842例醫院感染患者病原菌的菌種分布及耐藥性

王寧，閻萍，高立芳，張富玉，龍莉，黃馨儀，楊晶

1 天津市第三中心醫院感染疾病科天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室天津市人工細胞工程技術研究中心天津市肝膽疾病研究所，天津300170；2 天津市第三中心醫院感染管理科

醫院感染也稱醫院獲得性感染，是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括住院期間發生的感染和醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已經開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。醫院感染是住院患者住院費用和病死率增高的主要原因，給患者家庭和公共衛生帶來了沉重的負擔。世界衛生組織（WHO）資助了14 個國家的55 所醫院開展調查，結果表明平均8. 7% 的住院患者發生了醫院感染。全世界有140 多萬人獲得醫院感染并發癥。科學認識醫院感染以及減少醫院感染的發生，是我們需要深入認識和解決的問題。我們分析了2019 年天津市第三中心醫院842 例醫院感染患者病原菌的菌種分布及其耐藥性，現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選取天津市第三中心醫院2019 年1月1日—2019年12月31日住院患者中所有發生醫院感染的患者842 例，男486 例、女356 例，年 齡（61. 42 ± 5. 75）歲，其中合并肺部疾病173 例、心血管疾病232 例、腦血管疾病156 例、糖尿病123 例、腎臟疾病97 例、惡性腫瘤78 例。納入標準符合《醫院感染診斷標準》［1］。納入標準：①無明確潛伏期的感染，規定入院48 h后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。②本次感染直接與上次住院有關。③在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。④新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如瘡疹病毒、結核桿菌等的感染。⑥醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。排除標準：①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。②由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。③新生兒經胎盤獲得（出生后48 h內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。④患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

2019 年天津市第三中心醫院醫院感染例次感染率為1. 41%，各科室例次感染率分別為綜合ICU 13. 39%、神經外科5. 25%、腎內科3. 21%、消化科3. 09%、骨科2. 23%、心臟科1. 29%、老年病科1. 29%、肝膽外科1. 25%、呼吸科1. 13%、神經內科1. 16%、腫瘤科1. 16%、普通外科0. 95%、心胸外科0. 81%、內分泌科0. 75%、泌尿外科0. 60%、婦科0. 52%、產科0. 43%、五官科0. 40%、新生兒科0. 04%、兒科0。842 例醫院感染患者中，下呼吸道感染所占比例最高，為28. 74%；其次為腹盆腔組織感染，為16. 86%；其他感染部位分別為菌血癥10. 45%、泌尿系感染10. 33%、上呼吸道感染9. 62%、腹水感染8. 08%、導管相關性泌尿系感染4. 04%、抗菌藥物相關性腹瀉2. 61%、切口感染2. 38%、胃腸道感染1. 90%、皮膚軟組織感染1. 67%、導管相關血流感染1. 66%、胸膜腔感染0. 71%、口腔感染0. 59%、中樞神經系統感染0. 24%、呼吸機相關肺炎0. 12%。

1. 2 病原菌菌株檢測鑒定及藥物敏感試驗 所有住院患者應用杏林醫院感染實時監控系統軟件自動預警篩查，預警為醫院感染病例后，由臨床醫師和感染科醫師共同評估審核，最終確定為醫院感染病例。標本全部采用法國生物梅里埃公司VITEK-2Compact 全自動微生物分析系統進行菌株檢測；全部病原菌應用佰珞儀器法、最低抑菌濃度（Minimumin-hibitoryconcentration，MIC）法和瓊脂紙片擴散法（K-B 法）進行藥敏試驗。為使藥敏結果達到統一，藥敏折點根據2018 年美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）標準判定結果。所有標本均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行接種和分離。標準質控菌株（ 購自國家臨檢中心）為肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希氏菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、陰溝腸桿菌ATCC700323。統計分析醫院感染病例的臨床各科室的例次感染率（醫院感染患者例次數占同期住院患者總數的比例）、感染部位構成、病原菌分布及耐藥性分析。

