短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度與頸動脈斑塊易損性關系及對近期缺血性腦卒中的預測價值研究

師 媛，王曉娟

(1.延安大學附屬醫院神經內科，陜西 延安 716000；2.寶雞市中醫醫院腦病二科， 陜西 寶雞 721000)

短暫性腦缺血發作是指腦、脊髓或視網膜因局部缺血所繼發的短暫性神經功能異常發作，在成人中發病率高達3%，隨著年齡的增長而顯著提高，高發于中老年人[1]。在臨床上，短暫性腦缺血發作與缺血性腦卒中的關系密切，患者近期發生缺血性腦卒中的風險很大，接受規范的診治，是改善預后的關鍵所在。頸動脈狹窄被公認為短暫性腦缺血發作的獨立危險因素之一，而頸動脈易損斑塊是頸動脈粥樣硬化的病理產物[2]。頸動脈狹窄，尤其是狹窄率≥30%的狹窄，可顯著影響血流動力學，對頸動脈易損斑塊產生直接影響，引起短暫性腦缺血發作[3]。關于短暫性腦缺血發作的研究多關注頸動脈狹窄和頸動脈斑塊易損性對危險分層及預后的影響，但是對于頸動脈狹窄與頸動脈斑塊易損性關系的關注較少。與此同時，短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度能否用于預測近期缺血性腦卒中發生，仍存在廣泛爭議。對此，本研究目的在于分析短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度與頸動脈斑塊易損性的關系及對早期卒中的預測價值研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇自2018年8月至2020年8月我院接診的206例短暫性腦缺血發作患者作為研究對象，經醫院倫理委員會批準通過。病例納入標準：①符合短暫性腦缺血發作的診斷標準；②癥狀持續時間≤24 h；③未接受溶栓治療；④患者及(或)其家屬知悉研究內容，簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：①合并嚴重的心、肺疾病，惡性腫瘤、重要臟器功能不全和軀體疾病者；②患有明顯的腦卒中后遺癥者；③頭顱CT或MRI檢出顱內出血或占位病灶者；④具有超聲或MRI檢查禁忌證者。根據頸動脈彩超檢查結果，分為明顯狹窄組(狹窄率≥30%)和非明顯狹窄組(狹窄率<30%)。其中明顯狹窄組54例，男38例，女16例；年齡43～87歲，平均(64.52±6.92)歲；體重指數(BMI)21～29 kg/m2，平均(24.52±2.38)kg/m2；患有血脂異常34例，糖尿病26例，高血壓21例；長期吸煙19例，飲酒16例。非明顯狹窄組152例，男123例，女29例；年齡34～81歲，平均(63.52±8.17)歲；體重指數22～28 kg/m2，平均(25.12±2.07)kg/m2；患有血脂異常96例，糖尿病72例，高血壓63例；長期吸煙62例，飲酒53例。兩組一般資料比較差異具有統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核后進行。

1.2 檢查方法 所有患者進行頸動脈超聲檢查，使用飛利浦Affiniti 70彩色超聲診斷儀檢查雙側頸動脈，包括頸總動脈和頸內動脈，探頭頻率為4～9 MHz，患者采取仰臥位，依次掃描頸動脈的各段，觀察有無斑塊，測定頸動脈內中膜厚度(IMT)，以局限性IMT≥1.50 mm，定義為存在斑塊。根據頸動脈彩超檢查結果，分為明顯狹窄組(狹窄率≥30%)和非明顯狹窄組(狹窄率<30%)。采用西門子Skyra 3.0T磁共振掃描儀對頭顱分別行T1WI、T2WI、T2 FLAIR、DWI、3D-TOF掃描，根據缺血性腦卒中病灶特征，手動勾勒出病灶面積，計算病灶體積。對雙側頸動脈行3D-TOF掃描，重組MRA圖像，以頸動脈分叉為中心，分別行增強前T1WI、T2WI、MP-RAGE和增強后T1WI 掃描，進行高分辨磁共振斑塊成像，對頸動脈斑塊進行分型，定量分析責任側頸動脈粥樣硬化斑塊病變參數，計算斑塊發生率、管腔狹窄率、Ⅳ-Ⅵ型斑塊發生率，測量最大管壁厚度(maxWT)、管壁體積標準化指數(PWV)，分析富脂質核(LRNC)、斑塊內出血(IPH)、纖維帽破裂(FCR)和鈣化(CA)情況，將LRNC%>40%定義為大LRNC斑塊。

