神經(jīng)外科術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與應(yīng)用研究

劉婉琳 高玲 李曉芹 陳進(jìn) 杜娟

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

壓力性損傷是指皮膚和/或皮下軟組織持續(xù)受壓導(dǎo)致的局部損傷，通常位于骨突處，或者涉及醫(yī)療器械或其他器械[1]。術(shù)中壓力性損傷(intraoperatively acquired pressure ulcear,IAPU)是與手術(shù)存在關(guān)系的并且于術(shù)后的壓力性損傷，大多數(shù)IAPU發(fā)生在術(shù)后1～3 d[2]。神經(jīng)外科手術(shù)患者是發(fā)生IAPU的高危人群，究其原因，除了特殊手術(shù)體位、全身麻醉、病情危重之外，還與手術(shù)中使用各種醫(yī)療器械有關(guān)[3-4]。有研究[5]顯示，神經(jīng)外科手術(shù)患者較容易發(fā)生壓力性損傷。本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索及專(zhuān)家咨詢(xún)形成危險(xiǎn)因素評(píng)估項(xiàng)目，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取2016年1月-2020年12月進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，調(diào)查探究其IAPU發(fā)生的相關(guān)因素，構(gòu)建神經(jīng)外科手術(shù)患者IAPU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行預(yù)測(cè)效果檢測(cè)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性隨機(jī)抽取2016年1月-2020年12月在四川省人民醫(yī)院進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的患者，作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；手術(shù)為擇期手術(shù)；手術(shù)創(chuàng)傷涉及神經(jīng)外科范圍內(nèi)；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：院外帶入的壓力下?lián)p傷；手術(shù)切口部位以外存在皮膚損傷且影響皮膚觀察，或患有影響皮膚情況觀察的皮膚病；有精神疾病不能配合者。本次共納入561例患者，其中男性267例占47.59%，女性294例占52.41%。樣本量的選擇根據(jù)自變量數(shù)目所確定，根據(jù)自變量(即構(gòu)建模型的自變量)數(shù)量，10～20倍區(qū)間的進(jìn)行樣本量的納入。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 研究使用的問(wèn)卷來(lái)自于德?tīng)柗茖?zhuān)家法。在參閱相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合目前使用評(píng)分量表及臨床工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上擬定專(zhuān)家咨詢(xún)表。選取來(lái)自于手術(shù)室護(hù)理、管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、傷口造口等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域7名專(zhuān)家，進(jìn)行函詢(xún)。咨詢(xún)協(xié)調(diào)系數(shù)采用Kendall′sW來(lái)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本函詢(xún)結(jié)果Kendall′sW=0.89。調(diào)查條目的總的內(nèi)容效度指數(shù)為0.934。

1.2.2資料收集方法 采用隨機(jī)抽樣方法，回顧性抽取病例資料，收集指標(biāo)主要包括以下4個(gè)方面：(1)患者基本信息：性別、年齡。(2)患者體質(zhì)信息：體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、活動(dòng)能力、感知能力、意識(shí)狀況、糖尿病、術(shù)前1 d是否發(fā)熱、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白。(3)手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)體位、是否施加外力。(4)術(shù)中特殊情況：術(shù)中是否出現(xiàn)低體溫或低血壓、術(shù)中失血情量、術(shù)中輸血量、是否急診手術(shù)以及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)。其中，患者基本信息、患者體質(zhì)信息數(shù)據(jù)來(lái)源于巡回護(hù)士的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估及病歷資料；手術(shù)因素、術(shù)中特殊情況由手術(shù)室巡回護(hù)士于手術(shù)時(shí)做的客觀記錄。術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓，具體定義采用通用標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)中血壓下降幅度超過(guò)了基礎(chǔ)值的30%且持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，或術(shù)中采用間斷推注血管活性藥物或靜脈泵注血管活性藥物。術(shù)中是否出現(xiàn)低體溫[7]，具體定義為：體核溫度低于36 ℃的對(duì)機(jī)體有害的體溫下降。IAPU的判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年國(guó)際壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，分為6期：1期，指壓不變白的紅斑；2期，部分皮層缺失；3期，全皮層缺失；4期，全層組織缺失；5期，不可分期壓力性損傷；6期，深部組織損傷。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU情況 本研究共納入561例神經(jīng)外科手術(shù)患者，其中23例發(fā)生IAPU，占4.1%，538例未發(fā)生IAPU，占95.9%。其中1期壓力性損傷19例，2期壓力性損傷4例，手術(shù)壓力性損傷面積集中于(0.2 cm×0.3 cm)～(5 cm×6 cm)。

2.2神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU危險(xiǎn)因素的單因素分析 將調(diào)查表中危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，其中BMI以中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)定義[9]，<18.5為消瘦、18.5～23.9為正常、24～27.9為超重、≥28為肥胖。結(jié)果顯示：BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、恢復(fù)室滯留時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量及手術(shù)體位均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU危險(xiǎn)因素的單因素分析

續(xù)表1 神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU的logistic回歸分析 以是否發(fā)生IAPU為因變量(是=1，否=0)，將表1單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)影響因素作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。logistics回歸分析中有意義的自變量列表，見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

2.4神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU的預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及運(yùn)用效果

