泌尿外科住院病人血培養病原菌分布及耐藥性分析

[摘要] 目的 "了解泌尿外科住院病人血培養病原菌分布及其對抗生素的敏感情況，為臨床合理應用抗生素提供科學依據。方法 收集2014年1月—2019年12月青島大學附屬醫院泌尿外科送檢的846份標本血培養結果，對病原菌陽性率、分布及藥物敏感試驗結果進行回顧性分析。結果 846份標本共分離出病原菌120株，檢出率14.2%。其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別檢出89（74.2%）、25（20.8%）、6（5.0%）例，革蘭陰性菌中大腸埃希菌占比最高，糞腸球菌和表皮葡萄球菌為革蘭陽性菌中最常見菌種;產超廣譜β-內酰胺酶革蘭陰性菌檢出率較高。大腸埃希菌對臨床上常用的第一、二、三代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素敏感性均較低，銅綠假單胞菌出現耐亞胺培南菌株，糞腸球菌、葡萄球菌對利奈唑胺、替加環素、替考拉寧和萬古霉素非常敏感。結論 泌尿外科血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌為主要致病菌，產超廣譜β-內酰胺酶檢出率較高，致病菌對常用抗生素耐藥嚴重。

[關鍵詞] 泌尿科，醫院;血培養;微生物敏感性試驗;抗藥性，細菌

[中圖分類號] R446.5

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）01-0131-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.011

血流感染（BSI）是一種全身感染性疾病，由各種病原菌侵入血液循環而引起。進入血液中的病原菌繁殖，誘導炎癥因子釋放，引發全身炎癥反應，進而出現膿毒血癥，嚴重者可出現膿毒性休克[1]。血培養可及時診斷BSI，指導合理應用抗生素，提高治愈率。近幾年，BSI病例數量逐漸上升[2-5]，出現廣泛耐藥菌并且耐藥情況更加復雜[6]，可選用有效抗生素的種類顯著變少，給臨床治療增加了困難。2014—2019年，青島大學附屬醫院泌尿外科收治可疑BSI病人846例，本研究回顧性分析了血培養標本中陽性病原菌的分布情況及藥物敏感試驗結果，以期指導泌尿外科BSI病人的治療和合理用藥。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源

2014年1月—2019年12月，泌尿外科送檢住院病人血液標本846例，其中2014年137例，2015年195例，2016年150例，2017年153例，2018年110例，2019年101例。

1.2 藥物敏感試驗

采用全自動儀器法（MIC）、法國梅里埃Viteck 2 compect和紙片擴散法（K-B）進行藥物敏感試驗，試驗結果判斷參照美國臨床和實驗室標準協會標準（CLSI）。

2 結 果

2.1 病原菌分布情況

在送檢846例血培養標本中，共檢出病原菌陽性120例，檢出率為14.2%。其中革蘭陰性菌89株，占比74.2%;革蘭陽性菌25株，占20.8%;真菌6株，占5.0%。居前3位的革蘭陰性菌分別為：大腸埃希菌（59株）、肺炎克雷伯桿菌（9株）、銅綠假單胞菌（6株）。革蘭陽性菌居前兩位的是糞腸球菌（8株）和表皮葡萄球菌（6株）。血培養標本的病原菌分布見表1。

2.2 產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌檢出情況

檢出大腸埃希菌產ESBLs菌株37株，檢出率為63.8%;肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株6株，檢出率為75.0%。

2.3 大腸埃希菌對常用抗生素敏感性

大腸埃希菌對替加環素、比阿培南、美洛培南、亞胺培南高度敏感，尚未有耐藥株。發現1株耐厄它培南菌株，大腸埃希菌對阿米卡星、厄它培南、哌拉西林/他唑巴坦以及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低。大腸埃希菌對臨床上常用的頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻肟等第一、二、三代頭孢菌素及環丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素敏感性均較低。大腸埃希菌藥物敏感試驗結果見表2。

