健康調查簡表評價顱骨修補術后病人生存質量信效度

[摘要] 目的 評價健康調查簡表（SF-36量表）在顱骨修補術后病人生存質量研究中可靠性、真實性。方法 選擇顱骨修補術后神志清楚、言語正常病人270例，對其生存質量進行橫斷面調查，研究中利用組內相關系數、克龍巴赫和古特曼系數等指標進行量表信度評估，運用驗證性因子分析評價量表的結構效度。結果 本量表重測信度的組內相關系數為0.85，95%置信區間為0.81～0.88，各維度克龍巴赫系數α和古特曼系數λ6均gt;0.70;量表的兩因子二階模型結構效度為0，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 SF-36量表可用于評價神志清楚、言語正常病人顱骨修補術后生存質量。

[關鍵詞] 顱骨修補術;生活質量;健康調查;因子分析

[中圖分類號] R61

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）01-0110-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.027

顱骨修補術是集顱骨整復和神經保護為一體的手術[1]。有顱骨缺損修補需求的病人往往生存質量出現下降[2-3]。隨著頭部外形的修復，病人的生存質量可能得到改善[4]。顱骨修補術術后效果與病人主觀感受相關，利用生存質量量表對手術效果進行評價可能更具有客觀性和臨床適用性。健康調查簡表（SF-36量表）[5-6]是目前使用最廣泛的生存質量評估量表，但該量表在顱骨修補術的適用性尚無文獻報道。為此，本研究擬對SF-36量表應用于顱骨修補術后病人生存質量評估的信度、效度進行評價，為顱骨修補術后效果的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年1月—2018年1月，選取我院神經外科住院病人270例作為研究對象。納入標準：①均行鈦板顱骨修補術;②手術前后1月內神志清楚、言語功能健全，并配合醫護人員診療。排除標準：具有精神性疾病病人。本研究符合倫理學準則，研究前均征得納入研究病人同意并對相關研究資料嚴格保密。

1.2 研究方法

采用橫斷面調查的方法，采集研究對象的住院號、性別、年齡、顱骨缺損原因;在病人顱骨修補術后1月進行隨訪，隨訪形式為面談或電話訪談，隨訪內容為病人術后并發癥及SF-36量表評定，記錄相關結果，并進行統計學分析，探討SF-36量表在顱骨修補術后的適用性問題。SF-36量表采用中文版[5]，共有9個維度，其中反映病人生理質量的維度包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）和一般健康狀況（GH），反映病人精神質量維度包括精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH），反映病人生存質量時間上變化的維度為健康變化（HT）。該量表可全面反映病人神經功能，其中GH維度反映病人意識情況，PF維度反映病人肌力和肢體活動的情況，BP維度反映病人感覺功能情況，SF維度反映病人語言功能，MH維度反映病人情緒功能的情況，RP維度反映病人記憶力的情況，RE維度反映病人計算力、邏輯力等功能。量表中每個維度有1～10個不同的條目，根據各條目得分計算出各維度的分值（0～100分），分值越高，表明生存質量越高。本研究所有數據由兩名研究者進行記錄，若出現數據記錄不一致的情況，由第3名醫師進行復核。

1.3 統計學分析

采用R 3.4軟件進行統計學處理。數據正態性檢驗使用Anderson-Darling檢驗，計量資料比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料比較使用卡方檢驗。量表重測信度采用組內相關系數（ICC）計算，內在一致性采用克龍巴赫α系數（Cronbach’s alpha）和古特曼λ6系數（Guttman’s Lambda 6）計算。結構效度則采用結構方程模型中的驗證性因子分析（CFA）進行計算，根據SF-36量表結構，首先對各維度指標進行單因子分析，確定各維度中的條目具備較為合理的效度;在此基礎上，將量表中反映生理質量和精神質量的虛指標分別記作PCS和MCS，反映病人生存質量的虛指標記為qul，利用兩因子一階及二階結構方程模型進行量表整體結構效度的評估。由于HT維度反映病人健康時間變化上的主觀體驗，并非描述病人現有生存質量，同時該維度只有一個條目，相關指標無法計算，故在分析結構效度時予以舍棄。量表數據處理時，若某維度條目數缺失超過一半，則將整個維度視為缺失維度;否則缺失條目的得分取其所屬維度的平均得分來代替。本研究檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 研究對象基本特征

