超聲在遵循加速康復外科策略下監(jiān)測高齡患者胃排空情況及預防反流誤吸的臨床研究

王 超 李泳怡 黃逸敏 陳振華 胡思光 蔡興建

1.廣東省江門市五邑中醫(yī)院麻醉科，廣東江門 529000；2.廣東省開平市中醫(yī)院麻醉科，廣東江門 529300

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由外國著名學者Kehlet 教授[1]在20 世紀90年代提出，且目前在國內(nèi)已廣泛應用于消化外科方面并取得了相當顯著的成績[2-3]。ERAS 的定義是綜合多學科管理的方法并適度改良，使其在圍手術期得以推廣施行的一系列有效措施，以達到進一步降低手術的各種風險，縮減住院的時間和費用，提升術后患者的生活品質(zhì)。ERAS 推廣要求在術前2～3 h 給予患者400 ml 碳水化合物口服，有利于抑制術后胰島素抵抗與降低蛋白質(zhì)代謝從而維持正常氮平衡和肌肉功能。新的禁食指南認為術前2 h 患者口服不含有酒精成分的清飲料[4]，并不會增加麻醉誘導時的患者胃容量。但該指南只是針對胃排空能力正常的擇期手術患者[4]，高齡患者大多合并多個系統(tǒng)的嚴重病變，導致胃腸道并發(fā)癥最容易在該人群中出現(xiàn)[5]。在此基礎上，高齡人群還要承受疾病的疼痛刺激以及術前焦慮，該人群的胃排空功能是否因此受到影響發(fā)生功能障礙也值得麻醉醫(yī)師認真考慮。而ERAS 中關于縮短術前禁食禁飲方案的提議更是麻醉醫(yī)師最為關注的問題之一，由于其可能會引起圍手術期誤吸風險增加，因此在高齡患者手術中應用有一定限制，臨床開展并不理想。基于以上內(nèi)容，本研究使用胃部超聲評估患者常規(guī)禁食與術前2 h 口服400 ml 碳水化合物的胃排空情況與反流誤吸風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至12月江門市五邑中醫(yī)院及開平市中醫(yī)院收治的60 例擬擇期行上腹部手術的高齡患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（30 例）與試驗組（30 例）。對照組中，男13 例，女17 例；年齡70～82 歲，平均（74.55±6.21）歲；體重60～72 kg，平均（67.23±4.56）kg。試驗組中，男12例，女18 例；年齡67～80 歲，平均（76.30±5.91）歲；體重62～73 kg，平均（69.72±3.28）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡65～85 歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級[6]Ⅰ～Ⅲ級；③擬行上腹部手術。

排除標準：①合并糖尿病的患者；②合并精神疾病的患者或妊娠期婦女；③反流誤吸存在高風險的患者（幽門梗阻或者消化道梗阻等）；④既往胃腸道手術史、胃部并發(fā)癥或其他影響胃動力因素者；⑤上消化道出血患者；⑥術前進行胃腸減壓和空腸營養(yǎng)者；⑦術前伴有心、肝、腎功能嚴重障礙者；⑧無法配合超聲測量者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 麻醉醫(yī)生術前1 d 訪視患者，根據(jù)分組情況，囑患者術前晚22∶00 后一直處于禁飲禁食狀態(tài)。由另一位清楚分組狀況且對胃竇超聲技術嫻熟的麻醉醫(yī)生在術前15 min 對患者使用胃竇超聲進行胃容量的測定和對患者反流誤吸的風險進行評估。若根據(jù)測量結(jié)果，評估患者反流誤吸存在高風險，則等候1 h 后重新使用胃竇超聲對患者的胃容量進行測量，重新評估患者反流誤吸風險，直至反流誤吸風險低風險或以下，才對患者進行誘導麻醉。

1.3.2 試驗組 麻醉醫(yī)生術前1 d 訪視患者，根據(jù)分組情況，術前2 h 前給予患者400 ml 碳水化合物（術能，宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：S20200725）小口分次15 min 內(nèi)口服完畢。值得注意的是，碳水化合物口服液體需加溫至大約37°C。由另一位不清楚分組狀況且對胃竇超聲技術嫻熟的麻醉醫(yī)生在術前15 min 對患者使用胃竇超聲進行胃容量的測定和對患者反流誤吸的風險進行評估。若根據(jù)測量結(jié)果，評估患者反流誤吸存在高風險，則等候1 h 后重新使用胃竇超聲對患者的胃容量進行測量，重新評估患者反流誤吸風險，直至反流誤吸風險低風險或以下，才對患者進行誘導麻醉。

1.4 檢查方法

采用彩色多普勒超聲波診斷儀（sparq，美國飛利浦公司）對患者進行檢查，胃竇超聲掃描采用2～5 MHz的低頻曲陣超聲探頭（Philips 公司，美國）、腹部成像模式（圖1）。取右側(cè)臥位進行胃竇部超聲檢查。探頭放在上腹部正中線矢狀位（劍突下），實施標準胃竇部超聲采樣，超聲圖像的切面以肝左葉及腹主動為內(nèi)參，順時針或逆時針輕微旋轉(zhuǎn)探頭，直到獲得清晰的胃竇部位圖像（圖2）。為降低測量誤差，標準胃竇截面重要標志血管包括腸系膜上動靜脈與腹主動脈，胃竇部圖像最長徑即為前后徑（anteroposterior，AP），在AP 基礎上作一垂線即為頭尾徑（craniocaudal，CC），測量應從一側(cè)漿膜層至對側(cè)漿膜層，在兩次胃收縮的間歇期進行，重復檢查3 次，并保留胃竇截圖圖像，取三次測量的平均值。

