前列腺癌患者術后早期運動康復的最佳證據總結

董陽 劉丹丹 段秀娟 李悅 李曉玲

(1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川 成都 610041；2.中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000)

前列腺癌(prostate cancer)是最常見的男性泌尿生殖系統的惡性腫瘤之一；根據國際癌癥研究所(international agency for research on cancer，IARC)GLOBOCAN數據庫[1]顯示：2020年全世界男性前列腺癌占男性總體癌癥發病的14.1%，發病粗率為36.0/10萬，僅次于肺癌為世界男性第2大常見癌癥。前列腺癌已儼然成為男性第5大致死癌癥，死亡粗率為9.5/10萬，占總體男性癌癥死亡的7.7%[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最初是由丹麥外科醫生 Henrik Kehlet[3]在20世紀90通年代率先提出，采用多模式策略優化圍手術期相關問題的處理方式，以達到減輕患者心理與生理上的創傷，從而縮短患者術后康復進程。ERAS已成功應用于結腸癌、乳腺癌、泌尿外科等需要進行擇期手術的疾病和專科領域，并正在向更加細致的專科亞組領域發展；早期進行運動康復，減少患者術后絕對臥床時間，更是與ERAS理念不謀而合[4]。但現今護理人員對于指導前列腺癌術后患者早期下床活動尚無明確的方案與標準，導致患者對“何時下床”，“下床活動多長時間”等一系列問題都不清楚；此外，患者術后因為疼痛、害怕導管脫落等因素也在一定程度上影響了患者術后早期康復的進程[5]。本研究旨在為前列腺癌患者總結出術后早期下床活動相關的最佳證據，并將其應用于臨床護理實踐，從而提高患者術后早期下床活動的依從性，促進患者術后康復。亦為尋找適合前列腺癌患者術后活動目標，幫助建立早期下床活動計劃提供了相關依據，從而能夠完善術后護理措施，對促進患者康復具有重要意義。

1 資料與方法

1.1問題確立 為得到前列腺癌患者術后早期運動康復的最佳證據，探究最佳前列腺癌患者術后快速康復臨床護理的路徑方法，本研究的問題開發工具引用約翰霍普金斯循證護理實踐(Johns Hopkins nursing evidence-based practice，JHNEBP)[6]，并根據PIPOST構建模式，將臨床問題進行轉化，形成此次循證護理的初始問題。證據應用的目標人群：前列腺癌術后患者。干預措施：術后24 h內開始下床活動，離床距離大于3 m。證據應用的實施者：病區醫護人員。結局：促進患者術后早期下床活動，加速患者康復進程。證據應用地點：泌尿外科病房。證據資源的類型：臨床實踐指南、系統評價或Meta分析、最佳實踐信息手冊、證據總結、隨機對照試驗等。

1.2檢索策略 根據“6S”證據模型[7]，依據從上到下的原則，進行計算機證據檢索。檢索的數據庫為：BMJ-Best Practice、Up to Date、PubMed、Medline、the Cochrane Library、美國醫療保健研究與質量局、國際指南圖書館、英國國家醫療保健優化研究所、歐洲泌尿外科協會網站、日本泌尿外科協會網站、中國臨床指南文庫、中國知網、萬方數據庫及維普數據庫等涉及關于前列腺癌患者術后早期運動康復的所有臨床實踐指南、系統評價或Meta分析、最佳實踐信息手冊、證據總結。檢索時限為建庫至2021年9月22日。英文檢索主題詞為“Prostatic neoplasms/Prostate cancer/Prostate tumor/Prostate carcinoma” “Radical prostaectomy /Laparoscopic radical prostatectomy/Robot-assisted laparoscopic prostatectomy”“Early activity/Exercise/Early rehabilitation/ERAS/Enhanced recovery after surgery/Fast-track surgery/Recure”中文檢索詞為:“前列腺癌/前列腺腫瘤”“前列腺癌根治術/前列腺癌根治術/腹腔鏡前列腺癌根治術/機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術”“早期活動/活動/早期康復/快速康復/加速康復/康復”并對以上檢索詞采用不同策略去進行檢索。以通過PubMed數據庫檢索為參考，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3文獻的納入和排除標準 納入標準：(1)研究對象為選擇全麻手術的前列腺癌術后患者。(2)研究內容涉獵前列腺癌患者術后早期運動康復；納入文獻類型包括臨床實踐指南、最佳實踐信息手冊、系統評價或Meta分析、證據總結及隨機對照試驗等。(3)文現發表語言為中文或英文。排除標準：(1)文獻信息不全的研究。(2)文獻類型為草案、計劃書等。(3)重復發表的文獻或直譯的文獻。(4)通過JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014)[8]評價后，被評為C級的文獻。