2.4 主要革蘭陰性菌對抗生素的耐藥情況

肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸、復方磺胺甲[XCzz5.tif;%97%97][FK）]唑、頭孢曲松、頭孢唑啉等敏感性較低，對阿米卡星、替加環素、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦較為敏感。發現對亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌株，其僅對常用的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類和環丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類及比阿培南、美洛培南等碳青霉烯類抗生素敏感。見表3。

2.5 檢出率較高的革蘭陽性菌對常用抗生素的敏感情況

糞腸球菌對氨芐西林和青霉素的敏感率均為62.5%，對利奈唑胺、替加環素、替考拉寧、萬古霉素及左氧氟沙星高度敏感;表皮葡萄球菌對常用抗生素耐藥率較高，未發現對利奈唑胺、替加環素、替考拉寧和萬古霉素的耐藥株。見表4。

3 討 論

臨床常用抗生素耐藥率逐年增高[7-10]。對于懷疑BSI的病人及時送檢血培養，根據血培養結果及藥物敏感試驗結果合理選擇抗生素，有利于BSI的治愈。本研究結果顯示，我院泌尿外科疑似BSI病人病原菌檢出率為14.2%，與近年相關文獻結果相近（6.7%～18.3%）[11-13]。本研究中檢測到的病原菌以革蘭陰性菌為主，約占74.2%，革蘭陽性菌和真菌相對較少，與相關研究結果一致[14-17]。本研究結果顯示，泌尿外科BSI占比最多的致病菌為大腸埃希菌，與國內相關報道相符合[18-19]，腸球菌和葡萄球菌是主要的致病革蘭陽性菌。泌尿外科BSI中革蘭陰性菌占首位，考慮與病人泌尿系感染有關，即尿源性BSI。泌尿系感染的病人如果病原菌侵襲力強、機體抵抗力弱，均顯著增加發生BSI的機會。除此之外，泌尿外科常見手術如尿路內鏡手術和經直腸前列腺穿刺手術等，也會增加BSI發生率。

本研究結果顯示，我院泌尿外科可疑BSI病人檢出革蘭陰性菌對常用藥物耐藥情況較嚴重。以大腸埃希菌為例，對替加環素和碳青霉烯類（比阿培南、美洛培南、亞胺培南）仍非常敏感，對加酶抑制劑類抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）敏感性較高，但對臨床上常用的β-內酰胺類（頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻肟）、磺胺類（復方磺胺甲[XCzz5.tif;%97%97][FK）]唑）、喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥性均高于60%，與國內其他研究結果一致[20-21]，需要引起我們的重視。結合國內外泌尿系感染臨床診治指南，可將本研究中耐藥性較低的抗菌藥物作為治療性用藥的經驗性選擇。值得關注的一點，本文藥物敏感試驗結果和國內的研究結果相比[22-25]，大腸埃希菌對頭孢菌素敏感率明顯降低，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥性更高，未發現肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類耐藥菌株，提示比阿培南、美洛培南、亞胺培南可作為治療嚴重肺炎克雷伯桿菌BSI的首選。本文結果顯示，革蘭陰性菌對β-內酰胺類、喹諾酮類出現不同程度耐藥，應根據藥物敏感試驗結果選擇合適藥物。

產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是革蘭陰性菌對多種抗生素耐藥的主要原因[26-27]。本文研究結果顯示，產ESBLs大腸埃希菌的檢出率為63.8%，產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為75.0%，均高于國內相關研究結果[28-30]，需引起重視。由于β-內酰胺類等抗生素作為一線經驗用藥濫用，大腸埃希菌等常見革蘭陰性菌逐漸出現了高產ESBLs率，不但對常用頭孢類耐藥，對磺胺類、喹諾酮類敏感性都出現下降，感染性疾病更難選擇用藥。另外，本研究結果顯示，近5年大腸埃希菌對頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性有逐年略微增高的趨勢，但差異無統計學意義，可能與標本數量較少有關，也不排除由于近年來抗生素應用逐漸規范，使得大腸埃希菌耐藥有所改善。

