顱內時間飛躍法磁共振血管成像技術在腦梗死患者出血性轉化中應用價值的評價

王夢祥，黑歡歡

(西安醫學院第二附屬醫院醫學影像科，陜西 西安 710038)

腦梗死，也稱缺血性卒中，中醫上常稱為卒中或者中風，發病原因為腦部組織血液循環障礙導致的腦組織缺血缺氧性病變，臨床上常表現為神經功能缺失[1]。作為一種世界范圍內威脅人類健康的疾病，腦梗死具有發病率、復發率以及病死率較高的特點，部分患者腦梗死后會出現出血性轉化的風險[2]。腦梗死出血性轉化(Hemorrhagic transformation，HT)是指腦梗死患者血管內皮細胞受損，進而引發梗死區域紅細胞滲出，是臨床上較為常見的心血管疾病，大量研究表明，HT發生、發展的中心環節是血腦屏障的破壞，病理生理學機制可能與腦側支循環的建立、閉塞血管再通以及腦部血管壁缺血性損傷相關[3-4]。

由于HT的發病率越來越高，且早期無明顯臨床癥狀，不僅進一步加重了腦損傷，同時也增加了臨床治療的難度，導致患者預后不良，嚴重影響患者身體健康[5]。現階段臨床上主要是根據影像學檢查來對其進行診斷，一定程度上提高了診斷的準確率，還能夠判斷患者病情發展狀況，從而為患者提供更加確切的治療。目前主要采取的影像學技術主要包括數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)、電子計算機斷層掃描血管成像(Computed tomography angiography，CTA)、磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)等[6]。DSA作為臨床上診斷血管形態異常的金標準，費用較高且操作復雜，不適用于對患者進行普查以及篩選；CTA檢查存在輻射以及對比劑過敏等缺陷；MRA為無創檢查，且設備更加先進，圖像質量更加優質，臨床上檢查常采用時間飛躍法磁共振血管成像(3-Dimensional time offlight MRA，3D TOF-MRA)，能夠更加清晰、完整的顯示顱內腦血管的形態以及范圍[7-9]。本文主要是對腦梗死HT患者進行DSA、CTA以及3D TOF-MRA等影像學檢查，通過對比分析探究3D TOF-MRA成像技術在腦梗死患者出血性轉化中的應用價值，從而為臨床診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2020年3月在本院接受治療的60例HT患者為研究對象，其中男38例(63.33%)，女22例(36.67%)，平均年齡(62.98±10.13)歲。病例納入標準：①所有患者均符合《中國急性腦梗死后出血轉化診治共識(2019)》中的診斷標準[10]；②患者臨床資料完整；③患者及其家屬對本研究知情同意；④自愿配合本次研究。排除標準：①合并有惡性腫瘤、其他腦部疾病及心臟疾病患者；②合并有其他原因導致的神經功能缺損患者；③患有認知功能障礙或者精神疾病患者；④心肝腎等臟器功能嚴重異常者；⑤合并有免疫系統疾病、內分泌系統以及血液系統疾病患者；⑥存在有其他出血性疾病的患者；⑦依從性差，不配合此次研究者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 檢查方法 所有患者均進行DSA、CTA以及3D TOF-MRA影像學檢查，具體檢查方法如下。

1.2.1 DSA檢查：患者術前常規禁食6 h，檢查設備采用萬東CGO-2100C 血管造影系統，選用Seldinger法進行穿刺，從右側股動脈穿刺插管至雙側頸內以及椎動脈，抗凝后采用高壓注射器注射對比劑，注射完畢后進行造影，2D-DSA對正側位造影之后，旋轉DSA進行3D重建。

1.2.2 CTA檢查：檢查設備采用PHILIP Ingenuity128層螺旋CT，從顱底至顱頂進行掃描，掃描參數設置：電流為250 mA，電壓為125 kV，矩陣512×512，延遲掃描時間為48～56 s，層厚以及層距均為0.5 mm、重建間隔0.4 mm，檢測過程中使用碘帕醇作為造影劑。

1.2.3 3D TOF-MRA檢查：檢查設備采用GE Signa HDi 1.5 T磁共振掃描儀，使用8通道頭線圈，掃描參數設置為：重復時間29 ms，回波時間6.8 ms，掃描模式3D，頻率矩陣256，相位矩陣192，相位視野0.94，頻率方向A/P，視野(FOV)220 mm×220 mm，掃描時間261 s，掃描層厚1.4 mm。

以上三種影像學檢查得到的掃描數據進行處理，并由具有豐富圖像后處理經驗的放射科醫師采用最大密度顯示法、容積重建技術等后處理技術對掃描得到的原始圖像進行圖像重建。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 由兩名放射科工作經驗豐富的神經影像學醫師對CTA以及3D TOF-MRA成像技術最終圖像質量進行主觀評價，評價標準參考Wu等[11]制定的標準，評分結果由兩名醫師最終達成的一致評分作為最終分數，具體標準見表1。

表1 圖像質量評分標準

1.3.2 以DSA檢查結果為參考，比較CTA和3D TOF-MRA對患者腦側支循環情況的評估結果以及診斷效能，腦側支循環依據不同的代償途徑分為三級[12]：一級側支循環是指大腦動脈環；二級側支循環是指小血管吻合支；三級側支循環是指新生血管。

1.3.3 以DSA檢查結果為金標準，比較CTA和3D TOF-MRA對患者血管狹窄程度的評估結果以及診斷效能，血管狹窄程度評估參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(North american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)標準進行計算[13]，狹窄程度=100%-(最小殘腔直徑/狹窄遠端血管管腔的直徑)×100%，狹窄程度分為4級，狹窄程度<30%為輕度狹窄，30%≤狹窄程度<70%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄，100%為閉塞。

