鼻內鏡下鼻后神經、咽支聯合篩前神經切斷術治療重度變應性鼻炎臨床效果及對患者生活質量的影響

楊 超，曹永華，王娟利，王忠勛

(陜西中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻喉科，陜西 咸陽 712000)

變應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)為耳鼻喉科常見的慢性炎癥性疾病，調查顯示，我國AR的發生率約為4%～38%[1]。AR患者在臨床中常表現為流涕、鼻癢等癥狀，雖然對患者生命不能產生威脅，但是可明顯影響患者生活質量，增加經濟負擔。臨床中主要通過抗組胺藥物、激素等方法治療AR，但是對于部分重度AR患者的療效不佳，且可促使鼻腔干燥、出血等的發生[2]。目前認為，AR的發生與副交感神經活性相關，隨著副交感神經活性的增強，鼻腔內腺體分泌活性提高[3]。翼管神經切斷術屬于治療重度AR的常規術式，能夠通過阻斷副交感神經活性，改善患者流涕等臨床癥狀，但是術后并發癥較多，患者接受程度低[4]。鼻內鏡下鼻后神經、咽支聯合篩前神經切斷術屬于高度選擇性翼管神經阻斷術，研究發現，其與翼管神經切斷術相比，可明顯減少眼干等并發癥的發生率，安全性較好[5]。但是目前關于鼻內鏡下鼻后神經、咽支聯合篩前神經切斷術與翼管神經切斷術治療重度AR效果的比較研究較少。因此，本研究納入我院耳鼻喉科收治的重度AR患者74例，對此進行了分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018-2019年陜西中醫藥大學第二附屬醫院收治的重度AR患者74例，病例納入標準：確診為重度AR[6]；經長期保守治療無效，同意行手術治療；可耐受手術；接受隨訪。排除標準：惡性腫瘤；心血管疾?。桓文I功能障礙；合并其他呼吸系統疾??；中耳炎；自身免疫性疾病；妊娠期或哺乳期婦女。74例患者根據治療方法的不同分為常規組和觀察組。其中常規組30例，男16例，女14例；年齡23～55歲，平均(37.78±8.92)歲；病程2～12年，平均(7.14±2.28)年。觀察組44例，男23例，女21例；年齡24～53歲，平均(37.36±8.13)歲；病程3～13年，平均(7.02±2.21)年。兩組基線資料具有均衡性(均P>0.05)?；颊咧橥?，本研究經醫學倫理委員會審核后進行。

1.2 手術方法 常規組行鼻內鏡下翼管神經切斷術，全麻后，在鼻內鏡下，于中鼻甲后做切口，將黏膜瓣固定后，于距蝶腭孔后2 mm處，將腭骨蝶突磨除，直至顯露翼管前口，隨后暴露翼管神經并切斷。術后進行鼻腔填塞止血，并于術后3 d將填塞物取出。觀察組行鼻內鏡下鼻后神經、咽支聯合篩前神經切斷術，全麻后，在鼻內鏡下，將中鼻甲后1/3切除后，做一切口于患者上頜竇后囟后方，等離子刀頭分離黏膜及骨壁，暴露蝶腭孔血管神經束，部分患者需要咬除篩嵴，等離子將血管神經束周圍組織行360度切除，直達骨質。隨后將腭鞘管打開，對翼管神經咽支進行燒灼。將中鼻甲根部黏骨膜切至骨面，范圍約1 cm，切斷篩前神經分支。同法對患者對側鼻腔進行處理。術后進行鼻腔填塞止血，并于術后3 d將填塞物取出。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效[7]：分別于術前和術后3個月對患者鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏情況進行視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分，分值范圍0～10分，分值隨著患者鼻部癥狀嚴重程度的增加而增加。根據(術前-術后)/術前×100%，計算患者術后不同時間的分值變化，無效為分值<25%，有效為分值25%～65%，顯效為分值>65%。

1.3.2 不同手術時間的VAS評分：分別于術前、術后3個月、術后1年、術后2年對患者鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏情況進行VAS評分并比較。

1.3.3 生活質量:使用過敏性鼻炎鼻結膜炎生存質量量表[8]對兩組治療前和治療后3個月的生活質量進行評價，該量表主要從睡眠(3個條目)、鼻部癥狀(4個條目)、情感(4個條目)、眼部癥狀(4個條目)、實際困擾(3個條目)、其他癥狀(7個條目)和活動限制(3個條目)7方面進行評估，其中每項分值0～6分，分值越高，則生活質量越差。

