基于數據挖掘的糖尿病疲勞研究熱點的可視化分析

王惠 朱穎逸 董璐 呂偉波

(上海中醫藥大學護理學院，上海 201203)

疲勞是糖尿病患者普遍存在的癥狀之一，多達60%的患者報告存在疲勞[1]，是常見的患者就診原因之一，疲勞是主觀感受，在此被定義為“由于生理、心理或生活方式的一種或多種原因而降低執行身體和/或精神任務的能力；影響因素包括血糖控制改變、糖尿病癥狀、糖尿病情緒困擾、抑郁、身體不活動和BMI等”[2]。疲勞不僅影響糖尿病患者的生活質量和治療依從性，同時與疾病并發癥的風險增加有關[3]。本研究基于Cite Space可視化軟件探究糖尿病疲勞的發展現狀及研究進展，旨在為預防糖尿病疲勞發生、提高患者生存質量提供借鑒。

1 資料與方法

1.1數據來源及檢索策略 在中國知網(CNKI)和Web of Science核心合集數據庫進行主題檢索，檢索時間為建庫至2020年12月29日。中文檢索式為主題=(糖尿病)AND主題=(疲勞+疲乏+慢性疲勞綜合征+抗疲勞+癌因性疲乏+運動性疲乏+卒中后疲乏),共檢索出327篇，手動篩選排除無關文獻后納入52篇文獻。英文檢索式為TS=(diabetes)AND TS=(fatigue OR fatigue syndrome OR Chronic Fatigue Disorder OR mental fatigue OR muscle fatigue)；語種:(English) AND文獻類型:(Article),共檢索出1 041篇文獻，篩選后納入262篇文獻。總計納入文獻314篇。

1.2數據處理方法 CNKI中文文獻結果以Refworks純文本格式導出，進行數據轉化后分析，英文文獻以純文本格式直接在軟件中進行分析，設置時間節點為1年，閾值為Top 50 per slice，分別選擇不同節點類型生成可視化共現知識圖譜。

2 結果

2.1發文量呈逐年上升趨勢 國內外發文量總體呈上升趨勢，可分為3個階段：1992-2003年為起步階段，國內外研究成果單薄，最多發表數量為6篇；2003-2015年為發展階段，尤其自2013年后出現顯著增加，糖尿病中的疲勞癥狀逐步被重視；自2015年后，呈現穩步上升階段，國內外發文量差距也在逐漸縮小。預計有關糖尿病疲勞的探究將迎來下一個上升期，可能聚焦于其作用機制及干預策略[4]。

2.2國內作者群聯系更緊密，國內外機構均欠合作 國內生成108個節點、151條連線、網絡密度為0.026 1的作者合作知識圖譜，發文量最多的是包頔(4篇)，與張福蓮、邢秋玲聯系緊密，機構均為天津中醫藥大學代謝病醫院；國外生成570個節點、1 031條連線、網絡密度為0.006 4的合作圖譜，其中以Cynthia Fritsch(7篇)發文量最多，但不如國內作者合作群聯系密切。且國內外均多針對2型糖尿病患者的相關因素進行探討。國內形成56個節點、30條連線、0.019 5網絡密度的機構合作圖譜，國外形成372個節點、521條連線、0.007 6網絡密度的圖譜，國內多集中于醫院，國外多集中于大學，且機構間普遍欠缺合作。見表1和表2。

表1 國內外高產作者統計(前5位)

表2 國內外高發文研究機構統計(前5位)

2.3關鍵詞共現圖譜提示護理干預改善疲勞癥狀的重要性 國內外分別生成了節點125個、連線216條，網絡密度0.027 9和節點490個、連線2 168條，網絡密度0.018 1的關鍵詞共現圖譜，見表3。主要聚焦于2型糖尿病的中老年群體，關注糖尿病疲勞的影響因素和干預策略，從而改善患者血糖水平，提高生命質量。

表3 國內外關鍵詞共現統計及中心度(前10位)

對關鍵詞知識圖譜進行聚類，以關鍵詞命名，中文聚類模塊值(Q值)為0.735>0.3，可認為聚類結構顯著，平均輪廓值(S值)為0.469 4，接近0.5(S值>0.5可認為聚類合理)，共有6個聚類為“依從性”“Kinect”“睡眠障礙”“疲乏現狀”“步行”，見圖1；英文Q值為0.491 9，聚類結構顯著，S值為0.238，聚類效果較弱，共有9個聚類，其中“type 2 diabetes mellitus”“type 2”為2型糖尿病，其他關鍵聚類有“fatigue”(疲勞)、“self-care behaviour”(自我管理行為)等，見圖2。