1. 3 統計學方法 應用WHONET 5. 6 軟件對病原菌進行耐藥性分析。采用SPSS 25. 0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料以例數或百分比（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 病原菌菌種分布情況 842 例醫院感染患者送檢標本中共分離出病原菌499 株，其中革蘭陰性菌338 株、革蘭陽性菌117 株、真菌33 株、支原體11株。338 株革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌107 株、鮑曼不動桿菌69 株、大腸埃希菌68 株、銅綠假單胞菌37 株、其他革蘭陰性菌57 株，其中耐碳青霉烯大腸埃希菌4 株、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌47 株。117株革蘭陽性菌中，屎腸球菌43 株、金黃色葡萄球菌23 株、表皮葡萄球菌17 株、糞腸球菌17 株、其他革蘭陽性菌17 株。33 株真菌中，白假絲酵母菌16 株、曲霉菌6株、其他真菌11株。

2. 2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表1。由表1 可知，大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛、慶大霉素、環丙沙星、復方新諾明、左旋氧氟沙星的耐藥率均較高，超過30%；肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢呋辛、呋喃妥因的耐藥率高，耐藥率均超過30%；銅綠假單胞菌對替卡西林、慶大霉素、頭孢吡肟的耐藥率較高，耐藥率均超過20%；鮑曼不動桿菌對多數臨床應用的抗生素普遍耐藥，耐藥率均超過30%，僅對頭孢哌酮/舒巴坦、替加環素、多黏菌素的耐藥率低，低于10%。

表1 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2. 3 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表2。由表2 可知，革蘭陽性菌均對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感；其中金黃色葡萄球菌對慶大霉素、環丙沙星、米諾環素、利福平、呋喃妥因、四環素、頭孢唑啉、復方新諾明的耐藥率較低，均低于30%；表皮葡萄球菌對慶大霉素、米諾環素、利福平、呋喃妥因、四環素的耐藥率較低，均低于30%；屎腸球菌對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，耐藥率均超過30%；糞腸球菌對氨芐西林、青霉素G、呋喃妥因的耐藥率較低，均低于30%。

表2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

隨著醫學發展的進程，醫院感染越來越受重視，越來越多的機構和人員對醫院感染進行深入的研究。美國對醫院感染管理研究開展較早，1970 年就建立了世界上首個全國醫院感染監測（National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS）系統。我國醫院感染管理研究工作起步較晚，于1986 年才成立了全國醫院感染監測系統。根據衛生部《醫院感染管理規范》對醫院感染的規定：醫院感染發病率應分別為＜7%（＜100 張床位）、＜8%（100～500 張床位）和＜10%（＞500 張床位）。天津市第三中心醫院2019 年醫院感染率為1. 41%，符合國家衛健委的標準，也與國內醫院感染的統計資料和一些研究結果基本持平［2-3］。

綜合ICU 收治患者為危重疑難病例，患者存在病情復雜、創傷嚴重、需各種侵入性有創操作（動靜脈置管、導尿管留置、氣管插管、氣管切開、血濾、ECOM）進行診療、長期應用抗菌藥物、腸內營養、住院時間長等各種高危因素，都是導致醫院感染發生風險增加的原因［4-6］。綜合ICU 是我院醫院感染發生率最高的科室，提示綜合ICU 的感染防控是重中之重，這與國內外研究結果一致。

本研究結果顯示，醫院感染部位仍以呼吸道好發，尤其以下呼吸道最為顯著；此結果與大部分國內大型醫院感染調查結果相似［2，7-8］。呼吸道是我國醫院感染的首要部位，這與呼吸道的解剖位置和生理功能有關。呼吸道與外界環境相通，容易遭到致病菌的侵襲，而且醫院環境中致病菌相對較多，易交叉傳播，患者的機體抵抗力下降，廣譜抗生素的廣泛應用，氣管插管及氣管切開等侵襲性操作的應用，患者年齡的增長、基礎疾病的增加，住院時間的延長均可導致呼吸道感染發生。因此，做好病房內環境的清潔及消毒處理，合理使用抗生素，正確進行呼吸道操作，嚴格掌握氣管插管、氣管切開等的指征，縮短住院時間均可有效控制醫院內呼吸道感染的發生［9］。腹盆腔是我院醫院感染第二位的感染部位，與天津市第三中心醫院是以肝病診療為特色的綜合醫院相關。天津市第三中心醫院收治大量肝硬化、肝癌、晚期肝病、消化道出血、肝功能衰竭等病情危重患者，患者多免疫功能下降，腸道屏障能力減弱，菌群易位，腹盆腔環境為病原菌繁殖提供了有利條件，加之診療操作較多，易導致內源性、外源性醫院感染的發生。

