不同入路方式下顯微鏡手術治療基底節區腦出血的效果比較

祖向陽

（新鄉醫學院第三附屬醫院神經外科，河南 新鄉 453000）

基底節區腦出血（HICH）作為臨床中高血壓患者極易發生的一種并發癥，其患者群體主要為50～60 歲的中老年群體[1]，男性發病率略高于女性。該病主要發病原因為高血壓患者在情緒異常、過度疲勞等刺激因素作用下使自身血壓發生急劇升高，從而對部分病變血管造成較強壓迫，引起該部位血管發生破裂出血。目前臨床研究表明，高血壓腦出血患者最常見的出血部位為基底節區，其中主要破裂動脈為豆紋動脈[2]。手術治療作為目前HICH 治療的主要方式，其操作主要為血腫清除、出血情況得到遏制、顱內壓降低以及受壓迫神經元得到有效恢復等目的，從而減少一系列繼發反應出現。其中經顳葉皮層入路實施的血腫清除手術明顯暴露出組織損傷大、并發癥多等劣勢[3]，而顯微鏡下經側裂入路腦血腫清除術因其手術創傷小，已于近年來在臨床逐漸推廣[4]。本研究將探討不同入路方式下顯微鏡手術治療HICH 的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年9 月至2019年9 月我院收治的92例HICH 患者為研究對象，以隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各46例。納入標準：①影像學資料符合HICH 相關診斷標準[5]；②年齡18～80 歲；③發病后1d 內入院。排除標準：①合并嚴重感染性疾患；②存在肝腎功能異常；③存在凝血功能異常；④合并腦部腫瘤或腫瘤血管破裂。將本研究對象隨機分為觀察組和對照組，觀察組男 31例，女 15例；年齡 41～79 歲，平均（65.23±8.61）歲；出血量 31～52mL，平均（41.59±5.18）mL；破入腦室者6例。對照組男30例，女16例；年齡40～79 歲，平均（65.47±8.54）歲；出血量 30～51mL，平均（41.27±5.09）mL；破入腦室者 7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組采用經顳葉皮層入路顯微鏡下腦血腫清除術，患者姿勢取仰臥位，將頭部偏向健側，角度控制在30°左右，此時患者患側顴弓所處位置較高，可對其行插管全麻，隨后進行常規開顱，隨后剪開硬腦膜，于顳中回作皮質造口，長度為2～3cm，隨后沿切口進行探查，充分暴露血腫腔后于顯微鏡下進行血腫抽吸及雙極電凝止血。觀察組行經側裂入路顯微鏡下腦血腫清除術，取平臥姿勢，行全麻后經血腫側翼點切開，作手術切口，隨后實施骨瓣開顱，剪開硬腦膜，借助顯微鏡技術探查此處血管分布情況，隨后將側裂池開放，以此使腦脊液得到釋出，并降低顱內壓；發現島葉皮質后，經此處無血管部位造口，長度為1cm，暴露血腫腔后行對照組相同操作。

1.3 評估標準：格拉斯哥昏迷指數（GCS 評分）評測領域主要包括睜眼反應、語言反應、肢體運動三項[6]，得分越高體現出患者具備越良好的意識狀態；昏迷康復量表（CRS-R）主要調查領域包括視覺、聽覺、覺醒，可對腦損傷患者意識康復情況進行有效評估[7]，得分越高體現出患者意識恢復情況越滿意。

1.4 指標檢測：方法分別于術前、術后7d 時采用放射免疫法檢測兩組 S100β 蛋白（S100β）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平，采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）檢測兩組白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.5 觀察指標：記錄兩組手術相關情況（手術時間、術后清醒時間、術中出血量）及血腫清除率，觀察術前、術后7d 時兩組腦組織損傷相關指標（S100β、NSE、IL-6）、意識狀態及康復情況（GCS 評分、CRS-R）評分，記錄術后14d 時兩組并發癥發生情況。

1.6 統計學方法：運用SPSS21.0 分析數據，計量資料用（）表示，采用獨立樣本 t 檢驗，組內同期比較采用配對t 檢驗，計數資料以例數、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較：觀察組手術時間、術后清醒時間均顯著短于對照組（P<0.05），觀察組術中出血量顯著低于對照組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組手術情況比較 （）

表1 兩組手術情況比較 （）

時間 n 手術時間（min）術后清醒時間（h）術中出血量（mL）觀察組 46 109.65±24.21 5.59±2.14 43.63±9.71對照組 46 121.35±27.14 6.69±2.32 49.56±9.64 t 值 2.159 2.636 2.939 P 值 0.033 0.020 0.004

2.2 血腫清除率比較：觀察組血腫清除率顯著高于對照組（F=2.398，P=0.016），詳見表 2。

表2 兩組血腫清除率比較 [n（%）]

2.3 腦組織損傷相關指標比較：術后7d 時，兩組S100β、NSE、IL-6 均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05），詳見表 3。