納入本研究270例病人中，男186例，女84例;年齡13～82歲，平均47.8歲，年齡變量的Anderson-Darling檢驗A值為2.62（Plt;0.01），數據不符合正態分布。270例研究對象中顱腦外傷病人227例，腦出血病人36例，腦腫瘤5例，腦梗死2例;術后3月內出現并發癥2例，其中癲癇1例，硬膜外出血1例。270例病人SF-36量表各維度的描述性統計量結果見表1。由表1可知，病人手術后HT維度平均得分gt;50分，病人手術后的生存質量與術前相比整體有所改善，提示顱骨修補術對病人生存質量具有一定的改善作用，手術效果較好。由表1可見，RP維度的偏度系數>2，峰度系數<8，進一步分析表明，RP維度條目中第1～4項偏度、峰度較大，其余各指標偏度、峰度系數尚可，但年齡、量表各指標數據正態性較差。

2.2 SF-36量表的信度評價

本量表信度ICC為0.85，95%CI為0.81～0.88。由于HT維度僅有1個條目，故無法計算相關系數;其余各維度克龍巴赫α系數和古特曼λ6系數均>0.70，內在一致性均可。見表2。

2.3 量表的結構效度評價

構建符合CFA模型標準判別法則的結構效度并進行各維度單因子CFA擬合，各維度的擬合參數尚在可接受的范圍（Pgt;0.05）。見表3。兩因子一階結構方程模型的分析過程同單因子模型，模型結構見圖1。結果顯示兩因子模型的擬合參數Pgt;0.05，擬合結果比較理想，量表模型結構效度比較理想，量表各維度基本可以作為反映病人生理質量或精神質量的指標。在此基礎上進行了二階驗證性因子分析，其模型結構見圖2，表明SF-36量表各維度均可以用一個因子去解釋，這個二階因子就是反映病人生存質量的指標。

3 討 論

顱骨修補術是神經外科的常規手術，該術式病死率低、并發癥少，病人滿意度受術后外形、心理、生理等因素影響較大，其效果評價一直缺乏明確的客觀指標[7]。傳統的臨床醫學實踐和研究中，往往只注重通過臨床效果和有關生物學指標變化評價病人預后，并不注重應用一些“軟指標”、“主觀因素”對病人預后進行評價，這導致臨床實踐上醫生過分地強調客觀數據和自己的主觀判斷與經驗，忽視了病人的真實感受，對病人的生存質量方面問題的觀察更是無從談起。但是，隨著醫學模式的轉變與人文醫學研究的深入，對治療后病人健康狀態和生存質量的自我評價的關注度近年來有所提高。臨床工作中也越來越重視病人生存質量評價，并且逐步應用于實踐之中。

本研究嘗試將生存質量作為手術效果的衡量指標。病人生存質量屬于主觀指標，與心率、血壓等客觀指標不同，它并非是通過儀器測量來獲取，而是由反映病人自身感受的量表來體現，具有多終點性、隱含性的特點[5，8-9]。因此，生存質量能否準確反映病人術后滿意度是需要進行驗證的，不同量表評價不同手術、不同疾病病人生存質量的準確度有所不同。

