護理康復方案在機械通氣患者獲得性吞咽功能障礙中的應用效果

杜金磊 聶臣聰▲ 雷 玲 袁文潔 吳小玲 巫玉蓮 劉安忠 陳 理

1.四川省自貢市第四人民醫院重癥醫學科，四川自貢 643000；2.四川省自貢市第四人民醫院康復科，四川自貢 643000

機械通氣患者獲得性吞咽功能障礙主要因患者在輔助通氣治療期間，吼頸部受通氣套管持續壓迫，導致局部吞咽肌群炎癥、水腫，進而導致吞咽肌群協調性降低、肌力減退以及廢用性萎縮等不良事件的發生，從而使患者在拔管早期存在不同程度的吞咽功能障礙[1-2]。此外，聲帶持續受壓以及會厭部的炎癥或潰瘍等也直接引起喉頸部組織粘黏，造成正常的吞咽功能受損[3]。有研究調查顯示[4-5]，機械通氣患者在拔管后獲得性吞咽功能障礙事件的發生率為41%～83%，且通氣時間越長吞咽障礙事件的發生風險越高，程度越重。而目前國內對于該類患者獲得性吞咽功能障礙護理康復尚未展開系統的研究探討，故本研究擬對該類患者進行相關護理康復干預，既在康復醫學理論的指導下，配合康復醫療對該類患者實施相關的專門護理技術，從而減少該類患者拔管后誤吸、嗆咳等不良事件的發生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至8月自貢市第四人民醫院接受機械通氣治療的60 例患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究開展前對所有患者及其家屬均進行解釋宣教并獲取知情同意權，本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①符合吞咽障礙診斷標準且拔管期間神志清具有良好的配合能力；②患者及家屬愿意配合此次研究的開展。排除標準：①氣管切開患者；②因神經系統疾病引起的吞咽功能障礙，如腦卒中、腦出血等；③存在嚴重心律失常，因喉頸部按摩等措施具有誘導心律失常事件的發生風險；④具有咽喉部手術史且拔管后存在嚴重喉頭水腫者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別 例數 年齡（歲） 插管天數（d）性別（例）男 女APACHE Ⅱ評分（分）對照組觀察組t/χ2 值P 值30 30 54.53±8.22 52.66±6.75 0.960 0.341 19 17 11 13 0.278 0.598 8.06±2.82 9.03±3.42 0.651 0.515 10.56±2.23 10.30±1.31 0.565 0.574

1.2 方法

1.2.1 對照組護理方案 對照組患者在通氣套管拔除早期主要進行一周的常規護理管理，具體如下。①食物性狀及進食量：在拔管早期進食主要以流質食物為主，單口進食量以3～5 ml 為宜并根據患者恢復情況逐步遞增，同時食物性狀遵循流質向固體食物逐步過渡。②進食體位：患者以半臥位或半坐位進食，進食過程中頭部前傾30°～45°，從而使舌根部位的軟組織后移、氣管前移，進而擴大咽喉通道，使食物更好地進入食管[6]。③進食技巧：在進食早期指導患者食物宜少量置于舌根部，以減少誤吸與逆流事件的發生并在一定程度達到刺激患者吞咽反射的目的。④吼頸部按摩：患者休息期間對其進行喉頸部按摩，以緩解局部肌肉痙攣，降低喉上肌群張力，同時促進喉頸部血液和淋巴循環，從而加速喉頸部代謝廢物排出，減輕局部炎癥水腫[7]。本研究中，按摩過程以患者下巴為起點，用拇指及四指從上至下按摩舌骨、喉結、氣管至鎖骨為止，按摩結束后并對甲狀軟骨兩側肌群進行旋轉式按摩。按摩力度以患者舒適為宜，持續時間約為5 min，每天進行3 次，按摩過程中若患者主訴任何不適反應則減輕按摩力度或休息3 min 后再進行。

1.2.2 組建研究小組 小組成員包括4 名康復醫學領域專家、2 名重癥醫學科主任、2 名護士長以及數名臨床護師。4 名康復醫學領域專家具有豐富的臨床工作經驗與扎實的康復醫學理論基礎，主要負責吞咽康復訓練方案的構建以及對患者護理前后吞咽功能的效果評估。2 名重癥醫學科主任與2 名護士長具有數十年的臨床工作經驗，能及時應對處理患者在護理過程中的突發情況，主要負責對患者突發事件的處理。數名臨床護師具備相對豐富的臨床工作經驗，主要負責本研究護理方案的實施以及試驗數據的收集與記錄。研究參與人員通過對患者進行相關的護理康復管理并與護理前、護理第3、7 天對兩組患者的吞咽狀況進行多種方式評估，且對評估結果進行統計分析以判斷護理方案的有效性。

