外周血NLR、MHR對擴張型心肌病患者發生冠狀動脈粥樣硬化的影響及預測效能

杜家琦，姚瑞，郝正陽，張彥周

鄭州大學第一附屬醫院心血管內科，鄭州450052

擴張型心肌病（DCM）是一種以心室擴大、收縮功能障礙為特征的原發性心肌疾病，具有發病率、病死率均高的特點，是導致心律失常、心衰和猝死的常見原因［1-2］。冠狀動脈粥樣硬化作為冠心病的早期階段，常與DCM 合并存在。有研究［3］表明，DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的比例達30. 8%。中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）和單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇（MHR）作為易獲得的炎癥生物標志物，是多種心血管疾病如心力衰竭、冠心病嚴重程度及預后的獨立預測指標［4-6］，但其與DCM及其發生冠脈病變關系的相關研究較少。本研究觀察了外周血NLR 聯合MHR 對DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的影響，并分析其預測效能，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選取2019年10月—2021年4月鄭州大學第一附屬醫院心內科收治的DCM 患者172例。根據冠脈造影結果，將172 例DCM 患者分為冠狀動脈粥樣硬化組（主干或分支血管存在狹窄且程度均≤50%）76 例、冠狀動脈正常組（未見狹窄）96例。納入標準［7］：①左室舒張末期內徑（LVEDd）男性＞55 mm、女性＞50 mm；②左室射血分數（LVEF）＜45%；③發病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病、缺血性心肌病。排除標準：①惡性腫瘤患者；②存在嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、免疫或血液系統疾病等影響白細胞計數疾病者；③近1 個月內服用抗菌藥物或調脂藥物者；④病歷資料不完整者。

1. 2 兩組患者一般資料、合并癥、心臟彩超檢查結果、血清學指標觀察及NLR、MHR 測算 收集兩組患者的一般資料（性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、平均心率和收縮壓）、合并癥（糖尿病、房顫和卒中）、心臟彩超檢查結果（LVEDd、LVEF、合并心包積液）及血清學指標［血常規、肝腎功能、血脂、肌鈣蛋白Ⅰ（TnI）、N 端前體腦鈉肽（NT-proBNP）等］，并計算NLR 及MHR。所有患者的血標本均于入院后第2天清晨空腹狀態下抽取，使用貝克曼全自動血細胞分析儀進行血常規檢測，使用羅氏全自動生化分析儀進行生化檢驗。NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數，MHR=單核細胞計數/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1. 3 統計學方法 采用SPSS25. 0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以-x±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料呈非正態分布時以中位數［M（P25，P75）］表示，兩兩比較用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量并賦值，采用Logistic 向前逐步選擇法分析DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的影響因素。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析NLR、MHR 對DCM 發生冠狀動脈粥樣硬化的預測效能。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者一般資料、合并癥、心臟彩超檢查結果、血清學指標、NLR、MHR 比較 冠狀動脈粥樣硬化組76 例患者中，男59 例、女17 例，年齡（55. 62 ±12. 03）年，體質量指數（BMI）（25. 49 ± 3. 97）kg/m2，有吸煙史29 例、飲酒史21 例，平均心率（76. 72 ±11. 07）次/分，收縮壓（112. 57 ± 14. 94）mmHg，合并糖尿病者14 例、合并房顫者10 例、合并卒中者5例，LVEDd 66. 50（62. 00，72. 00）mm，LVEF 31. 86% ±7. 34%，合并心包積液11 例，中性粒細胞計數5. 31（4. 07，6. 73）×109/L，淋 巴 細 胞 計 數1. 40（1. 12，1. 90）×109/L，單核細胞計數0. 55（0. 44，0. 74）×109/L，HDL-C（0. 95 ± 0. 29）mmol/L，血小板計數（206. 54 ± 69. 12）×109/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（2. 45 ± 0. 82）mmol/L，血 肌 酐（81. 78 ±18. 26）μmmol/L，NT-proBNP 1 724. 00（662. 00，5 501. 00）ng/L，cTnI 0. 02（0. 01，0. 04）μg/L，NLR為3. 56（2. 58，4. 76），MHR 為0. 63（0. 42，0. 95）；冠狀動脈正常組96 例患者中，男72 例、女24 例，年齡（51. 70 ± 12. 39）年，BMI（25. 25 ± 3. 92）kg/m2，有吸煙史42 例、飲酒史33 例，平均心率（78. 75 ± 12. 34）次/分，收縮壓（108. 47 ± 15. 05）mmHg，合并糖尿病者6 例、合并房顫者13 例、合并卒中者4 例，LVEDd 67. 00（62. 00，75. 75）mm，LVEF 31. 57% ± 6. 53%，合并心包積液22 例，中性粒細胞計數3. 98（2. 72，5. 63）×109/L，淋巴細胞計數1. 68（1. 32，2. 14）×109/L，單 核 細 胞 計 數0. 45（0. 31，0. 57）×109/L，HDL-C（1. 08 ± 0. 31）mmol/L，血 小 板 計 數（199. 28 ±66. 27）×109/L，LDL-C（2. 21 ± 0. 81）mmol/L，血肌酐（80. 48 ± 15. 92）μmmol/L，NT-proBNP 2 815. 00（885. 00， 5 718. 00） ng/L， cTnI 0. 02 （0. 12，0. 40）μg/L，NLR 為2. 41（1. 60，3. 55），MHR 為0. 46（0. 25，0. 59）；其中冠狀動脈粥樣硬化組的年齡、合并糖尿病者、中性粒細胞計數、單核細胞計數、NLR、MHR 均高于冠狀動脈正常組（P均＜0. 05），淋巴細胞計數和HDL-C 均低于冠狀動脈正常組（P均＜0. 05）。

