右美托咪定麻醉誘導(dǎo)前滴鼻、持續(xù)靜脈泵注對開顱手術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量的改善效果

李巖，王小慧，張久祥，白延成，李慧明，白曉光，曾毅

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，西安710032

蘇醒期躁動是一種麻醉常見的并發(fā)癥，原因包括手術(shù)方式、麻醉方法、麻醉持續(xù)時(shí)間、疼痛和存在氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等［1］。顱內(nèi)手術(shù)后患者的顱內(nèi)壓容易受到全麻蘇醒期躁動的影響，患者躁動時(shí)的生理變化可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血和腦水腫，耗氧量增加可能會影響腦氧供需平衡，最終可能導(dǎo)致局部缺血［2］。此外，在全麻蘇醒期，嚴(yán)重的嗆咳反應(yīng)會導(dǎo)致高血壓、心動過速、顱內(nèi)壓增高等嚴(yán)重不良反應(yīng)，造成術(shù)后出血、再次手術(shù)等不良后果。因此，在全麻蘇醒期防止患者躁動和嗆咳，可降低患者血流動力學(xué)波動、顱內(nèi)壓增加等潛在風(fēng)險(xiǎn)，并利于術(shù)后早期對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，呼吸抑制作用較輕且具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，已被廣泛地應(yīng)用于ICU 患者的鎮(zhèn)靜［3-4］、預(yù)防小兒和成人患者躁動和嗆咳［5-7］等領(lǐng)域。右美托咪定在臨床常用滴鼻和靜脈持續(xù)泵注兩種方式。既往研究［8］表明，在顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)中應(yīng)用負(fù)荷劑量的右美托咪定具有腦保護(hù)作用，可最大限度地減少手術(shù)對血流動力學(xué)的影響以及輕術(shù)后疼痛。但右美托咪定在開顱手術(shù)領(lǐng)域方面的研究較少，特別是滴鼻和靜脈持續(xù)泵注兩種不同給藥方式的應(yīng)用效果尚未見報(bào)道。因此，本研究觀察了右美托咪定麻醉誘導(dǎo)前滴鼻、麻醉誘導(dǎo)前開始至手術(shù)結(jié)束持續(xù)靜脈泵注對開顱手術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量的改善效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選擇2018 年7 月—2020 年1 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行氣管插管全身麻醉的開顱手術(shù)患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將150例患者分成右美托咪定滴鼻組（A組）、右美托咪定靜脈組（B組）、空白對照組（C組），每組50例。A組50例患者，年齡（52. 6 ± 8. 3）歲，BMI（23. 2 ± 2. 4）kg/m2，手術(shù)時(shí)間（188. 4 ± 80. 2）min；B 組50 例患者，年齡（49. 8 ± 10. 7）歲，BMI（23. 4 ± 2. 4）kg/m2，手術(shù)時(shí)間（207. 2 ± 80. 4）min；C 組50 例患者，年齡（51. 6 ±8. 5）歲，BMI（23. 4 ± 2. 4）kg/m2，手術(shù)時(shí)間（212. 9 ±78. 0）min；三組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0. 05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡18～65歲；③BMI 18～30 kg/m2；④手術(shù)時(shí)間5 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度以上的患者；②病態(tài)肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）；③交流障礙或精神疾病病史者；④已知或疑似對α2腎上腺素受體激動劑或非甾體類抗炎藥過敏者；⑤使用單胺氧化酶抑制劑或腎上腺能阻滯藥物；⑥未控制的高血壓病史；⑦嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑧嚴(yán)重心肺疾病患者。

1. 2 各組患者麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定給藥方式A 組在麻醉誘導(dǎo)前15 min 給予右美托咪定1 μg/kg滴鼻，B 組從麻醉誘導(dǎo)前15 min 開始至手術(shù)結(jié)束持續(xù)小劑量靜脈泵注右美托咪定0. 4 μg/（kg·h），C 組在麻醉誘導(dǎo)前不給予右美托咪定。