1.2.3 觀察組護理方案 觀察組患者在拔除通氣套管早期進行1 周的常規護理與護理康復方案管理。常規護理同對照組，康復方案由康復醫學科專家以機械通氣患者吞咽功能障礙病理生理機制為基礎，結合2020 版《吞咽障礙實用康復治療技術》[8]指導意見為進行聯合商討構建，方案主要由三部分內容構成，分別是吞咽肌群協調性鍛煉、吞咽肌群肌力鍛煉、呼吸肌群功能鍛煉。①吞咽肌群協調性鍛煉：吞咽肌群在患者吞咽過程中具有重要的協調作用，可有效促進機體吞咽動作的順利完成。本研究基于機械通氣患者吞咽障礙發生機制，吞咽肌群協調性鍛煉主要由空吞咽與頸部運動兩部分內容組成，其中空吞咽主要指導患者以唾液為內容物進行吞咽動作的鍛煉，而頸部肌群運動則以點頭、仰頭、頭部左右轉動等動作進行鍛煉，該過程均在患者休息期間指導其進行，每次持續時間3～5 min，鍛煉頻率與強度以患者個體耐受情況為調整依據。②吞咽肌群肌力鍛煉：對于長期氣管插管的患者而言，拔管早期均存在一定程度的構音功能障礙及肌力減弱現象[9]，故本研究主要采用爆發性發音訓練方式以增強患者口腔及咽喉部吞咽肌群肌力，同時在一定程度緩解患者構音功能障礙。具體方式為囑患者休息期間雙唇略微用力緊閉并完全阻斷氣流，突然爆發出“潑”或“佛”等單音節字組，發音結束后囑患者保持口咽部短暫放松，于放松結束后適當進行口腔咬肌鍛煉，即閉口咀嚼運動，咀嚼力度以患者最佳舒適度為宜。本環節各持續1 min，每天進行3 次。③呼吸肌群功能鍛煉：對于機械通氣患者而言，均存在不同程度的肺部功能障礙，同時，在通氣治療期間普遍處于鎮靜狀態，直接降低了各肌群肌力[10]。故本過程主要采用屏氣發聲訓練完成，康復機制主要為通過對呼吸肌群與口唇肌肉的聯合運動，以提高患者聲門鎖閉功能并在一定程度促進肺部功能的早期康復[11]。具體流程指導患者深呼吸并進行短暫屏氣，于屏氣期間進行單音節發聲，本過程持續時間為3 min，每天進行3 次。

1.3 觀察指標及評價標準

本研究中患者吞咽功能改善情況采用主觀與客觀指標進行聯合評定，其中主觀指標包括：①洼田氏飲水試驗評估[12]，囑患者安靜狀態飲溫水10～15 ml，根據患者飲水過程連貫性與有無嗆咳進行綜合評估。②吞咽障礙7 級評價法[13]，該評估工具由日本學者才騰榮于1999年制定，可將患者臨床癥狀與康復治療過程進行有機結合，對于動態觀察患者吞咽功能改善情況具有良好的評估效果[14]。根據患者的癥狀表現可將其吞咽障礙程度分為7 個等級，級別越低表明吞咽障礙越嚴重而級別越高表明吞咽障礙越輕，其中1 級表示患者存在唾液誤吸現象，對于誤吸并發癥的風險很高且不能直接接受吞咽訓練，7 級表明患者吞咽功能正常，無康復醫學治療必要。③表面肌電圖評估，表面肌電圖可在無創條件下通過對患者靜息狀態和吞咽運動時肌肉活動的生物電信號進行記錄分析從而評估患者吞咽肌群功能[15]。通常于患者左側咬肌、左側口輪匝肌等肌群的肌腹表面置于電極片，并囑患者在平靜狀態下最大力氣將5 ml 溫水喝下，吞咽過程中抓取穩定波形進行評估并對患者吞咽過程的肌群振幅進行量化分析，肌群振幅數值越高表明吞咽功能越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；不同時間點重復測量資料采用重復測量方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者洼田氏飲水試驗評估的比較

護理前，兩組患者洼田氏飲水試驗評估結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組護理后第7天洼田氏飲水試驗評估結果優于護理前，觀察組護理后第3、7 天洼田氏飲水試驗評估結果優于護理前，差異有統計學意義（Z對照組第7天與護理前比較=2.619，P對照組第7天與護理前比較=0.009；Z觀察組第3天與護理前比較=2.990，P觀察組第3天與護理前比較=0.003，Z觀察組第7天與護理前比較=4.452，P觀察組第7天與護理前比較＜0.001），且觀察組護理后第3、7 天患者吞咽功能恢復狀況優于對照組，差異有統計學意義（表2～4）。