近年來，以耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）為代表的碳青霉烯類耐藥菌株檢出率快速上升，已經成為臨床抗感染治療的難題，成為全球關注的感染以及公共衛生問題。CRE 感染在全球有明顯擴散加重的趨勢，國內的監測網數據顯示，不同位置分離的CRE 菌株中，分離率前三位的依次是肺炎克雷伯菌（68. 6%）、大 腸 埃 希 菌（10. 8%）、陰 溝 腸 桿 菌（6. 9%）。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率均＞20%，與2005年相比上升幅度超過8倍［10］。雖然近2年呈現拐點，但仍很嚴峻。2019 年，CHINET 三級醫院細菌耐藥結果監測顯示：12 712 株CRE 中，占比高的前三位是肺炎克雷伯菌（9 209 株，72. 4%）、大腸埃希菌（1 088 株，8. 6%）和陰溝腸桿菌（785 株，6. 2%）；從臨床科室分布看，主要來源于ICU、呼吸科和神經外科；標本主要分離于呼吸道、血液和泌尿道。天津市第三中心醫院感染患者中分離出CRE共51株，較2017年（11例）、2018年（30例）［11］呈現明顯增長趨勢，其中肺炎克雷伯菌47 株，大腸埃希氏菌4例，主要來源于綜合ICU、呼吸科，標本主要分離于呼吸道和泌尿道等。

產碳青霉烯水解酶是革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類耐藥的最主要機制，該類酶包括A 類KPC 酶、B 類金屬酶IMP 和VIM 以及D 類OXA-23 和OXA-48，耐藥機制多數合并膜孔蛋白的缺失［12］。中國CRE 產生最主要的碳青霉烯水解酶為KPC-2，在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、黏質沙雷菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科細菌中均有發現，流行地區包括浙江、上海、江蘇、湖南、北京、山東等多省市，其中長江三江洲地區發生率達30%左右［13］。

藥物治療方面，CRE 感染可選擇的治療藥物較少，CRE 目標性抗菌藥物治療方案包括替加環素、多黏菌素、磷霉素、氨基糖苷類和頭孢他啶-阿維巴坦等為基礎的單用或者聯合方案。任何部位檢出CRE 均與患者的不良臨床結局有相關性，病例系列研究結果表明，CRE 感染的醫院全因死亡率為17. 5%～52. 0%，CRE 與全因死亡率有相關性，CRE血流感染患者的死亡率為25%～50%，CRE 尿路感染患者的死亡率為12%［14］。一項納入7 項研究的綜述報道，CRE 感染歸因病死率高達26%～44%［15］。由于CRE 可通過質粒跨菌種傳播耐藥基因，臨床治療困難，病死率高，因此防控顯得更尤為重要。CRE的防控要做到加強監測、環境清潔、手衛生、患者隔離、接觸預防和CRE 篩查［16］。中國專家共識建議對CRE 高發病區ICU 進行主動篩查，在ICU 等廣泛耐藥革蘭陰性桿菌（XDR-GNB）感染高發病區，對新入院患者和住院患者肛周、直腸、傷口分泌物、鼻咽部、氣道分泌物等部位采樣，以常規或快速診斷方法及時發現耐藥菌定植并對患者采取隔離措施。早期適當的抗菌藥物治療有助于降低CRE 感染患者的病死率，針對高危人群早期經驗性治療時應依據其可能的致病菌/耐藥機制、感染部位選擇適當的抗菌藥物，同時還應留取相應標本，隨后根據微生物學檢測結果及MIC值調整治療方案。

隨著現代醫學的迅猛發展，大量抗菌藥物的廣泛、長期應用，人口老齡化加重、慢性病患者增加，有創診療技術的大規模開展，醫院感染率有逐年上升的趨勢。醫院感染增加了患者的住院時間、費用，增加了醫務人員的工作量，降低了床位的周轉率，對患者的生命健康造成了危害。所以我們應該深入研究醫院感染的各個環節，進行有效管理控制，從而預防和控制醫院感染。

綜上所述，天津市第三中心醫院2019 年醫院感染高發科室為綜合ICU，發生部位以下呼吸道為主，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌，對氨芐西林、頭孢呋辛、慶大霉素等耐藥率較高。檢出的屎腸球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌均對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感。這就需要我們在防控措施上加強教育培訓、嚴格手衛生、合理使用抗生素、減少侵入性操作、加強易感科室的管理和建立醫院感染風險管理系統，阻斷醫院感染病原菌的交叉傳播、進一步降低醫院感染發生率。