1.3.4 并發癥發生率：比較兩組治療后頭痛、鼻出血、硬腭麻木、眼干等并發癥的發生率。

2 結 果

2.1 兩組患者近期療效比較 觀察組的近期治療有效率高于常規組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者不同手術時間VAS評分比較 常規組和觀察組術后3個月、1年和2年的VAS評分均低于術前，差異具有統計學意義(均P<0.05)。術后3個月、1年和2年觀察組的VAS評分均低于常規組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同手術時間VAS評分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后生活質量比較 治療前，兩組的睡眠、鼻部癥狀、情感、眼部癥狀、實際困擾、其他癥狀、活動限制評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組的睡眠、鼻部癥狀、情感、眼部癥狀、實際困擾、其他癥狀、活動限制評分均下降，其中觀察組各項評分均低于常規組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質量比較(分)

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 觀察組的不良反應發生率低于常規組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討 論

近年來，隨著環境的改變和變應原增多，AR在我國的發生率呈上升趨勢，雖然通過免疫脫敏、藥物等方法能夠減輕AR患者的臨床癥狀，但是部分重度AR患者經過治療后仍可反復發作，使療效有限[9]。目前認為，AR的發生與副交感神經的活性有關，副交感神經能夠促使乙酰膽堿的分泌，增強鼻黏膜炎癥反應，并通過對樹突狀細胞活性的調控激活機體免疫反應，促使炎癥因子等的釋放，進而參與至AR的進展中[10]。鼻后神經、咽支和篩前神經均為副交感神經的主要來源，通過鼻后神經、咽支聯合篩前神經切斷術能夠有效抑制膽堿能神經反射，降低患者鼻腔副交感神經的敏感性，近年來在重度AR的治療中應用逐漸增多[11]。通過明確鼻后神經、咽支聯合篩前神經切斷術治療重度AR的近遠期效果及對患者生活質量的影響，可為臨床中AR患者的術式選擇提供依據。

本研究發現，觀察組的近期療效以及術后3個月、1年和2年的VAS評分均優于常規組，這可能是由于鼻腔內的交感神經和副交感神經分別來自于巖深神經、巖淺大神經，二者共同在翼管中交會，形成翼管神經，因此切斷翼管神經能夠減少鼻黏膜的敏感性，緩解流涕等癥狀[12]。觀察組中鼻后神經和咽支主要來自于上頜神經和翼管神經，通過切斷鼻后神經和咽支不僅能夠得到與常規組相似的療效，還可通過切斷上頜神經的感覺神經纖維，減弱軸突反射，抑制流涕等癥狀[13-14]。篩前神經來源于眼神經和三叉神經，在鼻腔內主要分布于空氣或相關刺激物起始刺激部位，該部位同時也為腺體密度較高的區域，通過切斷篩前神經能夠對鼻癢等癥狀進一步改善，進而使觀察組的近遠期療效均明顯優于常規組[15-16]。但是本研究發現，隨著時間的延長，兩組VAS評分均下降，提示對于重度AR患者，單純進行手術治療的效果有限，仍需開展藥物、免疫等方面的治療。這可能是與鼻腔黏膜神經纖維分支具有多源性和再生性，以及患者在日常生活中并不能完全避免變應原的接觸等因素相關[17]。

本研究發現，治療后，觀察組的生活質量評分均優于常規組，這可能是由于與常規組相比，觀察組中開展鼻內鏡下鼻后神經、咽支聯合篩前神經切斷術下，使鼻腔內主要的自主神經和感覺神經活性進一步受到抑制，鼻腔黏膜的敏感性和腺體數量明顯下降，進而使炎性滲出減少，血管活性肽分泌降低，流涕、鼻塞等癥狀得到進一步緩解[18]；能夠有效保留翼管神經主干，使患者的嗅覺影響較小，進而有助于患者睡眠、鼻部癥狀等的進一步改善[19]。本研究發現，觀察組治療后并發癥發生率明顯低于常規組。這可能是由于與翼管神經相比，觀察組中手術避免了對淚腺支配神經、腭大神經等的損傷，使眼干、硬腭麻木等的發生率較低等因素相關[20]。

綜上所述，鼻內鏡下鼻后神經、咽支聯合篩前神經切斷術治療重度AR的近遠期效果確切，能夠明顯改善患者生活質量，且安全性好。