經導管主動脈瓣置換術對重度主動脈瓣狹窄初步效果

[摘要] 目的 "分析經導管主動脈瓣置換術（TAVI）治療重度主動脈瓣狹窄（AS）的效果。 方法 收集TAVI治療重度AS病人11例的臨床資料，分析其基線數據、圍術期情況及近期預后。結果 TAVI手術成功率100%，術后病人均順利出院。病人術后平均主動脈瓣跨瓣壓差由（6.32±1.97）kPa下降至（1.34±0.24）kPa，7例病人出現輕微瓣周漏，3例病人術后發生嚴重的房室傳導阻滯行永久起搏器置入。術后30 d病人均無癥狀生存。結論 應用TAVI治療高危重度AS病人是安全有效的。

[關鍵詞] 經導管主動脈瓣置換;主動脈瓣狹窄;預后

[中圖分類號] R654.27;R542.52

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）01-0115-04

隨著人口老齡化的加劇，主動脈瓣狹窄（AS）逐漸成為最常見的成人心臟瓣膜疾病之一[1]。有研究顯示，75歲及以上老年人患AS的比例達5%[2]。有癥狀的重度AS病人預后差，大約50%的病人在2年內死亡，接近部分惡性腫瘤的病死率[3-4]。外科瓣膜置換是治療AS的經典、有效手段。但據統計，約有30%的AS病人因高齡、心功能差或并發癥等原因，存在外科手術禁忌證或外科手術風險高而喪失手術機會[5]。經導管主動脈瓣置換術（TAVI）是一種新型治療AS的微創介入手術，自2002年成功完成全球首例TAVI手術，該技術在過去的十幾年里迅速發展，已成為高危重度AS病人的首選治療方法 [6-8]。目前全球約有750個中心完成約30萬例TAVI[9]。但該技術在我國應用起步較晚，尚缺乏多中心統計數據。本研究收集并分析在青島市市立醫院心臟中心行TAVI治療病人的臨床資料，探究我國TAVI在治療重度AS中的應用，評價其安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取在青島市市立醫院心臟中心確診并且行TAVI治療的重度AS病人11例，男4例，女7例;年齡65～83歲，平均（74.8±5.8）歲。病人納入標準：①有癥狀的老年高危重度AS病人，平均主動脈瓣跨瓣壓差（PG）≥5.32 kPa，或者前向最大血流速度≥4 m/s，或瓣口面積<1.0 cm2;②合并胸悶、勞力性呼吸困難、不穩定型心絞痛、暈厥等癥狀，心功能分級為Ⅱ級或以上，或合并心源性休克;③經有經驗的專科心臟外科醫師及高年資麻醉醫師會診，認為手術風險過高或存在手術禁忌證。病人排除標準：①曾發生過消化道大出血、急性心肌梗死、嚴重腦血管事件不足3個月者;②存在抗凝藥物應用禁忌證，不能耐受術中或術后抗凝治療者;③合并其他中～重度瓣膜疾病;④合并其他嚴重疾病致使預期存活時間<1年者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估 全面完善心臟超聲心動圖、主動脈計算機斷層掃描血管成像（CTA）以及冠狀動脈造影等檢查，由高年資心臟外科醫師、麻醉醫師、心臟彩超醫師、介入心臟醫師及專業護師組成的多學科TAVI團隊對病人的病歷資料及數據進行整合分析，制定最佳的手術方式。

1.2.2 手術過程 11例病人TAVI均在雜交手術室進行。病人全麻后，取仰臥位，消毒鋪巾，安裝食管超聲并評估。①股動脈路徑：右側分別行股動脈穿刺和股靜脈穿刺，安裝6F鞘管，經股靜脈鞘管送入臨時起搏導線至右心室，經股動脈送入豬尾導管至升主動脈。在造影下定位左側股總動脈，4號細針穿刺置管，送入鞘管，交換導絲送入超硬導絲，在超硬導絲支撐下送入股動脈輸送鞘管，Amplatz導管和直頭導絲配合完成跨瓣，送入豬尾導管，測量PG，交換送出入硬導絲，選擇球囊擴張主動脈瓣膜，選擇合適型號TAVI瓣膜，在無冠狀動脈竇開口位置的豬尾導管定位下，釋放瓣膜支架，再次造影觀察TAVI瓣膜情況。必要時再次用球囊擴張主動脈瓣膜，測量PG，超聲評估瓣膜功能。②頸動脈路徑：左側沿頸部胸鎖乳突肌前緣切開，游離頸動脈，縫荷包;左側股動脈穿刺，置入6F鞘管，送入豬尾導管至升主動脈;右側股靜脈穿刺，送入心內起搏導線至右心室，試測起搏正常，經左側頸總動脈送入8F鞘管，送入多功能導管至主動脈瓣開口，在開口上方送入導絲并順利進入左心室，導管送入左心室，測量左心室壓力、升主動脈壓力;交換送卷曲超硬導絲入左心室，球囊擴張主動脈瓣環，選擇合適型號主動脈瓣膜，送入主動脈瓣環內，在定位準確情況下，釋放支架瓣膜，再次造影觀察TAVI瓣膜情況。必要時再次用球囊擴張主動脈瓣膜，測量PG，超聲評估瓣膜功能。

