手法復位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者的臨床效果

李澤芹

天津市第一醫(yī)院骨科 (天津 300000)

肱骨近端骨折是老年人常見的骨折類型，發(fā)病率較高[1]，患者若未得到及時的治療，可嚴重影響以后的日常生活。目前，臨床上常采用手術(shù)和保守療法治療老年肱骨近端骨折患者，其中，手術(shù)治療多采用切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，即通過切開復位骨折部位原有解剖結(jié)構(gòu)，再用鋼板加以固定，可為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。但由于手術(shù)治療對機體創(chuàng)傷較大，尤其對于老年人與兒童而言，易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，甚至可延遲骨折愈合。手法復位夾板外固定則屬于保守治療方式，是通過手法復位再予以小夾板固定，可維持患肢制動狀態(tài)，為骨折愈合創(chuàng)造良好生物學條件，且手法復位無需切開骨折部位，對機體損傷小。但臨床對手法復位夾板外固定在肱骨近端骨折中的具體應(yīng)用效果存在較大爭議，還需進一步研究明確。基于此，本研究旨在探討手法復位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月我院收治的70例老年肱骨近端骨折患者為研究對象，按照治療方式的不同將患者分為試驗組(41例)與對照組(29例)。試驗組男15例，女26例；年齡65～80歲，平均(76.1±1.9)歲；Neer分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。對照組男12例，女17例；年齡63～78歲，平均(75.1±2.4)歲；Neer分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合肱骨近端骨折的診斷標準。排除標準：存在嚴重心理及精神疾病；多發(fā)骨折；存在心、肝、腎等器官功能不全；病理性或開放性骨折[2]。

1.2 方法

試驗組采用手法復位夾板外固定治療，具體方法如下。(1)手法復位：根據(jù)患者的骨折類型選擇不同的復位方法，外展型骨折由3人配合進行持續(xù)對抗牽引，醫(yī)師以雙手拇指抵近端外側(cè)，四指抱遠端內(nèi)側(cè)向外拉，助手牽引患肢逐漸內(nèi)收復位；內(nèi)收型骨折同樣由3人配合進行復位，使患肢在牽引下逐漸外展，醫(yī)師以雙手拇指推斷端外側(cè)向內(nèi)，四指抱遠端內(nèi)側(cè)外展，助手牽引患肢逐漸外展，最后糾正向前成角；肱骨近端骨折在穿胸位投照，絕大部分均為向前成角，復位方法為將患肢向前抬舉復位，醫(yī)師以拇指置于骨折部前側(cè)，并向后按壓，如成角畸形大，可將上臂上舉過頭頂，再施手法復位。(2)超肩夾板固定：在助手牽引下，根據(jù)骨折移位傾向，將2～3個紙壓墊放在骨折部周圍，控制可能出現(xiàn)的移位趨勢，將短夾板放于內(nèi)側(cè)；如為外展性骨折，大頭墊夾板應(yīng)頂住腋窩，并在成角突起處放一平墊，進行貼胸壁固定；如為內(nèi)收型骨折，將大頭墊夾板放于肱骨內(nèi)上髁的上，可通過外展支具和腋下夾枕頭固定保持體位；將三塊長夾板分別放于上臂前后外側(cè)，用三條扎帶將夾板捆緊，然后用長布帶繞過對側(cè)腋下，用棉花墊好打結(jié)；復位完成后，拍片檢查，根據(jù)影像圖再做微調(diào)。

對照組采用切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：經(jīng)三角肌、胸大肌間入路，鈍性分開三角肌及胸大肌，將頭靜脈牽向外側(cè)，暴露骨折端，應(yīng)用撬撥的方法將骨折復位，復位時盡量減少對骨折塊附著軟組織的破壞，對關(guān)節(jié)面的復位應(yīng)尤為重視，后行克氏針臨時固定，對于骨折有缺損處行自體骨或人工骨的移植，由C型臂X線機(上海唐華醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，型號 DG5016)透視骨折復位佳后，將鎖定鋼板固定于肱骨大結(jié)節(jié)的下方5 mm，結(jié)節(jié)間溝后方5～10 mm，鎖定鋼板有間接復位的作用，對于肱骨頭骨折的固定最好采用鎖定螺釘固定，對于大小結(jié)節(jié)，可用鎖定鋼板四周的縫合孔將骨折塊固定于鎖定鋼板上，骨折遠端的固定可采用拉力螺釘或鎖定螺釘，先采用拉力螺釘將遠端骨折塊復位，再用鎖定螺釘或其他螺釘固定的方法，鋼板固定好后，應(yīng)透視確定螺釘未穿出關(guān)節(jié)面，最后行肩袖的修補，術(shù)中應(yīng)保護好頭靜脈，并避免切斷三角肌的肩峰部，以免術(shù)后影響肩關(guān)節(jié)的前屈功能。