1.3 頸動脈斑塊分型標準 根據美國心臟協會(AHA)頸動脈粥樣硬化斑塊MRI分型標準進行頸動脈斑塊分型，其中Ⅰ-Ⅱ型：管壁厚度無明顯異常；Ⅲ型：無鈣化的彌漫性或偏心性內膜增厚；Ⅳ-Ⅴ型：含有脂核或壞死脂核并被覆纖維帽的斑塊，可伴有鈣化；Ⅵ型：合并斑塊表面破潰，或斑塊內出血，或血栓形成；Ⅶ型：鈣化斑塊；Ⅷ型：無脂核的纖維斑塊，可伴少量鈣化；將Ⅳ-Ⅵ型斑塊定義為易損斑塊[4]。

1.4 隨訪及觀察指標 比較明顯狹窄組與非明顯狹窄組的頸動脈易損斑塊磁共振特征，使用多因素Logistic回歸分析短暫性腦缺血發作患者頸動脈明顯狹窄的獨立危險因素， Pearson相關性分析頸動脈狹窄程度與斑塊相關特征的關系；隨訪12個月，觀察缺血性腦卒中發生情況，通過受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評價頸動脈狹窄程度對缺血性腦卒中的預測效能。

2 結 果

2.1 兩組頸動脈易損斑塊磁共振特征比較 明顯狹窄組與非明顯狹窄組的斑塊發生率、管腔狹窄率、maxWT、PWV、Ⅳ-Ⅵ型斑塊發生率、LRNC發生率、LRNC%>40%發生率、LRNC%、IPH發生率、IPH%、FCR發生率、CA發生率比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組頸動脈易損斑塊磁共振特征比較

2.2 頸動脈明顯狹窄的獨立危險因素分析 以定量指標maxWT、PWV、LRNC%、IPH%、CA%為因變量，以頸動脈明顯狹窄為自變量；經多因素Logistic回歸分析，斑塊maxWT和LRNC%均是短暫性腦缺血發作患者頸動脈明顯狹窄的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

2.3 頸動脈狹窄程度與maxWT和LRNC%相關性分析 經Pearson相關性分析，短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度與maxWT和LRNC%均呈正相關(r=0.642、0.718，均P=0.000)。散點圖見圖1。

表2 頸動脈明顯狹窄的獨立危險因素分析

圖1 頸動脈狹窄程度與maxWT和LRNC%的關系散點圖

2.4 頸動脈狹窄程度預測缺血性腦卒中ROC曲線分析 所有患者均獲得隨訪12個月，發生缺血性腦卒中42例，占20.39%。經ROC曲線分析，頸動脈狹窄程度預測短暫性腦缺血發作患者發生缺血性腦卒中的AUC為0.869。ROC曲線見圖2。

圖2 頸動脈狹窄程度預測缺血性腦卒中ROC曲線

3 討 論

短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄的主要原因與動脈粥樣硬化有關，對比CT、MRA和DSA等檢查，頸動脈超聲在評價頸動脈狹窄中更加簡便、安全、穩定和準確，在臨床篩查和判斷預后上具有顯著優勢[5]。Cheng等[6]研究顯示，短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度往往較大，且與頸動脈管壁增厚程度呈正相關。也有研究發現，頸動脈狹窄程度是短暫性腦缺血發作患者頸動脈內膜中層厚度增大的獨立危險因素[7]。鑒于頸動脈高分辨磁共振成像技術在定量分析頸動脈斑塊上的準確性更高，尤其在評估斑塊形態及成分組成上具有顯著優勢。本研究比較了明顯狹窄組與非明顯狹窄組的頸動脈斑塊易損性，結果顯示，明顯狹窄組與非明顯狹窄組的斑塊發生率、管腔狹窄率、maxWT、PWV、Ⅳ-Ⅵ型斑塊發生率、LRNC發生率、LRNC%>40%發生率、LRNC%、IPH發生率、IPH%、FCR發生率、CA發生率比較，差異有統計學意義(均P<0.05)；與張瑩等[8]研究表明短暫性腦缺血發作患者頸動脈明顯狹窄時有更高的易損斑塊發生率、斑塊穩定性更差的這一結果相符，提示頸動脈狹窄程度是評價短暫性腦缺血發作患者病情的重要指標。