革蘭陽性菌在泌尿系感染中數量雖然少，但感染后導致BSI臨床癥狀與革蘭陰性菌有一定區別，用藥亦有所區別。本研究未發現對利奈唑胺、替加環素、替考拉寧、萬古霉素耐藥的葡萄球菌，與國內相關研究結果一致[31-33]。泌尿外科腎臟受損病人較為常見，替考拉寧和萬古霉素的使用有一定的禁忌。對于腎功能受損的病人，應該及時進行藥物敏感試驗，結合臨床實際情況選擇抗生素，在某些情況下，還要監測血藥濃度，調整藥物用量。

綜上所述，尿源性BSI致病菌以革蘭陰性桿菌為主，并且由于β-內酰胺類抗生素的大量使用，使產ESBLs率顯著增高，病原菌對抗生素敏感性發生變化，某些病原菌耐藥性增加，使得臨床上感染類疾病治療藥物的選擇越來越復雜，治療更加困難。臨床醫生在疾病診治過程中，應根據病原菌培養結果以及藥物敏感試驗結果合理選用抗生素，堅決杜絕濫用抗生素。

[參考文獻]

[1]DATTA S， WATTAL C， GOEL N， et al. A ten year analysis of multi-drug resistant blood stream infections caused by Esche-richia coli amp; Klebsiella pneumoniae in a tertiary care hospital[J]. The Indian Journal of Medical Research， 2012，135（6）：907-912.

[2]孫雁鳴，魯海燕，余丹青，等. 血流感染病原菌分布與耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2015，25（15）：3419-3421.

[3]GOMEZ-SIMMONDS A， GREENMAN M， SULLIVAN S B， et al. Population structure of klebsiella pneumoniae causing bloodstream infections at a New York city tertiary care hospital： diversification of multidrug-resistant isolates[J]. J Clin Microbiol， 2015，53（7）：2060-2067.

[4]倪紅，楊莉莉. 泌尿系統感染繼發血流感染患者病原學及耐藥性分析[J]. 實用醫院臨床雜志，2019，16（1）：58-61.

[5]田瑞卿，史彥奎，陳愛地，等. 698株血流感染病原菌分布特征及耐藥性分析[J]. 河北醫科大學學報， 2018，39（8）：949-953.

[6]PELEG A Y， HOOPER D C. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria [J]. N Engl J Med， 2010，362（19）：1804-1813.

[7]MARTELIUS T， JALAVA J， KRKI T， et al. Nosocomial bloodstream infections caused by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae resistant to third-generation cephalosporins， Finland， 1999—2013： Trends， patient characteristics and mortality [J]. Infect Dis （Lond）， 2016，48（3）：229-234.

[8]黃勛，鄧子德，倪語星，等. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J]. 中國感染控制雜志， 2015，14（1）：1-9.

[9]毛鐳篥，肖盟，王賀，等. 全國多中心細菌耐藥監測網中血流感染相關金黃色葡萄球菌的分子流行病學研究[J]. 中國感染與化療雜志， 2015，15（2）：120-125.

[10]朱吉超，魏蓮花，楊永清，等. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床分布及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2017，27（7）：1462-1465.

[11]菅記涌，解澤強，全秀秀，等. 血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2017，27（3）：535-538.

[12]呂昕，王原，曹俊敏，等. 醫院血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中國微生態學雜志， 2015，27（3）：310-312，321.

[13]劉海霞，李毓琴，黃曉芬，等. 某三甲醫院2015—2016年醫院感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 實用預防醫學， 2018，25（11）：1391-1393.

[14]QUAN J， LI X， CHEN Y， et al. Prevalence of mcr-1 in Es-cherichia coli and Klebsiella pneumoniae recovered from bloodstream infections in China： a multicentre longitudinal study [J]. Lancet Infect Dis， 2017，17（4）：400-410.