2 結 果

2.1 CTA、3D TOF-MRA影像學圖像質量主觀評分比較 兩名醫師最終對CTA、3D TOF-MRA影像學圖像質量評分(圖1)中，3D TOF-MRA技術的血管可視化評分以及血管飽和偽影評分均顯著優于CTA(均P<0.05)，見表2。

圖1 某例患者CTA、3D TOF-MRA影像學圖片

表2 CTA、3D TOF-MRA圖像質量主觀評分比較(分)

2.2 CTA與3D TOF-MRA對患者腦側支循環情況的評估以及診斷效能 以DSA為參考標準，對腦側支循環的診斷中，3D TOF-MRA對一級側支循環評估的準確度(88.33%)要高于CTA(85.00%)，兩種檢測方法對二級側支循環以及三級側支循環評估的準確度無明顯差異，且CTA、3D TOF-MRA與DSA檢查的一致性均良好(KappaCTA=0.613，Kappa3D TOF-MRA=0.412，P=0.000)，見表3、4。

表3 CTA與3D TOF-MRA評估患者腦側支循環情況比較(例)

表4 CTA與3D TOF-MRA對患者腦側支循環情況診斷效能比較(%)

2.3 CTA與3D TOF-MRA對患者血管狹窄程度的評估以及診斷效能比較 以DSA為參考標準，對患者血管狹窄程度的診斷中， CTA、3D TOF-MRA診斷輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄以及閉塞的準確度均無統計學差異，且CTA、3D TOF-MRA與DSA檢查的一致性均良好(KappaCTA=0.687，Kappa3D TOF-MRA=0.588，P=0.000)，見表5、6。

表5 CTA與3D TOF-MRA評估患者血管狹窄程度比較(例)

表6 CTA與3D TOF-MRA對患者血管狹窄程度診斷效能比較(%)

3 討 論

世界衛生組織發布的相關數據顯示，腦血管疾病已經成為全世界的公共健康問題，發病率呈逐年上升趨勢，每年因腦血管疾病死亡的患者人數緊隨缺血性心臟病之后，已經成為當前臨床上研究的熱點問題[14]。缺血性腦卒中梗死灶內繼發性出血稱為HT，相關研究報道顯示，腦梗死患者HT的發生率在10%～40%左右，其與腦梗死部位、腦梗死面積有密切關系，對患者的預后以及疾病轉歸有直接影響，因此，早期正確判斷腦梗死患者是否出現HT具有重要意義[15]。臨床上評估腦血管疾病常用的影像學檢查方法包括DSA、CTA以及MRA等。DSA是心血管疾病術前的必要檢查，臨床上被用作排除心血管疾病的金標準，但耗時較長且為有創檢查，同時價格較為昂貴，檢查過程中患者還可能存在對比劑過敏等風險；CTA檢查能夠明確顯示患者血管結構，獲得高分辨率的圖像，雖為無創檢查，但依然需要注射對比劑，過敏風險仍舊存在；MRA檢查無需對比劑且為無創檢查，3D TOF-MRA對血管結構以及功能變化的敏感度較高，血管影像分辨率也更高，因此在臨床腦血管成像中的應用愈加廣泛[16-17]。本研究結果顯示，兩名醫師對CTA以及3D TOF-MRA影像學技術的血管可視化以及血管飽和偽影的評分中，3D TOF-MRA評分顯著優于CTA，表明在腦梗死患者出血性轉化的影像學檢查中，3D TOF-MRA成像效果更好，能夠更好的顯示腦部血管結構。

腦血管狹窄作為腦梗死HT的危險因素，不同程度的狹窄會對預后有不同程度的影響，當腦血掛狹窄或者閉塞發生時，為了維持腦血流循環的平衡，腦側支循環開始建立，從而進一步改善患者的不良預后，因此評估腦梗死HT患者腦側支循環及腦血管狹窄狀況對臨床治療具有重要意義[18-20]。影響學上可通過DSA、CTA、MRA等來評估患者側支循環以及血管狹窄情況來預測腦梗死患者是否發生HT，而DSA臨床上是評估腦側支循環及腦血管狹窄的金標準。本研究結果顯示，以DSA檢查結果為金標準，與CTA相比，3D TOF-MRA對一級側支循環具有更好的評估作用，對二三級側支循環的評估效果相對較差，且與DSA檢查的一致性也低于CTA；但CTA與3D TOF-MRA對血管狹窄情況的評估作用與DSA檢查的一致性均良好。雖然DSA檢查能夠清楚顯示血管狹窄、閉塞以及腦側支循環的形成情況，但由于其存在過敏風險且費用較高，在臨床上不能得到廣泛應用；CTA雖然對腦側支循環的評估效果要優于3D TOF-MRA，但存在對比劑過敏風險，而3D TOF-MRA一定程度上能夠較好的評估腦側支循環以及血管狹窄情況，不存在患者對比劑過敏風險，因此，對腦梗死出血性轉化患者可選用3D TOF-MRA成像技術進行影像學檢查。

綜上所述，采用3D TOF-MRA成像技術對腦梗死出血性轉化患者進行檢查，能夠得到更加優質的圖像，而且對患者部分腦側支循環以及血管狹窄情況評估效果良好，可作為診療腦梗死HT患者的影像學檢查方法，在臨床上推廣使用，但本研究存在一定局限性，樣本研究總量較少，評估過程受到主觀因素的影響，且對于影像學操作醫師的要求比較高，臨床還需要大量樣本進行證實。