1.4文獻質量評價過程 所納入的文獻質量評價與分級由1名接受過系統性循證醫學培訓的研究員與3名完成《循證醫學》課程并接受相關培訓的研究生分別獨立完成，完成后并進行交叉核對，若意見發生分歧,則由指導教師及泌尿外科相關專家共同商討并來評定。當證據結論有不同來源而發生沖突時，本研究遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表國內指南優先為原則。

1.5文獻質量評價標準 采用英國2012年更新的指南研究與評價(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[9]對指南進行獨立質量評價。根據系統綜述評價工具(assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR )[10]對系統評價進行質量評價。采用約翰霍普金斯護理循證實踐手冊對應的評價工具(evidence-based practice，EBP)(第3版)[11]對隨機對照試驗進行質量評價。應用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014)[8]對納入的證據進行分級和評價。

2 結果

2.1文獻檢索結果 文獻初步檢索，共獲得相關文獻425篇，刪除重復文獻后閱讀全文，根據納排標準共納入文獻11篇[12-22]：歐洲泌尿外科協會網站(n=3)、日本泌尿外科協會網站(n=1)、PubMed(n=4)、BMJ(n=1)、Up to Date(n=1)、Medline(n=1)。

2.2納入文獻的基本特征 納入文獻11篇，包括3篇臨床實踐指南，6篇系統評價，2篇隨機對照研究，見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3納入研究的質量評價結果

2.3.1臨床指南的評價結果 本文共3篇臨床指南被納入，文獻分別來源于歐洲泌尿外科協會網站、日本泌尿外科協會網站及PubMed，其各領域標準化百分率結果與指南總體質量評價較高準予納入，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.3.2系統評價的評價結果 本文共6篇系統評價被納入，文獻來源于歐洲泌尿外科協會網站、BMJ、PubMed、Medline，評價結果見表3。

表3 系統評價的質量評價結果

2.3.3隨機對照試驗的評價結果 本文共2篇隨機對照試驗被納入，其文獻來源于UptoDate及PubMed，評價結果見表4。

表4 隨機對照試驗的質量評價結果

2.4證據匯總 從人員培訓、運動前評估、運動前指導、運動形式、運動強度、運動時長、運動益處和運動效果評價9個方面形成21條前列腺癌患者術后早期運動康復的最佳證據。見表5。

表5 前列腺癌患者術后早期運動康復的最佳證據總結

續表5 前列腺癌患者術后早期運動康復的最佳證據總結

3 討論

3.1證據總結對我國前列腺癌患者術后早期運動康復的指導意義 本研究采用循證的方法匯總多方面證據，從人員培訓、運動前評估、運動前指導、運動方案制定、運動形式、運動強度、運動時長、運動益處和運動效果評價9個方面提供相對應的護理路徑方法，以期為循證護理實踐提供一些參考。對于前列腺癌術后患者，早期運動康復無疑是最佳的恢復手段，從而盡早達到患者術后康復預期，并減少了并發癥的發生率，加速了患者康復預期并達到很好的康復效果、縮短住院時長，并節省了住院費用[23]。術后早期運動已成為我國臨床外科普遍推崇的一種康復手段，術后早期運動也是ERAS護理中不可或缺的一環，ERAS護理已明確成為一項能夠降低醫療成本、提升醫療質量并改善外科康復效果的措施。本研究證據總結得出：推薦前列腺癌患者術后24 h內下床活動，并采用醫務人員協助下或借助器械步行鍛煉等方式。因此，在實踐過程中可考慮開設特定的前列腺癌患者術后護理咨詢診室，準確評估患者的康復運動能力是進行ERAS護理中的不可或缺的環節。在臨床工作中醫務人員應根據患者的實際情況判斷應如何應用，并定期隨訪所應用證據的結果，判斷其是否適用于患者。

3.2證據在我國泌尿外科護理的應用過程中需進一步改進 本研究嚴格遵循循證過程，但納入的高質量文獻大部分為外文文獻[12-22]，可能存在選擇偏倚，建議各單位在應用最佳證據的時候，一定要對基線進行審查，充分考慮本單位應用的條件以及患者本人的意愿，對證據應用的效果應定期觀察和評估，以便制定出適合本單位的證據轉化及應用方案。因此，在證據轉化應用的過程中需動態反饋各方面的實際情況，持續評估改進，不斷提升ERAS護理的質量。

3.3本研究的局限性 本次研究只納入了中英文數據庫，其他文獻未收錄在內，可能會漏掉一些高質量的文獻；納入的文獻總體質量均等，但仍有一些B級文獻，在今后的研究中，應納入更多地高質量文獻。未來可以開展更高質量的研究來豐富證據的內容，為臨床路徑提供更深刻、廣泛的參考。

綜上所述，本研究匯總了前列腺癌患者術后早期運動康復的最佳證據，為臨床問題的解決提供了循證依據，也在某些程度上完善的護理相關流程。在應用證據時，建議根據醫療機構和患者的真實情景，結合臨床上的實際情況，遵循個體化的原則，不斷更新獲取更高級別的證據，提高臨床護理質量。