振動正壓通氣訓練對胸部及上腹部手術患者干預效果的Meta分析

侯曉潔 傅榮 高莉 孫晶娜 王怡欣 牛倩霞

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫學院，江蘇 南京 210008)

胸部及上腹部手術患者術后肺部并發癥的發生風險較高，是影響術后康復，延長住院時間和導致患者病死率上升的主要原因[1-3]。研究[3-6]表明，術后肺部并發癥的發生機制與氣道分泌物增加、痰液清除能力下降等因素有關，快速有效地清除呼吸道分泌物和科學正確的呼吸訓練可有效預防胸部及上腹部術后肺部并發癥的發生，從而促進患者術后快速康復。振動正壓通氣(oscillatory positive expiratory pressure,OPEP)是正壓呼氣(positive expiratory pressure，PEP)的一種變體，它將PEP與高頻振動結合起來，兼有加壓呼吸和振動的雙重功效，可通過在呼吸過程中振動氣道來稀釋和排出黏液，改善術后肺功能[8-10]，預防術后肺部并發癥的發生。近年來，Acapella、Aerobika等OPEP裝置已在囊性纖維化[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]、支氣管擴張[13]等呼吸系統疾病方面被證明有助于黏液清除，而目前在促進胸部及上腹部術后快速康復的有效性方面尚缺乏高質量的循證證據。為此，本文擬選擇近年國內外關于OPEP對胸部及上腹部術后康復干預的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)文獻，采用Meta分析方法系統評價OPEP對其術后干預的效果，并評價結局指標的證據質量，旨在為臨床合理制定早期呼吸干預策略提供循證證據。

1 資料與方法

1.1文獻納入及排除標準 檢索自建庫至2021年4月公開發表的涉及用OPEP對胸部及上腹部術后患者進行干預的RCT。根據PICO原則制定納入文獻的標準：(1)研究對象為胸部及上腹部手術患者，排除合并其他嚴重急、慢性疾病患者，試驗組和對照組之間的基線值(年齡、性別、病情等方面)具有相似性。(2)干預組應用OPEP裝置干預，對照組實施常規術后康復措施。(3)評價指標涉及肺功能、住院時長、胸管引流量、胸管引流時長、動脈血氧分壓[P(O2)]、白細胞、抗生素治療時長中的任意一項或多項。排除標準：無法獲取全文、信息不全或有誤、非中英文、內容相似或重復報道的文獻。

1.2檢索策略 計算機檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials(Wiley)、PubMed(MEDLINE)、Web of Science、Embase(OVID)、CBM(SinoMed)、百度學術、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang Data)和維普數據庫(VIP)，檢索時間為自建庫至2021年4月。采用主題詞與自由詞相結合的方法，配合手工檢索，進行反復預檢篩查，進一步通讀題目、摘要、全文，剔除不符合文獻后納入相關原始文獻，必要時追蹤獲得文獻的參考文獻。英文檢索詞包括“operation、post-operative、surgery、surgeries、thoracoscopic、oscillatory positive expiratory pressure、OPEP、oscillatory PEP、Acapella”，中文檢索詞包括：“手術、術后、振動正壓通氣、振動正壓呼氣、振動正壓、Acapella”。以PubMed為例，檢索策略，見圖1。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名研究員根據納入和排除標準獨立進行文獻篩選，并應用統一表格整理納入研究的相關信息，內容包括研究的基本資料、抽樣方法、樣本量、干預方法、干預時間、結果數據、研究對象失訪情況、統計學方法等。由于所納入文獻的干預時間不同，故選擇干預完成的最后時間點為終結點。若研究含有多組研究，提取與本文相關的研究組別。結果不一致時，交由第3名研究員進行評定。

1.4文獻質量評價 2名研究員根據Cochrane手冊5.1.0版RCT評價表獨立進行文獻質量評價，內容涉及7個方面：隨機序列產生；分配隱藏；實施偏倚；測量偏倚；結局數據的完整性；選擇性報道；其他偏倚。評價者對上述每項內容做出“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”的判斷，全部評價為“低偏倚”則偏倚可能性小，文獻質量較好(A級)，部分滿足為中等(B級)，完全不滿足為較差(C級)。意見不一致時請第3方仲裁后決定是否納入。

#1“oscillatory positive expiratory pressure” [MeSH Terms] #2“oscillatory positive expiratory pressure”[Title/ Abstract] OR “OPEP”[Title/ Abstract] OR “oscillatory PEP”[Title/ Abstract] OR “acapella”[Title/ Abstract] #3 #1 OR #2#4 “operation” [MeSH Terms]#5 “operation”[Title/ Abstract] OR “post-operative”[Title/ Ab-stract] OR “surger*”[Title/ Abstract] OR “thoracoscopic"[Title/Abstract]#6 #4 OR #5 #7 #3 AND #6

1.5GRADE分級 2名研究員采用GRADE(grades of recommendations assessment，development and evaluation)評價Meta分析的單個結局指標的證據質量，分別從局限性、不一致性、間接性、不準確性和發表偏倚5個方面進行評價，證據質量水平以高、中、低、極低表示。意見不一致時請第3方仲裁后決定是否納入。