1.3 研究方法

本研究采用回顧性分析，收集并分析病人臨床資料，包塊年齡、性別、術前心功能、并發癥、左室射血分數（LVEF）、瓣環徑、平均PG等，以及術中麻醉方式、入路選擇、瓣膜大小，術后平均PG和LVEF值改變情況、瓣周漏發生、永久起搏器置入等。術后隨訪30 d，隨訪內容主要包括全因死亡、并發癥、癥狀改善以及超聲心動圖檢查等。

2 結 果

2.1 病人的基線資料

本文11例病人中，有10例合并高血壓;9例病人合并不同程度的心力衰竭（NYHA心功能分級Ⅲ級7例，Ⅳ級2例），1例病人TAVI術前冠狀動脈造影提示有重度冠狀動脈狹窄。7例病人主動脈瓣合并有中度及以上主動脈鈣化。此外，本文11例病人中有1例為既往行外科主動脈瓣置換術后生物瓣再狹窄，其余10例病人均為三葉式AS。多數病人合并有至少一種基礎疾病，其中合并有陳舊性心肌梗死1例，冠狀動脈旁路移植術（CABG）后4例，經皮冠狀動脈介入治療術后2例，陳舊性腦梗死2例，心房顫動3例，腎功能不全2例，中度及以上肺動脈高壓4例，患有惡性腫瘤1例。本文11例病人的平均胸外科醫生學會（STS）評分為（9.0±4.6）%;平均左室內徑（LVDD）為（53.6±4.4）mm，平均LVEF為（47.0±14.1）%，其中LVEF≤35%者3例;平均PG為（6.32±1.97）kPa，主動脈平均瓣環徑為（25.6±4.5）mm。

2.2 圍術期情況

本文11例病人TAVI成功率為100%。2例病人術前動脈CTA提示雙側髂動脈狹窄，故選擇經左頸動脈路徑，TAVI中頸動脈阻斷時間分別為35、31 min，術后出現輕微瓣周漏;其余9例TAVI選擇經股動脈路徑，術中均行球囊預擴張，其中2例病人置入球囊后發生明顯瓣周漏，遂行球囊后擴張，術后發生輕微瓣周漏;11例病人術后均未出現嚴重的瓣周漏。1例病人因既往外科主動脈瓣置換術后生物瓣退化，故采用瓣中瓣技術，術后無瓣周漏發生。3例病人術后發生了Ⅲ度房室傳導阻滯，均行永久起搏器置入，包括1例術前冠狀動脈造影提示前降支嚴重狹窄、右冠狀動脈慢性閉塞的病人，于TAVI前行微創小切口CABG，手術順利，術后第2天出現Ⅲ度房室傳導阻滯，觀察及治療1周后無明顯改善，故安裝心臟永久起搏器。2例病人術中釋放瓣膜過程中出現心臟停搏、血壓測不出情況，給予持續心外按壓復蘇成功，術后恢復良好。11例病人術后均未出現明顯主動脈瓣反流。11例病人均未發生其他與TAVI相關的術中并發癥。手術后即刻行心臟超聲檢查，本文11例病人LVEF等相關血流動力學參數均較術前有所改善，術后即刻PG為（1.1±0.2）kPa。

2.3 近期預后

術后30 d隨訪，11例病人均未出現急性心肌梗死、急性腎損傷、消化道出血及其他相關血管并發癥。1例合并嚴重冠心病且腎功能不全的病人因心臟功能不全再次入院治療，其余10例病人均保持無臨床癥狀存活。復查心臟超聲心動圖，平均PG為（1.3±0.2）kPa，平均LVEF從（47.0±14.1）%變為（53.9±8.3）%，平均LVDD從（53.6±4.4）mm變為（51.0±5.0）mm。

3 討 論

經過幾十年的應用，TAVI雖然得到了突飛猛進的發展，但國內起步較晚，經驗相對不多，TAVI中涉及的多個學科環節仍需要不斷完善，其中包括多學科團隊合作、病例篩選、選擇合適大小瓣膜以及手術操作等環節。本文對我中心應用TAVI治療重度AS病人11例臨床資料進行分析，以指導臨床治療。