2.4.1預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 是否壓瘡為預(yù)測(cè)目標(biāo)。采用邏輯回歸模型建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，選擇Logistic回歸分析中顯著性強(qiáng)的因素手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、BMI進(jìn)行預(yù)測(cè)模型構(gòu)建。結(jié)果顯示：邏輯回歸模型的預(yù)測(cè)模型公式為：Y=0.007×手術(shù)時(shí)間+0.003×麻醉時(shí)間+0.000 6×術(shù)中失血量+0.000 3×BMI-3.915。通過(guò)Hosmer-Lemeshow χ2檢驗(yàn)和ROC曲線進(jìn)行分析,結(jié)果顯示：在Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗(yàn)方面χ2=3.54,P=0.506；ROC曲線下面積(AUC)為0.824，見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU的ROC曲線圖

2.4.2預(yù)測(cè)模型運(yùn)用效果 另選取112例回顧性病例代入進(jìn)行模型預(yù)測(cè)效果驗(yàn)證，預(yù)測(cè)結(jié)果顯示：12例患者會(huì)發(fā)生IAPU，100例不會(huì)發(fā)生IAPU；最終實(shí)際情況顯示：7例患者發(fā)生了IAPU，105例患者沒(méi)有發(fā)生IAPU。預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，準(zhǔn)確度為0.920、靈敏度為0.980、特異度為0.417，模型擬合效度好，預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

3 討論

3.1神經(jīng)外科手術(shù)患者容易發(fā)生IAPU原因分析 目前，有研究[10]認(rèn)為：神經(jīng)外科手術(shù)患者容易發(fā)生IAPU因素較多，究其原因可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中持續(xù)沖洗致局部潮濕、氣鉆和電鉆的震動(dòng)等相關(guān)。由于體位安置不當(dāng)，也可引發(fā)手術(shù)原因?qū)е碌膲毫π該p傷[11]。本研究選取561例神經(jīng)外科手術(shù)患者，其中23例發(fā)生IAPU，占4.1%，538例未發(fā)生IAPU，占95.9%。發(fā)生IAPU比例總體較低，可能與本院手術(shù)室皮膚保護(hù)措施、巡回護(hù)士能力及責(zé)任心及壓力性損傷防控管理措施有關(guān)。

3.2神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU危險(xiǎn)因素分析 有研究[12]顯示，體質(zhì)量高、術(shù)前評(píng)分Braden<23分、術(shù)前白蛋白異常及麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，可與手術(shù)患者IAPU發(fā)生有關(guān)。本研究單因素方差分析顯示：BMI、手術(shù)體位、失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、失血量、手術(shù)等待時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，logistics回歸分析顯示：僅BMI、失血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU的危險(xiǎn)因素。本次試驗(yàn)結(jié)果logistics回歸分析顯示：BMI為消瘦者(<18.5)相對(duì)于BMI正常者(18.5～23.9)更容易發(fā)生IAPU。有研究[12]報(bào)道顯示：體質(zhì)量越高的患者越易發(fā)生術(shù)中壓力性損傷。但本次研究表明BMI較低者IAPU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，究其原因，可能與質(zhì)量過(guò)輕的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況具有一定的關(guān)系，BMI較輕患者身體脂肪含量較低，對(duì)機(jī)體受壓時(shí)保護(hù)作用較弱，但具體機(jī)制仍然有待更進(jìn)一步的研究[12-13]。本次研究顯示:術(shù)中失血為神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU危險(xiǎn)因素之一。此外，手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間也為神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU危險(xiǎn)因素。究其原因，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者局部組織受壓時(shí)間越長(zhǎng)，局部血供受損，導(dǎo)致受壓部位皮膚各層組織缺血缺氧而壞死，首先出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張出現(xiàn)炎性水腫，繼而發(fā)生血小板聚集，同時(shí)汗腺及皮下脂肪壞死[14]。

3.3神經(jīng)外科手術(shù)患者IAPU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果 研究以ROC曲線進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)，本研究所構(gòu)建的模型ROC曲線下面積為0.824、靈敏度為0.980、特異度為0.417，表明本預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效果，具有一定的預(yù)測(cè)意義，并選取112 例患者進(jìn)行模型預(yù)測(cè)效果驗(yàn)證，其預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況具有一致性。

3.4神經(jīng)外科手術(shù)患者IAPU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建立的意義 與普通外科患者相比，神經(jīng)外科手術(shù)患者較容易發(fā)生IAPU，構(gòu)建IAPU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)IAPU發(fā)生能有效的幫助醫(yī)務(wù)人員識(shí)別壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人員，從而進(jìn)行積極的皮膚保護(hù)[15]。神經(jīng)外科手術(shù)具有一定的特殊性，因此構(gòu)建一款針對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生IAPU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，用于術(shù)前IAPU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，有一定實(shí)用意義， 可協(xié)助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素、識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，提高護(hù)理質(zhì)量[16]。

綜上所述，本研究根據(jù)手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量4個(gè)影響因素建立了神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，且驗(yàn)證結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)效果良好，可幫助手術(shù)室相關(guān)護(hù)理人員提前發(fā)現(xiàn)高危患者，以便提前做好壓力性損傷防控措施，從而降低IAPU的發(fā)生。