越來越多研究顯示，頸動脈易損斑磁共振特征，尤其是LRNC和PWV大小與頸動脈狹窄程度密切相關[9-10]。本研究通過多因素Logistic回歸分析，結果顯示斑塊maxWT和LRNC%均是短暫性腦缺血發作患者頸動脈明顯狹窄的獨立危險因素(均P<0.05)，究其原因，考慮在于頸動脈狹窄程度主要由動脈粥樣硬化所致，受年齡、性別、吸煙、基礎病史等高危因素影響，能夠有效反映頸動脈斑塊易損性。也有研究指出，頸動脈明顯狹窄可觸發一系列氧化應激、局部炎癥，加劇頸動脈粥樣硬化、增大頸動脈斑塊易損性，進而導致短暫性腦缺血發作發生、發展，亦佐證了上述觀點[11]。從本研究結果可知，明顯狹窄組有更高的Ⅳ-Ⅵ型斑塊、IPH、FCR和CA發生率，更大的LRNC組成和斑塊負荷；與此同時，經Pearson相關性分析，短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度與maxWT和LRNC%均呈正相關(均P<0.05)，提示短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度與責任側頸動脈斑塊易損性密切相關，與Murata等[12]的研究結果相符。當然，也有學者認為，超聲評價的短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度并不必然與頸動脈斑塊易損性呈正性關聯[13]，與本研究結果不同，究其原因，考慮在于頸動脈斑塊易損性除與頸動脈狹窄程度有關外，還取決于斑塊自身成分，受高血壓、糖尿病等危險因素影響。

在本研究中的206例短暫性腦缺血發作患者中，隨訪12個月的缺血性腦卒中發生率為20.39%，與既往研究結果相符[14]。由此可見，提高對短暫性腦缺血發作患者近期發生缺血性腦卒中的預測效能，是制定治療方案、預防缺血性腦卒中發生的重要依據。孔婭娜等[15]研究顯示，短暫性腦缺血發作患者的頸動脈狹窄程度與缺血性腦卒中發生風險呈正相關。也有研究表明，隨著短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度的加重，誘發斑塊成分發生復雜變化，斑塊內出血、鈣化、纖維帽破裂等發生率明顯提高有關，均可增加缺血性腦卒中發生的可能性[16-17]。本研究通過ROC曲線分析，結果顯示頸動脈狹窄程度預測短暫性腦缺血發作患者發生缺血性腦卒中的AUC為0.869，預示著短暫性腦缺血發作患者的頸動脈明顯狹窄時，近期發生缺血性腦卒中的風險較大。出現上述結果的原因，考慮在于頸動脈明顯狹窄，可繼發一系列嚴重并發癥，如減少大腦供血，引起頸動脈斑塊破裂，形成血栓，血液阻滯，阻塞小動脈血管，導致缺血性腦卒中發生、發展[18-20]。由此可見，對于頸動脈狹窄程度較大的短暫性腦缺血發作患者，應高度警惕近期缺血性腦卒中發生，密切監測病情進展，強化病因治療，酌情予以抗血小板和鈣拮抗劑治療，積極控制高血壓、糖尿病等危險因素，以增加患者的臨床獲益。當然，本研究亦存在不足之處，如樣本量不多、缺乏遠期隨訪數據，未分析頸動脈狹窄程度與心腦血管危險因素的關系，有待日后擴大研究規模，深入分析頸動脈狹窄在短暫性腦缺血發作中的作用機制，為防治缺血性腦卒中提供理論支持。

綜上所述，短暫性腦缺血發作患者頸動脈狹窄程度與斑塊易損性呈正相關，預測近期缺血性腦卒中發生的效能較好，值得臨床予以重視應用。