圖1 國內糖尿病疲勞的關鍵詞共現圖譜

圖2 國外糖尿病疲勞的關鍵詞共現圖譜

2.4突現關鍵詞是疲勞癥狀管理 國內未出現突現關鍵詞，在相關領域未出現熱點，關注度低；國外突現關鍵詞為“glycemic control”(血糖控制)、“risk”(挑戰)、“management”(管理)，可見糖尿病疲勞的癥狀管理是一大新興熱點，有助于提高糖尿病患者生命質量。

3 討論

3.1疲勞常見于2型糖尿病患者 “2型糖尿病”是關鍵共現關鍵詞及聚類，一項基于2 823例體檢人群的疲勞情況統計[5]顯示，健康人群的疲勞發生率為81.86%，而糖尿病患者疲勞發生率高達91.92%，糖尿病患者血糖異常時更容易出現疲勞困擾，軀體疲勞表現最明顯，以51～60歲年齡段為最低分值；上海某社區298例2型糖尿病患者的疲勞問卷得分得到相同結論[6]，2型糖尿病患者的平均總分達到(7.73±2.02)分，高于正常人群(5.82±1.89)分。疲勞是2型糖尿病女性患者中持續存在的臨床主訴[7]，景孟娟等[8]研究指出，社區中老年女性比社區中老年男性疲勞發病率更高，女性患者的生理特征是其重要因素。可見2型糖尿病患者有更高的疲勞率，且在中老年、女性群體中發病率更高，需要在疾病管理中加以重視。

3.2影響糖尿病患者疲勞癥狀的管理因素及干預措施 本研究析出的“影響因素”“相關性分析”“睡眠質量”“運動療法/Exercise”“Glycemic control(血糖控制)”等主題均針對糖尿病患者疲勞癥狀的影響因素探討，如何在此基礎上進行癥狀管理，對于指導臨床意義重大。因此在文獻基礎上，進一步討論其影響因素，對癥施護，對管理糖尿病患者疲勞癥狀有積極意義。

3.2.1血糖控制水平與糖尿病疲勞的發生密切相關 血糖水平的變化容易引起急性高血糖、低血糖和血糖波動[9]，從而導致或加重疲勞感。有研究[3]發現，在葡萄糖水平升高的患者中，疲勞與葡萄糖控制間接相關，但僅限于糖化血紅蛋白升高的患者，一旦存在足夠的葡萄糖控制，疲勞主要受其中介因素糖尿病癥狀和痛苦的存在的影響，癥狀的數量和嚴重程度是疲勞的最強預測結果，與血糖控制無關。國外研究[10]發現，低血糖患者最常見的癥狀表現是疲勞，疲勞會隨著低血糖癥狀頻率的增加而增加，即使控制年齡和糖尿病病程變量后，低血糖仍是影響疲勞的重要變量[11]。臨床監測相關生理指標的同時，既往低血糖發病史也是預測疲勞的重要因素。但在探討糖化血紅蛋白與疲勞是否存在相關性時出現分歧，高妍等[9]認為，隨著時間推移，患者的糖化血紅蛋白水平與疲乏嚴重性呈正相關。而石麗梅等[12]卻認為2型糖尿病患者的疲勞狀態與糖化血紅蛋白無相關關系；Nielsen等[13]也指出，即使糖化血紅蛋白水平處于最低平均水平，癥狀緩解也可能不會發生，但是通過測量糖化血紅蛋白，可以幫助全科醫生和患者了解治療效果和疾病表現，以獲得最佳的疾病控制。因此，糖化水平的高低是否與疲勞程度存在關聯，仍有待于進一步驗證。但可以肯定的是，合理控制血糖水平是改善糖尿病疲勞的關鍵手段，如在2型糖尿病患者中開始胰島素治療[14]，改善身體健康狀態的同時，患者的疲勞癥狀也得到了緩解[15]。

3.2.2炎癥過程參與了糖尿病相關疲勞的病理生理 Lasselin等[16]指出2型糖尿病的特點之一是慢性低度炎癥狀態，在此相對較低的水平下便可能促進疲勞、睡眠問題等癥狀的發展。Lasselin等[1]認為慢性炎癥可能是導致2型糖尿病患者疲勞癥狀的特征之一，與1型糖尿病患者相比，在與肥胖指數相關的更高水平的炎癥標志物方面其表現出更高的疲勞評分。因此，抑制炎性因子水平是也是臨床干預的一大關注點。