TAVI治療病人選擇，需經過TAVI團隊嚴格評估病人自身情況，以確定病人是否能夠從TAVI干預中獲得最大的受益。雖然TAVI的適應證在逐步放寬，但EACTS和美國心臟協會（AHA）最近的指南一致認為，行TAVI的重度AS病人必須具備以下兩個適應證：首先應具有很高的外科手術風險（主要由高年資醫師團隊評估）;其次，病人預期壽命必須大于1年[10]。通常將STS評分>8%的AS病人定義為外科手術高風險病人，這是TAVI的經典適應證之一[11]。本研究病人的平均STS評分為（9.0±4.6）%，符合外科手術高風險。但在臨床工作中，STS評分僅能作為一項參考，最終決策在于TAVI手術團隊的評估。

據國外文獻報道，在接受TAVI的AS病人中，合并冠狀動脈疾病者占40%～75%[12]。關于合并冠狀動脈疾病病人最佳治療策略尚存在爭議，美國心臟病學會建議在TAVI前主要冠狀動脈近端顯著狹窄的所有病人都應考慮經皮冠狀動脈介入治療（PCI）[13]。對于存在PCI禁忌證病人，CABG可能是一種治療選擇。自2010年CHEUNG等[14]成功完成首例不停搏CABG結合經心尖部TAVI手術以來，這種常規不停搏CABG結合TAVI手術的新型雜交技術逐漸被人們所關注，但仍缺少大數據分析結果。KOBAYASHI等[15]回顧性分析了接受不停搏CABG加TAVI雜交手術的12例病人臨床資料，12例病人手術均順利完成，病人無住院死亡情況且冠心病癥狀均得到不同程度的改善。本研究中1例病人行TAVI結合CABG，術后恢復良好，冠狀動脈病變較手術前有明顯改善，且圍手術期未發生手術相關心、腦、腎或感染等常見并發癥;病人術后出現的Ⅲ度房室傳導阻滯以及輕微瓣周漏均屬于TAVI手術常見并發癥，與CABG無明顯關聯。因此，CABG合并TVAI的雜交手術可用于部分存在PCI禁忌的AS合并冠心病病人。

經股動脈穿刺為TAVI最常用的路徑，但約20%有TAVI指征的病人術前CTA提示存在相對或者絕對股動脈路徑禁忌證[16]。常用代替路徑包括經心尖入路、經升主動脈入路、經腋動脈入路以及經頸動脈入路等。經心尖入路為常用的代替路徑，但其操作難度大、創傷大、風險高。頸總動脈位置表淺，易于顯露，其入路創傷小，操作過程與經股動脈入路相當。一項Meta綜述性研究表明，在TAVI中，經頸動脈入路病人術后30 d全因病死率僅有4.1%，而經股動脈入路病死率為7.5%，經心尖入路病死率為11.3%;經頸動脈入路術后30 d內腦卒中的發生率為2.8%，經股動脈入路為3.8%，而經心尖部入路的發生率為4.0%[17]。大腦低氧引起腦損傷是經頸動脈入路最嚴重的并發癥。相關研究顯示，阻斷一側頸動脈后氧飽和度下降在基礎值的20%以內，密切觀察，不需處理[18]。本研究中2例經頸動脈入路的病人術中監測腦氧飽和度均無明顯變化，且術后未發生腦血管及相關血管并發癥，提示對于存在股動脈路徑禁忌證的TAVI病人，經頸動脈入路是安全有效的替代路徑。

瓣周漏是TAVI后較為常見的并發癥之一。研究表明，瓣周漏和術前主動脈鈣化的嚴重程度有顯著的相關性[19]。本研究中7例重度主動脈瓣鈣化的病人術后均出現了輕微瓣周漏。除此以外，支架瓣膜的大小及瓣膜釋放的深度也可能與術后瓣周漏的發生相關。房室傳導阻滯是TAVI術中、術后另一較多見的并發癥，大部分較輕的傳導阻滯在術后24 h內可恢復，少數嚴重的Ⅲ度房室傳導阻滯需置入心臟永久起搏器治療。本研究中有3例病人術后因發生嚴重的房室傳導阻滯而置入了永久起搏器，永久起搏器置入率較高。因此，術前應嚴格評估病人情況，嚴格選取瓣膜型號，術中需預先放置臨時起搏器，在放射介入下精確定位及釋放瓣膜，同時要避免反復高張力的球囊擴張。瓣膜釋放過程中會出現不同程度心律失常情況，表現為心律不齊以及血壓降低，嚴重者可造成心臟停搏的危急狀況。本研究中2例病人TAVI術中發生心臟停搏，給予持續胸外按壓，緊急安裝主動脈瓣膜，在瓣膜功能恢復后，心臟功能恢復。

綜上所述，本文接受TAVI的AS病人，術后PG較術前明顯下降，且術后病人AS癥狀改善明顯，術后30 d內均未發生死亡、急性心肌梗死、急性腎損傷等嚴重并發癥。本文結果與國內外文獻報道結果基本一致。提示TAVI治療高危重度AS的安全性及有效性令人滿意。

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（本文編輯 黃建鄉）