三通管沖管技術在三氧自體血治療中抗凝血的效果觀察

耿亞琴 丁紅霞 胡秋霞 吳培培 劉婷

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇 常州 213003)

近年來，利用三氧進行自體血回輸的三氧自體血技術不斷發展，其應用療效得到廣泛肯定[1-4]。三氧流經部位的炎癥組織或感染灶中的細菌、真菌或病毒能被迅速殲滅，研究[5]表明，三氧可激活免疫活性細胞，生成多種免疫活性因子，明顯降低血液中的膽固醇和三酰甘油，活化血管、改善微循環[6]；同時能改善血脂與血小板聚合過程，促進血栓解體，最大限度減低血液黏稠度[7]。有研究[8]表明，三氧治療是安全的，其副作用的發生率僅為百萬分之7[9]，但在治療過程中，由于血管條件以及血液黏稠度等因素，極少部分患者在操作中會發生管路凝血現象，一旦出現將直接影響治療的效果，造成患者血液浪費和丟失，還增加醫護人員的工作量[10]，同時造成患者的恐慌，如何減少管路凝血的發生也成為臨床上迫切需要解決的問題。本研究將三通管沖管技術應用于三氧自體血治療中，觀察該技術對抗凝血發生的效果，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月-2018年4月我院疼痛科慢性疼痛合并高脂血癥患者86例作為研究對象，其中類風濕關節炎20例，冠心病17例，高血壓14例，帶狀皰疹神經痛12例，腦梗塞18例，睡眠障礙[11]5例。納入標準：(1)高脂血癥參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[12]的診斷標準，空腹血清總膽固醇>5.7 mmol/L，三酰甘油>1.7 mmol/L。(2)年齡18～70歲。排除標準：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(蠶豆病)；嚴重肝功能不全；嚴重的不穩定性心血管病；毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves 病)；抗凝劑(枸櫞酸鈉)過敏[13]。將患者按照就診時間先后順序依次編號為“1、2、3……”，單數列和雙數列各43例患者,男56例，女30例;再采用擲硬幣的方法，擲正面為觀察組，擲反面為對照組。本研究通過醫院倫理委員會審核(編號：[2017]KY025-01)，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書,2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 (1)治療設備及耗材：主要包括三氧治療儀、醫用氧氣瓶、PPS真空瓶、連接12#輸液針的輸血器、氧氣連接管、氣體過濾閥、三通管、10 mL注射器、生理鹽水、4%枸緣酸鈉。(2)護理方法：所有患者的護理均由1名主管護師完成，均使用輸血套件、12#輸液針，觀察組增加三通管。在常規護理操作的基礎上，對照組在治療中對環路不實施沖洗，觀察組采用輸血套件的12#輸液針與輸血器之間連接三通管和生理鹽水注射器，分別在血液采集完畢、回輸血液前、回輸結束后各沖管1次。

1.2.1常規護理 嚴格執行三氧自體血操作流程，連接各部件，抽取25 mL枸緣酸鈉(抗凝劑與血液容量按1∶4比例配置)到真空瓶內；建立靜脈通路，用負壓抽取患者100～150 mL靜脈血，在三氧治療儀定量取氣界面上，選擇治療濃度，第1次治療從25 μg/mL開始(有研究[7]建議從低濃度開始，隨著療程的增加逐漸提高臭氧的濃度，但最高濃度建議不超過40 μg/mL)，先給瓶內注入50 mL三氧，混合均勻后回輸40 mL左右血液使枸緣酸鈉充分分布在通路中；將輸血器流速調小，再給100 mL三氧，以緩慢的圓周運動搖晃，使三氧與血液充分結合至瓶內血液顏色鮮紅后回輸血液。每天1次，連續3 d后隔日1次，10次為一療程。注意事項：操作中謹防真空瓶負壓泄漏；靜脈首要選擇彈性好、粗、直的肘正中靜脈、貴要靜脈，避開皮膚破潰處；不可空腹進行治療以防低血糖反應；治療前1 h飲水≥300 mL，利于血液稀釋和引血。

1.2.2三通管沖管技術的應用 采用三通管沖管技術，在12#輸液針與PPS輸血器螺口接口連接三通管，側孔裝有10 mL生理鹽水注射器，分別在PPS真空無菌瓶內血液采集完畢，生理鹽水2 mL脈沖式側孔沖管1次，把輸液針內的血液沖洗干凈；回輸血液前，生理鹽水1 mL脈沖式側孔沖管預處理1次，保證下路通暢；回輸結束后生理鹽水2 mL脈沖式側孔沖管1次。若出現滴速減慢或可疑凝血，三通轉向閥即刻關閉上路輸血通路，打開側孔使用生理鹽水5 mL脈沖式側孔對輸液針通路進行沖管，沖管結束后三通轉向閥關閉側孔打開輸血通路繼續回輸治療。

