硬膜外麻醉與靜吸復合麻醉分別聯合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術患者中的應用效果比較

羅小云，胥榮民，劉紅玉，鐘靈霞，黃燕媚

廣東省梅州市蕉嶺縣人民醫院 (廣東梅州 514100)

腹腔鏡下子宮切除術可以有效切除患者子宮部位的病變組織，促進病情轉歸，但術中會對患者機體造成牽拉刺激及創傷，從而引發應激反應，導致血液處于高凝狀態，引發纖溶系統亢進，增加患者出血及血栓性疾病的發生風險[1]。全身麻醉是腹腔鏡下子宮切除術中較為常見的一種麻醉方式，雖能有效減輕患者的疼痛程度，但不能有效降低手術應激對機體纖溶系統的影響。因此，臨床上多在其基礎上聯合其他麻醉方式。硬膜外麻醉是在硬膜外腔注入局麻藥物，從而對脊神經根及其支配區域進行阻滯的麻醉方式[2]。靜吸復合麻醉是將靜脈麻醉藥與吸入麻醉聯合應用，以產生并維持全身麻醉的麻醉方式[3]。臨床上關于兩種麻醉方式分別聯合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術患者中的應用效果存在爭議?；诖?，本研究旨在比較硬膜外麻醉與靜吸復合麻醉分別聯合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月于我院行腹腔鏡下子宮切除術治療的94例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為A組和B組，各47例。A組年齡47～70歲，平均(58.63±5.88)歲；疾病類型，子宮肌瘤27例，子宮內膜增生過長13例，子宮腺肌病7例；體質量44～78 kg，平均(61.39±5.71)kg。B組年齡47～68歲，平均(56.79±5.92)歲；疾病類型，子宮肌瘤30例，子宮內膜增生過長10例，子宮腺肌病7例；體質量45～78 kg，平均(61.82±5.58)kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：凝血功能正常；肝、腎功能正常；符合腹腔鏡下子宮切除術指征；參與本研究前1周無抗纖溶及抗凝藥物治療史；已簽署知情同意書。排除標準：存在彌漫性腹膜炎或腹壁廣泛瘢痕或腹腔內廣泛粘連；合并中重度感染性或傳染性疾??；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

所有患者均在術前8 h常規禁飲、禁食，進入手術室后，建立靜脈通道，術前30 min肌內注射0.5 mg阿托品異丙嗪注射液(華潤雙鶴藥業股份有限公司，批準文號 國藥準字H11021897，規格2 ml)及0.1～0.2 mg苯巴比妥鈉注射液(廣東邦民制藥廠有限公司，批準文號 國藥準字H44021888，規格 1 ml︰0.1 g)，并常規監測生命體征等。

A組采用硬膜外麻醉聯合全身麻醉：麻醉前30 min靜脈注射10 ml/kg的乳酸鈉林格注射液(青州堯王制藥有心公司有限公司，批準文號 國藥準字H20057482，規格 500 ml)，協助取右側臥位，在L2～3椎間隙實施硬膜外麻醉，穿刺成功后，頭端置管3～4 cm，在蛛網膜下腔注入10～12 mg鹽酸左布比卡因注射液(江蘇奧賽康藥業有限公司，批準文號 國藥準字H20123147，規格 10 ml︰50 mg)，麻醉平面維持在T6，60 min后追加3～5 ml 2%的鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司，批準文號 國藥準字H20133181，規格10 ml︰50 mg)，之后行全身麻醉；面罩吸氧5 min后行麻醉誘導，靜脈注射0.1～0.2 mg/kg注射用維庫溴銨(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號 國藥準字H20133079，規格 4 mg)、1.2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，批準文號 國藥準字H20143369，規格 50 ml︰1 g)、0.02～0.04 mg/kg咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號 國藥準字H20067041，規格 2 ml︰10 mg)，誘導成功后，行氣管插管全身麻醉；術中持續泵入2.5～3.5 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液，0.12 mg/(kg·min)注射用維庫溴銨，0.5～2.0 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號 國藥準字H20030200，規格 5 mg)維持麻醉。