1. 3 全身麻醉方法及術(shù)中監(jiān)測 患者入室后開通靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀和Narcotrend 監(jiān)測儀，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（end expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。麻醉前給藥：地塞米松10 mg；麻醉誘導(dǎo)給藥：咪達(dá)唑侖0. 02 mg/kg、舒芬太尼0. 4 μg /kg、丙泊酚TCI 2. 5～3. 5 μg/mL、羅庫溴銨0. 6 mg/kg；麻醉維持給藥：丙 泊 酚TCI 2. 0～3. 5 μg/mL、瑞 芬 太 尼0. 1～0. 3 μg/（kg·min），維持麻醉/腦電意識深度監(jiān)測Narcotrend 指 數(shù)NI 值 在40～60。 吸 入O2濃 度 為60%，機(jī)械通氣參數(shù)為潮氣量6～8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率維持PETCO2在30～35 mmHg。術(shù)中間斷追加肌松藥，嚴(yán)密觀察麻醉深度，避免患者嗆咳、體動。手術(shù)結(jié)束前30 min 給予鹽酸帕洛諾司瓊0. 25 mg。術(shù)畢停用所有泵注藥物?；颊咦灾骱粑謴?fù)，呼之睜眼且NI 值＞70 時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中當(dāng)血壓低于麻醉前基礎(chǔ)值的20% 時(shí)靜脈注射麻黃堿，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1. 4 觀察指標(biāo) 麻醉蘇醒期定義為時(shí)間零點(diǎn)至拔管后2 min，其中時(shí)間零點(diǎn)為丙泊酚和瑞芬太尼停止給藥的時(shí)間。

1. 4. 1 主要觀察指標(biāo) 蘇醒期最大躁動評分。蘇醒期躁動水平以Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動評分進(jìn)行評估，記錄每例患者的最大躁動評分。

1. 4. 2 次要觀察指標(biāo) ①蘇醒期咳嗽分級。蘇醒期咳嗽分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級=無咳嗽；1 級=單次咳嗽；2 級=持續(xù)咳嗽＜5 s；3級=持續(xù)咳嗽≥5 s或嗆咳。②圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化情況，包括麻醉誘導(dǎo)前（T0）、停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼時(shí)（T1）、呼之睜眼時(shí)（T2）、拔管時(shí)（T3）和拔管后2 min（T4）5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。③停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。④圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括蘇醒期缺氧（SpO2＜90%）、蘇醒期喉痙攣、術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）等并發(fā)癥。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19. 0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以-x±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)；等級資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示，比較用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 各組患者蘇醒期最大躁動評分比較 A、B、C組的蘇醒期最大躁動評分分別為5（4～5）分、4（3～5）分、5（4～6）分，其中B 組蘇醒期最大躁動評分與A、C組相比，P均＜0. 05。

2. 2 各組患者蘇醒期咳嗽分級比較 A、B、C 組的蘇醒期咳嗽分級分別為2（1～3）級、1（0～2）級、2（1～3）級，其中B組蘇醒期咳嗽分級與A、C組相比，P均＜0. 05。

2. 3 各組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化情況比較 各組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較見表1、2。由表1、2 可知，與T0 時(shí)相比，A 組T1時(shí)的MAP 和HR 降低，T3時(shí)的MAP 升高；B 組T1、T2時(shí)的MAP 和HR 降低；C 組T1時(shí)的MAP 和HR 降低，T3、T4 時(shí)的MAP 和HR 均升高（P均＜0. 05）。與T1時(shí)相比，A 組T2、T3、T4時(shí)的MAP 和HR 均升高；B組T2、T3、T4時(shí)的MAP均升高，T3、T4時(shí)的HR均升高；C 組T2、T3、T4時(shí)的MAP 和HR 均升高（P均＜0. 05）。與C 組相比，B 組T4 時(shí)的MAP 降低，T3、T4 時(shí)的HR降低（P均＜0. 05）。與A組相比，B組T4時(shí)的MAP和HR降低（P均＜0. 05）。