目前，反映病人生存質量的量表較多[10]，如SF-36量表、世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQoL-100量表）、疾病影響程度量表（SIP量表）、漢諾丁健康量表（NHP量表）等。其中，SF-36量表因其條目簡單、明確，故使用最為廣泛。SF-36量表是美國蘭德公司的醫學結局研究組（MOS）于20世紀80年代開發的一個普適性通用量表[11-12]，由于生存質量有一定的文化背景依賴性，在使用SF-36量表時，應考慮種族及文化、社會背景方面差異，必要時做適當的修改和補充。引用現有量表，還需要對其等價性進行評估[13-15]。本文采用1991年浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯的中文版SF-36量表作為研究量表[16-17]，研究樣本來自中國上海的三甲醫院，病人均為漢族，男女比例、性別較均衡，風俗習慣具有共通性，因此本研究結果及SF-36量表可適用于中國地區神志清楚的病人，具有廣泛性。

本文研究結果表明，SF-36量表評估顱骨修補術后效果的信度、效度較好，結構合理，研究過程中進一步驗證了SF-36量表除了HT維度外的其他維度，PF、RP、BP和GH維度反映的是病人的生理功能狀態，VT、SF、RE和MH維度反映的是病人的精神質量，這兩大類維度共同反映病人當前的生存質量，這一結果與相關研究結果相一致[6，18]。本文研究中病人未出現地板效應和天花板效應。本文研究結果表明，納入該研究的病人神經系統記憶力、計算力、邏輯等高級功能較差，其他神經功能尚可，但平均得分均<50分，表明病人運動、感覺、意識、語言、情緒等功能處于中低水平。由生理質量和精神質量兩類維度綜合來看，病人術后1個月整體生存質量雖較術前有所提高，但仍處于中等水平。生理質量各維度平均得分為33.83分，精神質量平均得分為33.44分，病人生理、心理質量評分大致相等。本文結果還顯示，病人手術后HT維度平均得分gt;50分，提示病人手術后的生存質量與術前相比整體有所改善，手術效果滿意。

結構方程模型是醫學統計學發展最為迅速的一個領域[19-21]，它是一種通過對變量協方差進行關系建模的多元統計方法[22-24]。本研究使用結構方程模型進行SF-36量表結構效度的測量，就是探討“生存質量”這一潛變量的研究，通過CFA探討SF-36量表的結構效度，從而證實生存質量的含義。結果顯示，SF-36量表信度ICC和各維度克龍巴赫α系數及古特曼λ6系數均>0.70，內在一致性均可，信度高。兩因子二階模型提示顱骨修補術后病人生存質量由生理質量和精神質量兩大維度衡量，生理質量和精神質量的權重大致相同，病人生存質量是生理因素和心理因素綜合結果。

眾多研究表明，SF-36量表具有多種使用方法及結構模型[25-27]。本文基于CFA標準識別法對各類可能的模型進行了大范圍的篩選分析，歸納出適用于反映顱骨修補術預后的結構模型，結果顯示，SF-36量表符合CFA模型標準判別法則的結構模型，各維度的擬合參數尚在可接受的范圍。兩因子一階結構方程模型與單因子模型相比，SF-36量表模型結構效度相同，模型結構更加精簡，量表各維度基本可以作為反映病人生理質量或精神質量的指標，各維度均可以用一個因子去解釋，這個二階因子就是反映病人生存質量的指標。由于CFA擬合效果較好，本文未進行探索性因子分析及主成分分析，最終通過生存質量的8個方面可測內容來反映術后預后效果，這與SF-36量表的傳統用法一致[28]。

SF-36量表應用于顱骨修補術后病人預后評估具有以下3種功能。①預測功能。本文應用SF-36量表研究顯示，神志清楚、定向力尚可、語言功能完整的顱骨修補術后病人的生存質量較術前明顯提高。這一結論在不同年齡、性別、顱骨缺損部位的人群中具有一致性。因此，顱骨修補術具有改善顱骨缺損病人生存質量的功能。②辨別功能。應用SF-36量表同時評價顱骨修補術后病人和未進行顱骨修補病人的生存質量，其結果能夠反映出不同狀態病人生存質量的差異。本文研究顯示，SF-36量表整體具有較高的信度和結構效度，但未進行病人與正常人之間的對照研究。③評價功能。應用SF-36量表對顱骨修補術病人手術前后生存質量的變化進行觀察，結果顯示各評分變化的幅度反映了病人生存質量的改善或惡化程度。生存質量的變化可能與量表條目的敏感性或反應性有關。