B組采用靜吸復合麻醉聯合全身麻醉：患者入室后行麻醉誘導，方式同A組，誘導成功后，行氣管插管全身麻醉；術中持續吸入1%～3%七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，批準文號 國藥準字H20080681，規格 100 ml)，并持續泵入2.5～3.5 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液、0.12 mg/(kg·min)注射用維庫溴銨、0.5～2.0 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 評價指標

(1)纖溶功能：分別在麻醉前、麻醉后5 min、切皮時、拔管即刻時采集兩組外肘靜脈血1.5 ml，離心處理后(3 000r/min速率，半徑15 cm，離心10 min)，取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗法測定組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogenactivator，t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物1(plasminogenactivatorInhibitor type 1s，PAI-1)水平；(2)不良反應：包括惡心嘔吐、躁動、心動過速等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組不同時點纖溶功能比較

麻醉前、麻醉后5 min、切皮時、拔管即刻時，兩組血清t-PA、PAI-1水平均逐漸升高，但A組血清t-PA、PAI-1水平均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時點纖溶功能比較

2.2 兩組不良反應總發生率比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.261，P=0.609)，見表2。

表2 兩組不良反應總發生率比較[例(%)]

3 討論

全身麻醉是腹腔鏡下子宮切除術常用的麻醉方式，可有效減輕患者疼痛，但在術中單一應用，患者仍存在交感神經-腎上腺髓質軸反應，可導致患者出現心動過速、惡心嘔吐等不良反應；此外，腹腔鏡下子宮切除術具有創傷性，且需在術中建立氣腹，這可能會導致患者出現手術應激反應，引發纖溶系統亢進，進而影響凝血功能，增加預后不良風險[4]。因此，臨床上多在全身麻醉基礎上聯合其他麻醉以提高麻醉效果，降低對患者纖溶系統的影響。

血清t-PA在體積纖溶和凝血平衡調節中具有重要作用，其水平升高，表明存在纖溶亢進情況；血清PAI-1可滅活t-PA活性，降低纖溶活性[5]。本研究結果顯示，麻醉前、麻醉后5 min、切皮時、拔管即刻時，兩組血清t-PA、PAI-1水平均逐漸升高，但A組血清t-PA、PAI-1水平均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明與靜吸復合麻醉聯合全身麻醉相比，硬膜外麻醉聯合全身麻醉對腹腔鏡下子宮切除術患者纖溶系統的影響更小。分析其原因為，靜吸復合麻醉聯合全身麻醉的鎮痛機制是作用于患者大腦皮層及下丘腦，對中樞神經系統感覺傳導并無有效的阻滯效果，不能有效抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸興奮，還會導致患者術中分泌大量腎上腺素等激素，致使機體出現應激反應，繼而促進血漿凝血因子釋放，降低內源性凝血酶抑制劑產生，導致患者出現高凝狀態，引發纖溶亢進[6-7]；而硬膜外麻醉聯合全身麻醉可有效抑制交感-腎上腺髓質的神經傳導，降低去甲腎上腺素及腎上腺素分泌，且該種麻醉方式可以阻斷腰骶神經傳導，抑制子宮及其周圍血管組織損傷區域的神經傳導，進而達到有效的鎮痛及肌松效果，減少刺激性損傷，減輕機體應激反應，從而在一定程度上降低對患者的纖溶系統的影響[8]。本研究結果顯示，兩組不良反應總發生率比較無明顯差異，表明硬膜外麻醉聯合全身麻醉與靜吸復合麻醉聯合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術患者中的安全性相當。

綜上所述，對于行腹腔鏡下子宮切除術的患者，采用硬膜外麻醉聯合全身麻醉與靜吸復合麻醉聯合全身麻醉的安全性相當，但硬膜外麻醉聯合全身麻醉對其纖溶系統的影響更小。