表3 兩組 S100β、NSE、IL-6 比較 （）

表3 兩組 S100β、NSE、IL-6 比較 （）

組別 時間 n S100β（μg/L） NSE（μg/L） IL-6（ng/L）觀察組 術前 46 1.54±0.51 48.64±10.11 43.17±10.79術后 7d 時 46 0.75±0.37 28.94±6.24 15.82±4.48 t 值 8.503 11.246 15.877 P 值 <0.001 <0.001 <0.001對照組 術前 46 1.53±0.53 48.24±10.17 43.15±10.74術后 7d 時 46 0.98±0.34 32.02±5.29 18.53±4.43 t 值 5.924 9.596 14.372 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 t 組間值 3.104 2.553 2.917 P 組間值 0.002 0.012 0.004

2.4 意識狀態及康復情況比較：術后7d 時，兩組GCS、CRS-R 評分均較術前顯著提高，且觀察組顯著高于對照組（P<0.05），詳見表4。

表4 兩組 GCS、CRS-R 評分比較 （）

表4 兩組 GCS、CRS-R 評分比較 （）

組別 時間 n GCS CRS-R觀察組 術前 46 4.44±1.31 7.54±1.46術后 7d 時 46 11.18±2.44 15.94±3.03 t 值 16.506 16.938 P 值 <0.001 <0.001對照組 術前 46 4.49±1.34 7.56±0.39術后 7d 時 46 10.07±1.39 14.42±2.95 t 值 19.601 15.635 P 值 <0.001 <0.001 t 組間值 2.680 2.437 P 組間值 0.008 0.016

2.5 并發癥比較：術后14d 時，兩組并發癥發生率均差異無統計學意義（P>0.05），詳見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

近年來隨著高血壓患者基數持續增加，HICH發病率亦呈現持續上升趨勢[8]。該病患者大多病情較重，且進展速度快，極易引起腦內大量血腫聚集，而此類聚集可向周圍釋放諸多毒性物質，加劇腦內炎癥反應，進一步造成神經損傷，故患者發病后急需得到有效治療，清除血腫。

目前臨床針對HICH 多采用血腫清除手術，此類治療辦法多可使患者腦內血腫得到有效消除，同時亦可降低患者顱內壓、清除患處炎性介質、修復組織神經損傷，其中以傳統開顱手術為主。但臨床實踐結果表明，因人體大腦結構較為復雜，手術部位神經分布較為豐富，傳統手術易造成切口過大、腦組織牽拉損傷等問題[9]，在術中進行的凝血操作亦存在一定盲目性，故血腫清除后患者仍難以取得良好預后。為進一步貫徹微創理念，經側裂入路顯微鏡下腦血腫清除術逐漸運用于HICH 治療中，表現出手術切口小、安全系數高的特點[10]。本研究中，觀察組各項手術情況指標均顯著優于對照組，且血腫清除率明顯高于對照組，兩組并發癥發生情況差異無統計學意義，提示經側裂入路顯微鏡下腦血腫清除術相較于經顳葉皮層入路在操作上更為便捷，同時對患者造成的血管損傷較小，具有良好的血腫清除作用，原因在于該術對出血位置的定位更準確，其顯微操作器械可通過最短路徑到達患者基底節區血腫存留區域，有效降低腦組織及周圍血管的損傷，同時經側裂入路手術于島葉皮質無血管區域造口，對腦組織產生的牽拉作用較小，而低血管損傷的特性使其在血腫清楚的同時減少腦組織二次傷害，更利于腦內血腫的徹底清除。

相關研究表明，患者血清NSE、S100β 水平波動與其神經功能損傷關系密切，故常用于評價腦損傷程度及腦出血治療情況[11]。前者作為一種烯醇化酶，主要存在于神經細胞質，可參與糖酵解，而后者作為一類酸性鈣結合蛋白，多分布于神經膠質細胞內，腦組織損傷發生后，兩者在血清中的表達水平可顯著增高。而IL-6 作為一類可參與機體炎癥反應、細胞免疫反應的細胞因子，其在腦組織發生損傷時可被星形膠質細胞、小膠質細胞誘發產生，使其在血液中的表達水平明顯提升。除上述指標，手術造成的腦組織損傷程度亦可直接反映與患者的意識狀態及術后康復。本研究中，兩組術后7d 時，血清 S100β、NSE、IL-6 水平均明顯降低，而 GCS、CRS-R 評分均得到明顯提升，且觀察組數據變化幅度相較于對照組更大，提示經側裂入路顯微鏡下腦血腫清除術相較于經顳葉皮層入路在降低腦組織損傷、改善患者術后意識狀態、改善患者預后方面均具有顯著優勢。原因在于，經側裂入路選取的入路方式更符合HICH 患者血腫定位，其手術操作時間短，抵達術野速度快，沿途造成的腦損傷及神經損傷更小，且其造口部位的選擇可明顯減少血管損傷，使患者腦組織受到的刺激作用更小，加之血腫清除效率較高，均可使相關炎性介質得到有效清除，多種作用使血清S100β、NSE、IL-6 水平顯著降低。

綜上所述，經側裂入路顯微鏡下腦血腫清除術相較于經顳葉皮層入路手術在HICH 患者血腫清除方面優勢明顯，且手術方式簡便，對患者腦組織損傷較小，利于患者術后意識狀態恢復。