1.6統計學方法 使用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。鑒于納入研究在干預時長以及頻率等方面的差異導致了研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，并對合并指標行敏感性分析以評價結果的穩定性。計量資料采用相對危險度(RR)、連續性資料采用加權均數差值(SMD) 進行分析,所有分析均按95%CI進行計算。整合結果以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1文獻檢索結果 預檢獲得文獻238篇，去重后余202篇，閱讀標題和摘要初篩，排除文獻165篇，余37篇，進一步閱讀全文，排除研究類型、研究對象不符以及無法獲得全文的文獻25篇，最終獲得12篇[3,7,10,14-22]文獻。文獻篩選流程圖，見圖2，納入研究的基本特征，見表1。

圖2 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征

續表1 納入研究的基本特征

2.2納入研究的方法學質量評價 納入的12篇文獻來自5個不同的國家和地區，發表年限為2013-2021年，其中2016年及以后發表的研究有8篇。所有研究對干預方法均有詳細描述，且都有明確的結局指標。各項研究均報告了試驗組與對照組的基線資料具有可比性。文獻質量評價結果均為B級。納入文獻的方法學質量評價，見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1FEV1共5篇文獻[10,16,20-22]評價了OPEP對胸部及上腹部術后患者FEV1的影響，其中干預組160例，對照組159例。采用隨機效應模型對2組的FEV1升高分值進行合并分析，P=0.82，I2=0，結果顯示:2組術后FEV1的差異具有顯著的統計學意義[MD=0.30，95%CI(0.22，0.38)，P<0.05]，OPEP明顯提高了術后患者的FEV1，見圖3。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1篇文獻后結果均未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。

圖3 OPEP對胸部及上腹部術后患者FEV1影響的森林圖

2.3.2FVC 4篇文獻[10,16,21-22]以FVC作為主要結局指標之一，其中干預組125例，對照組125例。采用隨機效應模型對2組的FVC升高分值進行合并分析，P=0.47，I2=0%，結果顯示，OPEP組改善胸部及上腹部術后患者FVC的效果優于對照組[MD=0.38，95%CI(0.26，0.49)，P<0.05]，差異有統計學意義，見圖4。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1篇文獻后結果均未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。

圖4 OPEP對胸部及上腹部術后患者FVC影響的森林圖

2.3.3FEV1/FVC 2篇文獻[15,21]評價了OPEP對胸部及上腹部術后患者FEV1/FVC的影響，其中干預組50例，對照組50例。采用隨機效應模型對2組的FEV1/FVC升高分值進行合并分析，P=0.13，I2=57%，結果顯示，OPEP組與對照組相比，術后FEV1/FVC的改善無統計學意義[MD=2.60，95%CI(-0.46，5.67)，P>0.05]，見圖5。敏感性分析顯示這個結果并不穩定。

圖5 OPEP對胸部及上腹部術后患者FEV1/FVC影響的森林圖

2.3.4住院時長 6篇文獻[3,10,18-20,22]將住院時長作為主要結局指標之一，其中干預組227例，對照組229例。采用隨機效應模型進行分析，P<0.01，I2=90%。Naswa等[18]的研究明顯偏離有效線，敏感性分析也提示異質性的主要來源是該研究，剔除該研究后合并分析，P=0.10，I2=48%，干預組與對照組術后住院時長的差異有統計學意義[SMD=-0.40，95%CI(-0.69，-0.10)，P<0.05]，其SMD的95%CI橫線落在無效線左側，表明OPEP組的術后住院時長短于對照組，OPEP可縮短胸部及上腹部術后患者住院時長，但敏感性分析顯示這個結果并不穩定，見圖6。

圖6 OPEP對胸部及上腹部術后患者住院時長影響的森林圖

2.3.5胸管引流量 3篇文獻[7,19,22]評價了OPEP對胸部及上腹部術后前24 h胸管引流量的影響，其中干預組87例，對照組85例。采用隨機效應模型進行分析，I2=0，P=0.83，結果顯示，OPEP組與對照組相比，術后患者胸管引流量的差異有統計學意義[SMD=0.36，95%CI(0.05，0.66)，P<0.05]，其SMD的95%CI橫線落在無效線右側，表明OPEP組的術后胸管引流量多于對照組，見圖7。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1篇文獻后結果均未發生大的變化，說明結果較為穩健可信。

圖7 OPEP對胸部及上腹部術后患者胸管引流量影響的森林圖

2.3.6胸管引流時長 4篇文獻[7,17,20,22]評價了OPEP對胸部及上腹部術后患者胸管引流時長的影響，其中干預組154例，對照組153例。采用隨機效應模型進行分析，I2=90%，P<0.01，結果發現2組間術后胸管引流時長的差異無統計學意義[MD=-1.39，95%CI(-3.18，0.41)，P>0.05]，表明OPEP沒有減少術后患者的胸管引流時長，見圖8。敏感性分析顯示這個結果并不穩定。