2. 2 DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的影響因素 建立二分類Logistic 回歸模型，以是否發生冠狀動脈粥樣硬化為因變量，以兩組間差異有統計學意義的指標為自變量，采用向前逐步選擇法進行分析，分類變量賦值如下：冠狀動脈粥樣硬化（未發生=0，發生=1），合并糖尿病（無=0，有=1）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病、NLR、MHR 是DCM 發生冠狀動脈粥樣硬化的影響因素，見表1。

表1 DCM患者發生冠狀動脈粥樣硬化的影響因素Logistic回歸分析結果

2. 3 NLR、MHR 對DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的預測效能 NLR 預測DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的曲線下面積（AUC）為0. 719（95%CI：0. 641～0. 796），取截斷值為2. 127 時，NLR 預測DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的敏感度為91. 40%、特異度為44. 00%。MHR 預測DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的AUC 為0. 709（95%CI：0. 629～0. 789），取截斷值為0. 605 時，MHR 預測DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的敏感度為55. 70%、特異度為76. 90%。聯合預測模型通過Logistic 回歸建立，回歸方程為：logit（P）=-2. 821 +2. 108×MHR + 0. 397×NLR。 NLR 聯 合MHR 預 測DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的AUC 為0. 778（95%CI：0. 709～0. 848），取截斷值為-0. 380 時，NLR 聯合MHR 預測DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的敏感度為71. 40%、特異度為72. 50%。

3 討論

DCM 合并冠脈疾病發生率較高，但常常被忽視。有研究［3］表明，冠狀動脈粥樣硬化和冠心病在DCM 患者中的發生率分別達到30. 8% 和17. 9%。隨著診療水平的提高，DCM 患者的生存期較之前明顯延長，其發生冠脈病變的風險也隨年齡增長而增加。一項針對DCM 接受心臟移植患者的研究［8-9］表明，盡管首次冠脈造影未見異常，但疾病進展至終末期約1/4 的患者發生冠狀動脈粥樣硬化。冠脈病變可能會導致DCM 患者心臟負擔加重，加速疾病進展［10］。冠脈造影是目前診斷DCM 患者是否發生冠狀動脈粥樣硬化較為準確的方法，但也存在有創、費用昂貴等缺點。尋找一種無創、廉價且常規開展初篩方法對DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的診斷和治療很有必要。

慢性炎癥在冠狀動脈粥樣硬化的發生與發展中起重要作用［11］。既往研究［12-15］表明，高NLR 水平與動脈粥樣硬化的發生與發展、冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后的不良預后相關，還是急性ST段抬高型心肌梗死PCI術后無復流的預測因子。在炎癥反應中，中性粒細胞激活分泌炎癥介質、酶類和自由基，介導組織損傷、斑塊破裂和血栓形成；淋巴細胞則具有抗炎作用，代表著免疫調節途徑，在冠狀動脈粥樣硬化的發生過程中會加速凋亡，其比值NLR 反映了炎癥與抗炎的平衡［16-18］。本研究結果顯示，與冠狀動脈正常組相比，冠狀動脈粥樣硬化組中性粒細胞增多、淋巴細胞減少、NLR 水平顯著升高；高NLR 水平是DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且對其有一定的預測價值，但特異度較低。

同樣，MHR 作為一種新興的炎癥標志物，可反映動脈粥樣硬化促進和對抗因素間的平衡，對冠心病PCI術后的死亡率及再狹窄率均有一定的預測價值，且與急性ST段抬高型心肌梗死患者血栓負荷相關［19-21］。在炎癥因子的作用下，單核細胞黏附于損傷的血管內皮參與斑塊形成和發展，并可分化為巨噬細胞；HDL-C 可通過逆向轉運減少脂質在血管壁的沉積，還可抑制單核細胞的增殖與活化。在本研究中，單核細胞增多、HDL-C 降低所帶來的高MHR水平在冠狀動脈粥樣硬化組同樣存在，其與DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化獨立相關且對其具有一定的預測價值，但敏感度較低。為了提升預測效能，我們利用NLR 和MHR 建立了聯合預測模型，敏感度和特異度均較高。此外，Logistic 回歸顯示年齡和糖尿病也是DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化的影響因素。隨著年齡增加，冠狀動脈內膜增厚且彈性減弱，有利于粥樣硬化的發生。血糖升高產生的多種代謝產物如糖基化終末產物、多羥基化合物等可直接導致血管內皮功能紊亂，也可促進氧化應激反應間接參與冠狀動脈粥樣硬化的發生。

本研究還存在一定的局限性：①為單中心回顧性研究，排除資料不完整者也可能對結果產生影響；②樣本量較小，結論可能無法外推至所有人群；③未探討指標與冠脈病變支數、狹窄程度等的相關性。

綜上，外周血NLR 及MHR 對DCM 患者發生冠狀動脈粥樣硬化有一定的預測價值，且二者聯合預測效能更高。作為冠脈造影的輔助指標，其具有無創、廉價且常規開展等優點，可能有助于提高DCM合并冠脈疾病的診出率，進而早期干預，減緩或阻止冠脈病變進展。其與冠脈病變的相關性在DCM 與缺血性心肌病的鑒別中是否存在價值，也為后續的研究提供了思路。