[15]李娟，趙英萍，郭淑麗，等. 血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中國實驗診斷學， 2016，20（2）：272-275.

[16]馬序竹，鄭波，李湘燕，等. 成人血流感染的臨床特點及病原學分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2017，27（17）：3860-3863.

[17]唐洪影，胡志東，李靜，等. 2014—2017年血培養常見病原菌的菌群分布及其耐藥性變遷[J]. 中國抗生素雜志， 2018，43（5）：566-571.

[18]PORTSMOUTH S， VAN VEENHUYZEN D， ECHOLS R， et al. Cefiderocol versus imipenem-cilastatin for the treatment of complicated urinary tract infections caused by Gram-negative uropathogens： a phase 2， randomised， double-blind， non-inferiority trial [J]. Lancet Infect Dis， 2018，18（12）：1319-1328.

[19]盧贊，尹利民，伏改芬. 1 938株血流感染病原菌分布與耐藥特征分析[J]. 國際檢驗醫學雜志， 2017，38（10）：1354-1357.

[20]宋茜，張霞，高梅蘭，等. 醫院血培養常見病原菌的耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2017，27（8）：1729-1731.

[21]葉麗艷，袁培，馬艷寧，等. 216例混合血流感染患者的病原菌分布及耐藥分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2017，27（4）：750-753.

[22]陳淼，江唯波，韓賢達，等. 2014—2017年醫院血流感染病原菌分布及耐藥性變遷[J]. 中華醫院感染學雜志， 2018，28（23）：3532-3535.

[23]陶運娟，周躍，劉連庚，等. 血流感染病原菌的臨床分布及耐藥性分析[J]. 檢驗醫學與臨床， 2015，12（9）：1228-1230.

[24]鄒穎，徐曉剛，郭慶蘭，等. 革蘭陰性桿菌血流感染的病原菌分布、耐藥性及碳青霉烯酶基因的檢測與分析[J]. 中國感染與化療雜志， 2016，16（2）：214-220.

[25]KOSAI K， YAMAGISHI Y， HASHINAGA K， et al. Multicenter surveillance of the epidemiology of gram-negative bacteremia in Japan[J]. Journal of Infection and Chemotherapy， 2020， 26（3）：193-198.

[26]陳斌澤，張媛媛，薛榮利，等. 某三級醫院2012—2015年血培養病原菌分布及其耐藥性[J]. 中國感染控制雜志， 2016，15（3）：164-167.

[27]薛春雷，張桂銘，叢培珊，等. 2009—2012年我院泌尿外科住院病人血培養細菌分布及藥敏分析[J]. 青島大學醫學院學報， 2014，50（5）：456-458，461.

[28]范明琴，呂輝，陳宇航，等. 219株急診科血培養陽性病原菌的分布及耐藥性分析[J]. 創傷與急診電子雜志， 2019，7（3）：143-147，164.

[29]何衛平，崔恩博，王錢，等. 235株血流感染大腸埃希菌耐藥性分析[J]. 中國感染控制雜志， 2015，14（3）：170-173.

[30]劉周，徐晨，姚杰，等. 血流感染腸桿菌科細菌臨床分布與耐藥性研究[J]. 中華醫院感染學雜志， 2015，25（24）：5559-5561.

[31]歸巧娣，劉文康，蒼金榮，等. 2013—2015年陜西省細菌耐藥監測網血培養革蘭陽性病原菌變遷及耐藥性分析[J]. 現代檢驗醫學雜志， 2017，32（2）：89-91.

[32]盧麗明，邱芳華. 2012—2014年血流感染的病原菌分布及耐藥性分析[J]. 國際檢驗醫學雜志， 2016，37（24）：3385-3387，3390.

[33]王運鐸，呂鵬，張毅華，等. 940株血培養分離菌的臨床分布及抗菌藥物敏感性分析[J]. 中國微生態學雜志， 2015，27（5）：584-587，592.

（本文編輯 黃建鄉）