圖8 OPEP對胸部及上腹部術后患者胸管引流時長影響的森林圖

2.3.7其他相關指標Meta分析結果 見表3。

表3 其他相關指標Meta分析結果

2.3.8GRADE證據級別評價 根據GRADE系統對各結局指標進行質量評級，FEV1、FVC和胸管引流量證據為低級，其余均為極低級，見表4。

表4 結局指標GRADE證據質量評價

3 討論

3.1主要結果 本Meta分析顯示，OPEP與傳統術后康復相比，可有效提高患者術后FEV1和FVC，縮短住院時長，但會增加術后胸管引流量，且對FEV1/FVC、胸管引流時長、白細胞、抗生素治療時長方面的作用與傳統術后康復比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)，有效性證據尚不充足，證據評價級別較低。

3.2OPEP對胸部及上腹部術后患者肺功能相關指標的影響 Park等[23]研究表明,OPEP對非小細胞肺癌術后患者肺功能具有改善作用，本Meta分析證實OPEP對術后患者FEV1和FVC改善明顯。研究[24]表明，圍術期麻醉和術中操作均可導致機體呼吸功能發生紊亂,造成肺功能下降，OPEP可起到促進氣道清除排痰或改善支氣管引流的作用[20-22]，降低胸部及上腹部術后患者肺部感染和肺不張的發生率，有助于提高肺功能相關指標。而本Meta未發現OPEP對FEV1/FVC的改善作用，這項發現與先前對支氣管擴張癥和囊性纖維化患者的研究[25-26]結果一致,考慮將FEV1/FVC作為結局指標的研究較少，僅納入2篇文獻，且異質性大，結果代表意義不大，有待更多臨床研究去論證。

3.3OPEP對胸部及上腹部術后患者術后其他結局指標的影響 合并結果發現，OPEP增加了術后24 h胸管引流量，這一發現與先前的一項試驗[23]結果相似。研究[14,20]表明，術中麻醉時間、手術總進程以及術后抗凝藥物的使用等都可能會引起肺部分泌物增多，增加術后引流量，而納入文獻中未具體介紹這些情況，因此暫無法探知造成此結果的原因，以后的研究可盡量將這些因素考慮其中，更嚴格地控制實驗質量；本Meta分析顯示,OPEP對術后患者胸管引流時長并無改善作用，其中3項研究[17,20,22]報道了OPEP縮短了術后患者胸管引流時長；一項研究[7]顯示結果相反，原因可能與該研究[7]中作者提到的OPEP組中存在大部分肺葉切除病例有關，擴大手術切除范圍可能會對術后胸管引流量產生影響[27]，進而增加引流時長；且這篇研究中，OPEP組和常規組的住院時長與其它研究相比均偏長，考慮這篇文獻研究較早，拔管指征較保守，而近年在快速康復外科學的理念指導下，更多學者采用每24 h小于300 mL的引流量即可作為拔管指征[28]。此外，本研究還發現，OPEP縮短了住院時長，研究[3]表明，OPEP裝置可通過減少痰液的潴留，降低胸部和上腹部成人術后感染及發熱風險，利于早期康復出院；本研究結果還顯示，與常規康復相比，OPEP并不能改善術后患者的P(O2)、白細胞計數和抗生素治療時長，一方面考慮是由于患者術后整體住院時間較短，導致研究干預時間受到限制，無法做到像對支氣管哮喘、COPD等這些慢病的長期干預，因此尚不足以影響胸部及上腹部術后患者的一些指標；另一方面考慮這些指標的納入研究數量較少，可能給研究結果帶來一定的臨床異質性，影響結果論證信度，還需更多相關臨床研究去進一步探討。

3.4局限性 (1)手術及麻醉方面很多因素(如手術肺葉切除的范圍及大小，手術時間以及術中麻藥的使用和麻醉時間等)都會對術后患者的呼吸功能產生一定影響[7]；雖然本研究限定了手術部位為胸部及上腹部的患者，但仍無法消除所有臨床偏倚。(2)本研究納入的RCT較少，導致單個結局指標納入文獻較少，部分結局僅納入了2個研究，結果的可靠性較低。且所有指標均未超過10項數據，不宜做漏斗圖判斷，可能存在偏倚風險。(3)本研究納入RCT的樣本量以及對患者的干預強度、頻率、持續時間等變異較大，可能會導致臨床異質性。大部分RCT中盲法的缺失可能使研究結果偏離真實情況，使結果具有一定的主觀性。

綜上所述，OPEP具有一定的臨床適用性，其作用與安全性已在一些呼吸慢病[11-13]領域得到驗證，而在對胸部及上腹部術后快速康復的研究上國內外均仍處于起步階段。與傳統術后康復相比，OPEP在促進胸部及上腹部術后快速康復上有一定效果，可有效提高患者術后FEV1和FVC，縮短住院時長，但會增加術后胸管引流量，且對FEV1/FVC、胸管引流時長、P(O2)、白細胞、抗生素治療時長方面應用的有效性證據尚不充足，Meta分析所得證據級別低，結論可靠程度一般，未來尚需更多大樣本、多中心的高質量研究為胸部及上腹部術后患者使用OPEP提供更多依據。