 FCV、3V及兩者聯合診斷胎兒CHD效能(%)

3 討 論

CHD是由于胚胎在母體生長發育過程中大血管和心臟存在異常，引起解剖結構畸形[6]。隨著醫療水平的進步和超聲技術的發展，胎兒超聲檢查成為篩查CHD的常用方法，且作為一種無創的影像檢查手段深受孕婦和婦產科醫師的青睞[7-9]。但是，目前具有豐富工作經驗的胎兒超聲心動圖醫師較少，難以滿足大規模的胎兒產前診斷。再加上醫院條件的限制以及醫務人員專業水平的影響，國內僅部分醫院能夠進行胎兒CHD超聲篩查，而大部分醫院尤其是基層醫院還無法開展[10-11]。因此，需要尋找一種操作簡單、方便的超聲檢查方式來對CHD進行早期篩查。相關研究[12-13]顯示，心臟超聲序列切面檢查用于CHD篩查卓有成效。鑒于此，本研究以本院收治的2862例孕婦為研究對象，探討FCV聯合3V在胎兒CHD超聲篩查中的診斷價值，以期為胎兒CHD的早期篩查提供參考。

FCV對于嚴重CHD的診斷率為60%，因為對于正常心臟，其大血管和房室腔一般是對稱分布的，而在胎兒存在CHD時，心臟結構出現異常，影響心臟內的血流流動，從而引起相關房室結構的改變，四腔心不再是對稱分布，通過檢查四腔心，當發現其出現不對稱時，可以認為胎兒血流動力學偏離正常范圍，該胎兒疑為CHD，而且基本不會受到假陰性或假陽性的干擾，因此檢出率較高[14]。王杏等[15]對1848例孕婦進行FCV檢查，共檢出19例CHD，其中產前超聲檢出16例，準確率為84.21%。史建偉[16]對4000例孕婦進行研究，共檢出21例CHD，其中通過FCV檢查發現13例CHD，診斷符合率為61.90%。安縣朝等[17]采用FCV聯合聲束頭側偏轉法對3172例孕婦進行超聲檢查，共查出56例CHD，其中完全符合49例，準確率為87.50%。上述研究結果說明，FCV在胎兒超聲檢查中具有重要診斷價值，而不同文獻的結果差異可能與地區差異有關。

FCV對大血管發育畸形的診斷率不高，敏感度只有15%～30%，而3V可以顯示大血管數目、管腔直徑和位置異常，可以對FCV的不足之處進行補充。潘柳芬[18]以71例心臟大血管異常胎兒為研究對象，探討3V的應用價值，結果顯示，血管數目異常準確率93.75%，管腔直徑異常準確率97.14%，血管位置異常準確率95.00%，說明3V對于大血管異常診斷價值頗大。對于大部分CHD，FCV和3V都可以顯示出異常，特別是較為復雜的CHD，如左/右心室發育不良、心內膜墊缺損和單心室等。李曉偉[19]應用FCV聯合3V對9800例胎兒進行檢查，發現心臟異常33例，經產后檢查證實，漏診3例，準確率為90.9%，本研究結果與其基本一致。本研究采用FCV聯合3V共診斷出75例CHD胎兒，與病理結果比較，診斷符合率為89.29%，且FCV聯合3V診斷的敏感度和陰性預測值均高于單項診斷，提示FCV聯合3V具有很好的診斷價值。其中，輕型法洛四聯癥胎兒在進行3V檢查時，肺動脈狹窄狀況無法清晰顯示，導致出現漏診；室間隔缺損胎兒在缺損不明顯時，兩心室壓差不大，穿隔血流無明顯異常，很難被發現，因此產前檢查會有部分病例遺漏；肺動脈狹窄和主動脈弓縮窄程度較輕時，肺動脈血流受阻情況不明顯，容易和永存動脈干混淆。CHD常伴隨其他器官畸形或者胎盤和羊水異常，在對心臟進行超聲檢查時，若發現羊水和胎盤異常，需要密切關注，以免影響產科處理[20]。此外，CHD與染色體異常具有聯系，在條件允許時可以進行染色體檢查。

綜上所述， FCV聯合3V在孕中晚期胎兒CHD超聲篩查中具有良好的應用價值。