3.2.3睡眠質量作為疲勞監測指標可有效指導護理干預 石麗梅等[17]調查南寧市社區老年2型糖尿病患者的疲勞現狀時發現，睡眠質量越差疲勞程度越嚴重，同時糖尿病相關癥狀又反過來影響睡眠質量，形成惡性循壞，而糖尿病患者的睡眠障礙發生率是非糖尿病患者的1.4倍。楊昌偉等[18]選取105例糖尿病足患者評估其睡眠質量和疲勞程度，結果發現二者之間呈正相關，糖尿病足患者的睡眠質量較差，且大多出現中度疲勞。由此，可見睡眠可作為疲勞監測指標，有助于及時發現患者疲勞狀況。袁莉莉等[19]采用“知信行”干預模式對觀察組進行睡眠護理，結果顯示：觀察組的睡眠質量改善，疲勞感減輕；趙海英等[20]在老年糖尿病人群中的干預同樣證實了這一點。胡敏慧等[21]則探討了綜合護理干預在41例2型糖尿病患者中的作用，通過對病情、運動、睡眠、心理及社會支持方面的全面干預，有效緩解了疲勞癥狀，起到控制疾病的效果。臨床通過提高睡眠質量的干預手段，對于糖尿病疲勞狀況的預防和改善大有裨益。Nefs等[22]報告中顯示，成人1型和2型糖尿病患者的主觀睡眠質量較差，與更高的自我護理負擔和白天嗜睡、疲勞、抑郁和焦慮癥狀以及特定糖尿病的困擾有關，在以后的研究中我們可以探討睡眠質量差的相關因素，有針對性地提出護理干預措施。

3.2.4運動療法是緩解糖尿病患者疲勞的關鍵干預措施 有研究[23]指出，不愿意參與和不能堅持運動是導致疲勞癥狀發生的原因之一，而在眾多運動療法中，步行、高強度間歇、中醫養生運動患者的接受程度更高，能有效緩解疲勞。(1)步行運動干預可作為一種安全有效的方式：包頔等[24]指出，步行運動由于提高了患者活動水平、改善了心理狀態、血糖水平和睡眠質量，從而有效緩解疲勞癥狀；褚曉娟[25]通過對血糖水平和疲勞癥狀的評估同樣得出步行護理可降低血糖值和減輕疲勞程度的結論。(2)高強度間歇運動患者依從性更高：汪雅靜[26]研究表明，高強度間歇運動組和中等強度持續運動組中的生理疲憊得分均得到明顯改善；丁玉潔[27]發現，運動初期，受試者表示間歇性快跑更辛苦，而運動中后期間歇性快跑組路程初期的疲勞感較低，即使持續性慢跑和間歇性快跑在自覺疲勞量表的評分無明顯差異，但受試者更愿意從事間歇性快跑。(3)中等強度有氧運動雖可有效控制疲勞，但易發生不良事件。Kluding等[28]在糖尿病周圍神經病變患者中，進行有監督的中等強度有氧運動發現研究過程中，在一般疲勞、身體疲勞方面有所改善，但發生了57次嚴重的不良事件，如何保障運動安全性仍需在后續臨床實驗中繼續探討。(4)中醫運動處方可作為其輔助治療手段：張婷等[29]的系統評價得出，太極拳、養生操、保健功法等中醫養生運動除了一定的預防、治療和康復作用，在運動性疲勞、焦慮、抑郁、失眠等情志類癥狀中同樣效果顯著。針對不同糖尿病疲勞癥狀表現，有針對性地制定運動方案可起到長期影響[30]。

3.3改善疲勞的最終導向是提高患者生存質量 疲勞是一種持續的癥狀，會影響2型糖尿病患者的生活質量和功能狀態；Singh等[4]指出，疲勞與生活質量和功能狀態呈負相關。林雙等[31]對80例住院的糖尿病足患者分析后發現：糖尿病足的發生常導致患者自理能力受限，較大壓力下易出現心理和軀體疲勞，疲勞往往導致患者生命質量的下降。它降低了一個人進行日常活動的能力，包括在家庭或社會角色中有效工作和在通常水平上發揮作用的能力[32]。如何提升護理質量并有效應用于廣泛的糖尿病疲勞群體，是臨床的重點也是難點。

綜上所述，基于可視化數據挖掘發現，國內外有關糖尿病疲勞方面發文量尚缺，國內作者群聯系較國外更緊密，國內外機構均欠合作。如何明確糖尿病疲勞的癥狀管理、提高生命質量是一大新興熱點。疲勞癥狀在中老年、女性2型糖尿病患者中更為凸顯，血糖控制、炎癥因子、睡眠、運動的作用機制依舊存在爭議，同時缺乏針對性強的有效干預策略管理糖尿病患者的疲勞癥狀，未來臨床護理應將疲勞的評估納入護理計劃，同時在充分考慮多重影響因素的情況下結合不同的護理模式，預防和改善糖尿病疲勞的發生，提升患者自我管理能力，提高患者生存質量[33]。