本研究尚有以下幾點不足。①SF-36量表測量生存質量，是通過分值的變化程度來體現臨床價值。本研究尚未采集病人手術前的資料，需要進一步試驗，才能對此問題進行分析與評價。②本研究由于病種和療法的單一性問題，未做質與量的轉化以及衛生經濟學的評價。③由于SF-36量表數據的獲取需要神志清楚病人的主動配合，本研究生存質量的測量僅限于生存質量和預后相對較好的人群，通過SF-36量表測量的生存質量具有一定局限性。

綜上所述，本文采用結構方程模型和量表測量的傳統方法，對SF-36量表反映顱骨修補術預后的信度、結構效度進行了評估，初步結果表明，SF-36量表可作為神志清楚、言語功能正常病人顱骨修補術滿意度及預后評價指標。SF-36量表評分可以反映病人術后生存狀態的整體改善情況，這為相關臨床問題的評價和研究提供了一種新的思路。

[參考文獻]

[1]LILJA-CYRON A， ANDRESEN M， KELSEN J， et al. Intracranial pressure before and after cranioplasty： insights into intracranial physiology[J]. Journal of Neurosurgery， 2019，133（5）：1-11.

[2]GILSON K M， DAVIS E， REDDIHOUGH D， et al. Quality of life in children with cerebral palsy： implications for practice[J]. Journal of Child Neurology， 2014，29（8）：1134-1140.

[3]BAUER J， BECK B， WANDL U. Health-related quality of life of people with severe traumatic injury： a longitudinal study using the SF-36 health survey[J]. Versicherungsmedizin， 2013，65（2）：86-90.

[4]SAHOO N K， THAKRAL A， JANJANI L. Cranioplasty with autogenous frozen and autoclaved bone： management and treatment outcomes[J]. The Journal of Craniofacial Surgery， 2019，30（7）：2069-2072.

[5]李魯，紅妹，沈毅. SF-36健康調查量表中文版的研制及其性能測試[J]. 中華預防醫學雜志， 2002，36（2）：5.

[6]TUCKER G， ADAMS R， WILSON D. New Australian population scoring coefficients for the old version of the SF-36 and SF-12 health status questionnaires[J]. Quality of Life Research， 2010，19（7）：1069-1076.

[7]USTAOLU G， GLLER BULUT D， GM K ， et al. Evaluation of the effects of different forms of periodontal di-seases on quality of life with OHIP-14 and SF-36 questionnaires： a cross-sectional study[J]. International Journal of Dental Hygiene， 2019，17（4）：343-349.

[8]FORMISANO R， CONTRADA M， COLLI G， et al. Decompressive craniectomy and cranioplasty： the point of view of the neurorehabilitation team[J]. Journal of Neurosurgical Sciences， 2020，64（5）：494-495.

[9]YANG J G， SUN T， YUAN Y K， et al. Evaluation of tita-nium mesh cranioplasty and polyetheretherketone cranioplasty： protocol for a multicentre， Assessor-blinded， randomised controlled trial[J]. BMJ Open， 2019，9（12）： e033997.

[10]GUIMENES ALBUQUERQUE R， GRDTNER BURATTO G， HIROTSU C， et al. Comparison of quality of life evaluated by SF-36 and DLQI in multibacillary and paucibacillary leprosy patients from Sao Paulo， Brazil[J]. International Journal of Dermatology， 2019，58（12）：1415-1422.

[11]SALEM S， MALOUCHE D， BEN ROMDHANE H. Tunisian population quality of life： a general analysis using SF-36[J]. Al-Majallah Al-Sihhiyah Li-Sharq Al-Mutawassit， 2019，25（9）：613-621.