表1 各組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（mmHg，-x±s）

表2 各組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)HR比較（bpm，-x±s）

2. 4 各組患者停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間比較A、B、C 組患者停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間分別為（16. 5 ± 6. 7）min、（20. 2 ± 7. 2）min、（19. 1 ± 9. 4）min，組間相比，P均＞0. 05。

2. 5 各組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組患者均沒有出現(xiàn)蘇醒期缺氧、蘇醒期喉痙攣、術(shù)中知曉、PONV等圍術(shù)期并發(fā)癥。

3 討論

開顱手術(shù)術(shù)中需要確保血流動力學(xué)穩(wěn)定和術(shù)后麻醉快速恢復(fù)，以允許進(jìn)行即時(shí)的神經(jīng)功能評估。全麻患者蘇醒期躁動的常見誘因是氣管導(dǎo)管刺激。咽喉部由于受氣管導(dǎo)管的刺激引起交感神經(jīng)興奮，氣管拔管時(shí)嗆咳會引起血流動力學(xué)變化，可能導(dǎo)致高血壓、心動過速和心律失常，特別是對于先前存在高血壓的患者更危險(xiǎn)，易引起心肌功能不全或嚴(yán)重的腦血管疾病，如腦水腫或顱內(nèi)血腫形成增加，甚至可能引起腦疝［9］。早期的研究報(bào)道顯示，神經(jīng)外科患者全麻蘇醒期出現(xiàn)高血壓的發(fā)生率超過90%。因此，預(yù)防和控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學(xué)反應(yīng)對于維持開顱手術(shù)患者的顱內(nèi)平衡至關(guān)重要。

既往研究中，各種技術(shù)和抗高血壓藥物可以減少全麻蘇醒期間的氣道和循環(huán)反應(yīng)，但沒有一種是完全成功的。另外，早期一些研究嘗試通過使用藥物來降低血流動力學(xué)反應(yīng)，例如阿片類鎮(zhèn)痛藥、血管擴(kuò)張劑、局部麻醉藥和腎上腺素受體阻滯劑等，但阿片類鎮(zhèn)痛藥在減輕疼痛和不良刺激同時(shí)，也常使呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加。右美托咪定作為高度選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和遺忘效應(yīng)，而且不引起顯著的呼吸抑制。臨床上右美托咪定的常用方式為經(jīng)鼻滴注和靜脈持續(xù)泵注。早期的研究報(bào)道右美托咪定經(jīng)鼻給藥15～60 min 達(dá)峰，CHEUNG 等［10］研 究 顯 示，經(jīng) 鼻 滴 注 右 美 托 咪 定1 μg/kg 可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)靜作用。因此基于上述研究，本研究于麻醉誘導(dǎo)前15 min 給予右美托咪定1 μg/kg滴鼻。右美托咪定靜脈給藥起效時(shí)間為10～15 min［11］。ZHAO 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定0. 6 μg/（kg·h）輸注不會產(chǎn)生呼吸抑制，但可能會增加心動過緩的發(fā)生，因此本研究選取麻醉誘導(dǎo)前15 min持續(xù)小劑量靜脈泵注右美托咪定0. 4 μg/（kg·h），以觀察兩種給藥方式對開顱手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，與T0 時(shí)相比，A 組蘇醒期T3 時(shí)的MAP 升高，C 組T3、T4 時(shí)的MAP 和HR 均升高，而B組蘇醒期T1、T2 時(shí)的MAP 降低，以上表明與空白對照組相比，右美托咪定滴鼻并未有效控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學(xué)反應(yīng)，而小劑量靜脈泵注右美托咪定可有效控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學(xué)反應(yīng)；與T1 時(shí)相比，A 組T2、T3、T4 時(shí)的MAP 和HR 均升高，B 組T2、T3、T4 時(shí)的MAP 均升高，T3、T4 時(shí)的HR 升高，C 組T2、T3、T4 時(shí)的MAP 和HR 均升高，這表明三組患者在蘇醒期因躁動和嗆咳均引起了血液動力學(xué)反應(yīng)。然而，組間比較發(fā)現(xiàn)，B 組與A 組和C 組比較，T4 時(shí)的MAP 和HR 均低于A 組和C組，T3時(shí)的HR 低于C組，且B組蘇醒-躁動評分更低，這表明右美托咪定滴鼻并未可有效控制患者蘇醒期躁動引起的血液動力學(xué)反應(yīng)和蘇醒期躁動，而小劑量靜脈泵注右美托咪定可有效控制患者蘇醒期躁動引起的血液動力學(xué)反應(yīng)，且患者蘇醒期躁動較少。其原因可能為右美托咪定滴鼻方式生物利用度低，文獻(xiàn)報(bào)道［13］只有65%，而靜脈給藥的生物利用度為100% ；另外，右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜維持時(shí)間較短（60 min），且呈劑量相關(guān)性［13］，導(dǎo)致右美托咪定滴鼻組蘇醒期的血藥濃度降低。POLAT 等［14］觀察了持續(xù)小劑量輸注右美托咪定直至拔管對鼻部手術(shù)患者蘇醒期躁動的影響，其結(jié)果與本研究一致。本研究證實(shí)了持續(xù)小劑量靜脈泵注右美托咪定對開顱手術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量的有益效應(yīng)。

蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo)除鎮(zhèn)靜-躁動評分外，咳嗽分級和拔管時(shí)間也是重要的評價(jià)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與A 組和C 組比較，右美托咪定小劑量靜脈泵注有效地抑制了患者蘇醒期的咳嗽分級，這可能與它持續(xù)泵注的鎮(zhèn)靜作用以及放松支氣管平滑肌并防止氣道受刺激有關(guān)。三組患者的拔管時(shí)間均無差異，表明在開顱手術(shù)患者持續(xù)小劑量靜脈泵注右美托咪定未導(dǎo)致蘇醒延遲。呼吸抑制和低氧血癥是蘇醒期常見的并發(fā)癥。OSHIMA 等［15］研究顯示，在小腸鏡檢查鎮(zhèn)靜期間，右美托咪定引起呼吸抑制比咪達(dá)唑侖小。在本研究中，應(yīng)用右美托咪定患者均無蘇醒期呼吸抑制發(fā)生，這與以上結(jié)果一致。

鹽酸帕洛諾司瓊是一種長效的5-HT3 受體拮抗劑，半衰期長達(dá)40 h，治療中位有效期超120 h，能更好地預(yù)防麻醉手術(shù)引起的惡心嘔吐。本研究中，三組患者麻醉前均給予地塞米松，手術(shù)結(jié)束前均使用鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合預(yù)防PONV，因此，術(shù)后隨訪三組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐并發(fā)癥。另外，研究［16］報(bào)道在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)中，丙泊酚靶控輸注組PONV 的發(fā)生率明顯降低。由于丙泊酚具有一定的止吐作用，本研究中也應(yīng)用丙泊酚維持麻醉。另有研究［17］顯示，右美托咪定對抑制術(shù)后PONV 方面更有效，但在開顱手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對預(yù)防患者術(shù)后PONV 的有益效應(yīng)，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，與麻醉誘導(dǎo)前不給予右美托咪定組相比，麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定滴鼻組并未有效控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學(xué)反應(yīng)和蘇醒期躁動及咳嗽分級，麻醉誘導(dǎo)前開始至手術(shù)結(jié)束持續(xù)靜脈泵注右美托咪定可有效控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學(xué)反應(yīng)和蘇醒期躁動及咳嗽分級，因此持續(xù)小劑量靜脈泵注右美托咪定改善了開顱手術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量，并反映了其可能是更有效的預(yù)防蘇醒期躁動的更合理給藥方案。