1.5 觀察指標及評價標準

①胃排空指標：胃竇超聲檢查時，測量AP 與CC數(shù)值，計算相應的指標，包括胃竇橫截面積（antral crosssectional area，CSA），其計算公式：CSA =π×AP×CC/4[7]；右側(cè)臥位下的胃容量（gastric volume，GV），其計算公式：GV（ml）=27.0+14.6×CSA（cm2）-1.28×年齡（歲）[8]；胃容積體重比（GV/W），即是患者的GV 與體重的比值[9]。②評估記錄反流誤吸風險：當患者GV/W 測量值＞1.5 ml/kg 時，評估患者為反流誤吸高風險；當患者GV/W 測量值＜0.8 ml/kg 時，為反流誤吸極低風險；當GV/W 測量值0.8～1.5 ml/kg 時，評估患者為反流誤吸低風險。反流誤吸極低風險率=反流誤吸極低風險患者例數(shù)/總例數(shù)×100%[10-13]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃排空指標的比較

兩組患者的CSA、GV、GV/W 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者胃排空指標的比較（±s）

表1 兩組患者胃排空指標的比較（±s）

注 CSA：胃竇橫截面積；GV：胃容量；GV/W：胃容積體重比

組別 例數(shù) CSA（mm2） GV（ml） GV/W（ml/kg）對照組試驗組t 值P 值30 30 4.55±0.75 4.32±0.94 0.925 0.388 29.26±8.89 27.97±12.66 0.672 0.569 0.48±0.13 0.42±0.36 0.812 0.463

2.2 兩組患者反流誤吸風險的比較

兩組患者的反流誤吸風險比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者反流誤吸風險的比較[n（%）]

3 討論

自1997年被提出，ERAS 理念已廣泛應用于普外科等多個領域[1-3]。傳統(tǒng)觀念認為，患者全麻后賁門括約肌松弛、喉反射及吞咽反射減弱，胃內(nèi)容物反流易造成誤吸，因此國內(nèi)多仍沿用1946年Mendelson[14]提出的指南標準要求在術前禁食8～12 h，禁飲4h。然而臨床實踐過程中通常合并手術時間的不確定性，術前禁食水時間臨床普遍超過12 h，術前患者會有口渴、饑餓感等體驗不佳，同時由于長時間禁食水，可引起血糖減低，胰島素分泌受抑制，容易造成術后胰島素抵抗。而ERAS 理念認為，胃內(nèi)容物一般排空時間為6 h 左右，無需長時間禁食水，并且有研究發(fā)現(xiàn)：術前2 h 左右口服飲用碳水化合物不僅不會使麻醉風險提高，反而可以有效降低胰島素抵抗，減少應激反應，是術后可以達到快速康復的重要環(huán)節(jié)[2，15]。然而，指南[4]只是針對胃排空能力正常的擇期手術患者。對于高齡患者，其胃腸功能蠕動較年輕人相對減弱，尚未有文獻報道該ERAS 理念是否適用于胃排空功能相對正常的老年人。

超聲技術在圍手術期麻醉的應用已有近30年的歷史。研究[16]表明胃竇部超聲對胃內(nèi)容物的檢查具有高度敏感性和特異性，傳統(tǒng)的低頻凸陣探頭（2～5 MHz）用于成人的腹部檢查效果較好，而高頻線性探頭（5～12 MHz）可用于檢查兒童或瘦弱人群的腹部臟器。據(jù)文獻報道[17]大部分禁食的健康成人胃液容量平均值約為0.6 ml/kg，容量最多可達100～130 ml（約1.5 ml/kg），一般情況下不會增加反流誤吸的風險。對禁食時間不確定的急診患者以及患有影響胃排空疾病的患者，可以選擇床旁超聲評估其胃內(nèi)容物是否在安全范圍。

本研究的患者采用右側(cè)臥位行胃竇彩超，因為液體受重力影響更明顯，于右側(cè)臥位下更容易積聚于胃竇區(qū)，右側(cè)臥位胃竇部CSA 與胃容積相關性較強[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的胃排空指標與反流誤吸風險比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示ERAS新的禁食理念可適用于胃排空功能相對正常的老年人。然而，肺誤吸導致的病死率占整個麻醉死亡病例的9%，其主要發(fā)生根源是術前風險評估不充分[19]。在臨床工作中應用ERAS 新的禁食理念，對于一些特殊的患者，麻醉醫(yī)生不確定患者胃內(nèi)容物排空情況時，使用胃竇超聲會為臨床麻醉的安全提供更大的幫助。本研究尚有不足之處：①空氣遮蔽了胃的大部分，胃竇部超聲僅限于通過測量最佳可見部分胃竇的橫截面積作為替代參數(shù)來間接評估胃容量；②估算個體風險的經(jīng)驗數(shù)學公式或風險等級模型存在局限性。

綜上所述，高齡患者遵循ERAS 策略可利用超聲監(jiān)測胃排空情況及預防反流誤吸，值得臨床推廣。