1.3評價指標 記錄患者凝血、凝血率、凝血部位、殘余血量及操作完成時間。肉眼觀察輸血通路，若出現不同程度的凝血或纖維凝血[14]，即可診斷為凝血；凝血率=凝血例數/患者總例數×100%。凝血發生部位：由研究者觀察凝血出現在廢棄輸血管路的部位。殘余血量是指回輸結束后，軟管至輸液針管路里的血液量，研究者使用量杯讀數，不足1 mL時加用1 mL注射器測量，精確到0.01 mL。操作完成時間：從采集血液開始測量至回輸結束拔除針尖的操作時間，采用專用計時器時間具體到秒。

2 結果

2.12組凝血情況比較 對照組發生凝血6例(14.0%)，其中鋼針穿刺處5例(11.6%)，輸血器與輸液針連接處1例(2.3%)；觀察組未發生凝血，2組患者凝血率比較，差異有統計學意義(χ2=4.479，P=0.034)。

2.22組患者殘余血量及操作完成時間比較 見表2。

表2 2組患者殘余血量及操作完成時間比較

3 討論

3.1凝血情況分析 本研究對照組患者中，發生凝血6例，其中鋼針穿刺處5例，輸血器與輸液針連接處1例。這可能是因為12#輸液針是整個管路中直徑最小的部件，從PPS真空瓶到莫非氏滴管過濾器到輸血器，再到輸液針處管徑驟然變細，血液和官腔內沉淀物更易聚集在此處，因此凝血部位絕大多數發生在鋼針穿刺處。

3.2三通管沖管技術能有效降低凝血發生率 三通管是常用的一次性醫療材料，使用安全、簡單，在臨床上廣泛應用于輸液、導管引流等。我們利用三通管的側支通路優勢，其側支連接10 mL生理鹽水注射器，常用的預沖液有肝素鹽水及生理鹽水，肝素鹽水預沖能使肝素分子粘附于管路表面，增加抗凝效果；也有研究[15]表明，生理鹽水預沖同樣能保證沖管的充分性，因此本研究采用取材便利無需配置的生理鹽水進行低流速預沖以稀釋血液和管腔內壁沉淀物，常規在血液采集完畢、回輸前及回輸結束后各沖管一次，對高危凝血患者增加沖洗次數，預防凝血的發生。結果顯示，觀察組在不同部位凝血例數均低于對照組，說明三通管沖管技術能有效降低凝血發生率。

3.3三通管的應用能杜絕回輸空氣進入，并減少回輸管路內的殘余血量 在標準作業下，對照組回輸管路有(6.44±2.69)mL殘余血量，如果使用機器加壓推注時，管路內壓力會加大，輸血調節器完全關閉后，管路內血液仍快速下降，很容易造成空氣栓塞，同時增加操作者的壓力和患者的緊張、恐懼感。在使用三通連接管后，觀察組殘余血量減至(0.75±0.13)mL，而且三通閥門關閉后可達到完全隔斷作用，管路內血液不再下降，從而阻止空氣進入體內。研究結果顯示，觀察組殘余血量明顯少于對照組，說明三通管的使用能提高血液的有效利用率，避免血液的浪費，同時為治療提供了安全保障。

3.4形成三通密閉環路、縮短治療完成時間 在三氧自體血回輸過程中出現輸血不暢或停止時需分離輸液針與輸血器，將輸液針與針筒連接，做進一步處理，分離的輸血器暴露于空氣中，增加感染風險。另外，由于時間緊迫來不及戴無菌手套，管路內壓力較高可導致血液流出增加污染操作者手和床單的風險。而使用三通管后使整個管路形成一個密閉環，只需轉動三通閥門就能達到操作目的，更加切合無菌操作原則，減少感染概率，簡化了操作流程，縮短了整個治療時間。

綜上所述，三通管沖管技術應用于三氧自體血治療簡化了操作流程，減少操作中的安全隱患，降低了凝血發生率，增加了血液有效利用率，為凝血發生時的處理提供了方便，在保證醫療安全的同時，也使患者對治療技術充滿信任感，值得在臨床推廣使用。