表2 護理前洼田氏飲水試驗專家評估結果[n（%）]

表3 護理第3 天洼田氏飲水試驗專家評估結果[n（%）]

表4 護理第7 天洼田氏飲水試驗專家評估結果[n（%）]

2.2 兩組患者吞咽障礙7 級評估結果的比較

兩組護理前、護理第3、7 天均無吞咽障礙1 級患者。護理前，兩組患者吞咽障礙7 級評估結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組護理后第7 天吞咽障礙7 級評估結果優于護理前，觀察組護理后第3、7天吞咽障礙7 級評估結果優于護理前，差異有統計學意義（Z對照組第7天與護理前比較=2.312，P對照組第7天與護理前比較=0.021；Z觀察組第3天與護理前比較=2.751，P觀察組第3天與護理前比較=0.006，Z觀察組第7天與護理前比較=4.029，P觀察組第7天與護理前比較＜0.001），且觀察組護理后第3、7 天吞咽障礙7 級評估結果優于對照組，差異有統計學意義（表5～7）。

表5 護理前吞咽障礙7 級專家評價結果[n（%）]

表6 護理第3 天吞咽障礙7 級專家評價結果[n（%）]

表7 護理第7 天吞咽障礙7 級專家評價結果[n（%）]

2.3 兩組患者表面肌電圖評估的比較

護理前，兩組患者表面肌電圖評估比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組在護理后第3、7 天表面肌電圖評估結果均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同組別表面肌電圖測評結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同組別在每個時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；組別與時間的交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即不同組別的肌電圖評估結果隨時間改變變化趨勢不同（表8）。

表8 表面肌電圖評估結果（mV，±s）

表8 表面肌電圖評估結果（mV，±s）

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3 討論

對于機械通氣患者而言，在持續通氣過程中氣管套管將對喉頸部吞咽肌群以及喉返神經產生持續壓迫，直接導致局部組織麻痹、水腫等不良反應，從而降低了患者吞咽肌群協調性[16]。此外，對于絕大多數患者而言，在機械通氣過程中為提高機體耐受性、降低人機對抗等事件常給予鎮靜鎮痛類藥物治療，藥物應用期間，患者普遍處于昏迷、半昏迷狀態，也直接增加了吞咽肌力減退、肌群廢用性萎縮等不良事件的發生風險[17]。因此，本研究以提高患者吞咽肌群協調性為主、以改善患者局部神經叢暫時性功能麻痹為輔，聯合2020 版《吞咽障礙實用康復治療技術》[8]進行護理康復方案的構建，康復方案主要通過對吞咽肌群協調性、吞咽肌群肌力以及呼吸肌群功能鍛煉為主，旨在通過促進患者拔管早期喉頸部代謝廢物的排除、炎癥水腫的消散，從而實現患者拔管早期吞咽功能的改善。本研究通過對自貢市第四人民醫院60 例患者符合納入標準的患者進行為期1 周的臨床護理，兩組患者護理前洼田氏飲水試驗評估結果、吞咽障礙7 級評估結果以及表面肌電圖評估結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理第3、7 天觀察組患者洼田氏飲水試驗評估結果、吞咽障礙7 級評估結果以及表面肌電圖評估結果均優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示本研究護理康復方案可有效改善機械通氣患者拔管后吞咽功能障礙。究其原因如下：①康復方案的科學性，對于機械通氣患者而言，其吞咽障礙發生機制主要因局部吞咽肌群的暫時性功能障礙為主[18]，本研究護理方案主要以局部肌群的功能改善目的，觀察組患者通過一系列護理康復措施直接促進了局部肌群炎癥、水腫的消散，從而實現了緩解患者拔管早期的吞咽功能障礙。②康復方案的合理性，對于接受機械通氣輔助通氣治療的患者而言，均存在一定程度的肺部功能障礙，本研究護理康復方案不僅以吞咽肌群肌力改善為目的，同時兼顧呼吸與吞咽肌群協調性對該類患者展開呼吸肌群功能鍛煉，從而間接促進患者吞咽功能障礙的改善。本研究護理康復方案簡單易行且均為無創操作，可為臨床醫護人員護理康復策略的制定提供參考意見。同時，本研究與梁驪敏等[19]學者通過護理康復方案管理治療主動脈瘤術后引起的獲得性吞咽障礙研究結果具有相似性，進一步表明通過一系列科學、合理的護理措施可有效縮短患者的康復進程。

綜上所述，通過系統的護理康復方案管理，可有效促進機械通氣患者拔管早期吞咽功能恢復，縮短患者吞咽康復進程，從而為患者早期安全飲食行為提供生理保障。