兩組術(shù)后均依據(jù)情況開展康復訓練。

1.3 評價指標

(1)肩關(guān)節(jié)功能：治療后3、12個月，分別采用Neer評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估兩組肩關(guān)節(jié)功能，Neer評分的總分為100分，內(nèi)容包括疼痛(35分)、功能(30分)、活動范圍(25分)、解剖位置(10分)4部分，評分越高，表示患者肩關(guān)節(jié)功能恢復越好；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分的總分為100分，內(nèi)容包括主觀指標、客觀指標2部分，其中主觀指標包括疼痛(15分)與日常活動能力(20分)，客觀指標包括肩關(guān)節(jié)活動范圍(40分)、肌力(25分)，評分越高，表示患者肩關(guān)節(jié)功能恢復越好。(2)肩部疼痛：治療后3、12個月，分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組肩部疼痛程度，總分為10分，評分越高表示患者肩部疼痛越嚴重。(3)并發(fā)癥：觀察記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨折不愈合、肱骨頭壞死、肩部撞擊癥、切口感染、股性關(guān)節(jié)炎及腋神經(jīng)麻痹等。(4)治療費用：統(tǒng)計兩組治療費用，包括藥品、檢查化驗、掛號、手術(shù)或外固定、住院及康復費用。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后3、12個月肩關(guān)節(jié)功能及肩部疼痛比較

治療后3、12個月，試驗組Neer 評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后不同時間Neer評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組總治療費用比較

試驗組總治療費用為(4 610.85±368.59)元，少于對照組的(52 587.85±1 542.36)元，差異有統(tǒng)計學意義(t=192.103，P=0.000)。

3 討論

老年人因骨質(zhì)疏松等原因，在發(fā)生摔傷、交通事故及受到外力撞擊后極易發(fā)生骨折。肱骨骨折的類型復雜，常伴有明顯的移位[3]，治療不當可導致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，使患者無法做正常的前屈上舉、內(nèi)旋、外旋動作，嚴重影響其日常活動。目前，臨床上常采用保守療法和手術(shù)療法兩種方式治療肱骨近端骨折患者[4]。但臨床對于兩種方法在肱骨近端骨折中的具體療效仍存在較大爭議。

既往，臨床認為手術(shù)治療該病患者可取得理想效果，能更好追求骨與軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，從而便于縮短骨折愈合時間[5]。切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)為常用術(shù)式，通過切開進行骨折部位復位并固定，可重建骨折部位解剖關(guān)系，以促進骨折愈合，加快患肢活動功能恢復。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)中為了使鋼板更適應(yīng)組織，操作醫(yī)師會選擇進行大面積剝離軟組織處理，這會導致機體骨折處的血運被破壞，可引發(fā)肱骨頭壞死或骨不連等并發(fā)癥；加之，老年患者骨質(zhì)疏松癥狀明顯，螺釘?shù)囊ЯΣ蛔悖装l(fā)生退釘，導致鋼板出現(xiàn)松動，影響固定的牢固性，進而可導致患者無法進行早期功能鍛煉，嚴重影響其恢復效果；部分患者可出現(xiàn)嚴重的肱骨頭吸收，給后期處理帶來巨大的難題；而且，手術(shù)的過程中還可損傷腋神經(jīng)，導致三角肌麻痹、肩關(guān)節(jié)外展功能喪失。因此，在肱骨近端骨折治療過程中不僅需考慮骨折部位結(jié)構(gòu)穩(wěn)定情況，還需考慮老年患者自身對手術(shù)的耐受度及術(shù)后早期功能鍛煉開展情況。而手法復位夾板外固定則為保守復位方案，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，通過拔伸、折頂?shù)仁址軒椭钦鄄课涣己脧秃希曰謴驼＝馄式Y(jié)構(gòu)，促進骨折盡快愈合，且夾板外固定后也可對骨折部位產(chǎn)生良好約束力，有利于肌肉內(nèi)部動力平衡，加快骨折愈合。同時，與手術(shù)治療相比，手法復位夾板外固定損傷小，不會對骨折周圍血管及神經(jīng)組織造成損害，不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥風險，還利于術(shù)后早期功能鍛煉的開展。但手法復位夾板外固定過程中還需根據(jù)患者骨折端的移位方向，可選擇兩種方式進行固定，如外展型骨折患者可進行貼胸壁固定，內(nèi)收型骨折患者可進行外展支具和腋下夾枕頭固定[6]。固定后，需定期查看患者的皮膚情況，以防發(fā)生水泡褥瘡，導致無法繼續(xù)實施夾板固定，影響骨愈合[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后3、12個月，試驗組Neer 評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明，手法復位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者，其肩關(guān)節(jié)功能恢復較好，肩部疼痛明顯減輕。肱骨近端骨折患者多為老年人，對手術(shù)的承受能力較差，術(shù)后的并發(fā)癥較多，加之肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復雜，稍有不慎便可影響預后[8]，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥；手法復位夾板外固定則可規(guī)避上述風險。本研究結(jié)果還顯示，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見，手法復位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者的安全性較高。另外，該療法費用較低，可極大減輕患者的經(jīng)濟壓力。

綜上所述，手法復位夾板外固定治療老年肱骨近端骨折患者的效果確切，可改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕肩部疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并可減少治療費用。