[12]STOTHERS B， MACNAB A J. Creation and initial validation of a picture-based version of the limitations of activity domain of the SF-36[J]. American Journal of Physical Medicine amp; Rehabilitation， 2019，98（10）：937-941.

[13]VET H C W D， ADR H J， TERWEE C B， et al. Are factor analytical techniques used appropriately in the validation of health status questionnaires？ A systematic review on the quality of factor analysis of the SF-36[J]. Quality of Life Research， 2005，14（5）：1203-1218.

[14]LIX L M， METGE C， LESLIE W D. Measurement equivalence of osteoporosis-specific and general quality-of-life instruments in Aboriginal and non-Aboriginal women[J]. Quality of Life Research， 2009，18（5）：619-627.

[15]YAN S Y， LIAN Z， SUN G K， et al. Assessment of the Chinese-version SF-36 in the Chinese opiate addicts[J]. Substance Use amp; Misuse， 2011，46（13）：1561-1568.

[16]冷敏，修紅，李姍，等. 住院心肌梗死病人軀體化癥狀調查及影響因素分析[J]. 青島大學學報（醫學版）， 2019，55（1）：64-67.

[17]尹春嵐，曲慧利，楊富國. 基于PMT的護理干預對青年乳癌術后病人病恥感及應對方式的影響[J]. 青島大學學報（醫學版）， 2019，55（4）：465-468.

[18]HOOPMAN R， TERWEE C B， DEVILL W， et al. Evaluation of the psychometric properties of the SF-36 health survey for use among Turkish and Moroccan ethnic minority populations in the Netherlands[J]. Quality of Life Research， 2009，18（6）：753-764.

[19]KARMISHOLT J， ANDERSEN S. Detecting true change in the hospital anxiety and depression scale， SF-36， and hypothyroid score when monitoring patients with subclinical hypothyroidism[J]. European Thyroid Journal， 2019，8（3）：144-151.

[20]POURAHMAD S， JAFARI P， GHODSI S. Unsupervised neural network for evaluating the ability of the SF-36 instrument to differentiate individuals[J]. Eastern Mediterranean Health Journal， 2019，25（11）：769-774.

[21]QUINN J M， WAGNER R K. Using meta-analytic structural equation modeling to study developmental change in relations between language and literacy[J]. Child Development， 2018，89（6）：1956-1969.

[22]WANG X X， XU X M， HAN H J， et al. Using structural equation modeling to detect response shift in quality of life in patients with Alzheimer’s disease[J]. International Psychogeriatrics， 2019，31（1）：123-132.

[23]WANG Y L， ZHAO R， GU C Y， et al. The impact of systemic lupus erythematosus on health-related quality of life assessed using the SF-36： a systematic review and meta-analysis[J]. Psychology， Health amp; Medicine， 2019，24（8）：978-991.

[24]XIA Y， YANG Y Y. RMSEA， CFI， and TLI in structural equation modeling with ordered categorical data： the story they tell depends on the estimation methods[J]. Behavior Research Methods， 2019，51（1）：409-428.

[25]CHEUNG M W. Some reflections on combining meta-analysis and structural equation modeling[J]. Research Synthesis Methods， 2019，10（1）：15-22.

[26]DOMINGUEZ-LARA S. A single-item measure of test anxiety： analysis with structural equation modeling[J]. Enfermeria Clinica （English Edition）， 2018，28（2）：143-144.

[27]FRASSANITO P， FRASCHETTI F， BIANCHI F， et al. Management and prevention of cranioplasty infections[J]. Child’s Nervous System， 2019，35（9）：1499-1506.

[28]SINGH S， SINGH R， JAIN K， et al. Cranioplasty following decompressive craniectomy-Analysis of complication rates and neurological outcomes： a single center study[J]. Surgical Neurology International， 2019，10：142.

（本文編輯 黃建鄉）