基于錐形束CT檢查重建圖像觀察人下頜第一前磨牙根管系統解剖形態

張亞南，孫克勤

山西醫科大學口腔醫學院山西醫科大學口腔醫院，太原030001

目前，根管治療術是牙髓病和根尖周病最根本、也是最有效的治療方法。成功的根管治療依賴于徹底清除根管系統內感染病原微生物及嚴密充填根管系統，而由于根管系統解剖結構的復雜性，增加了臨床根管治療的難度及其療效的不確定性。眾多研究［1-3］顯示，下頜第一前磨牙根管系統中存在著大量、復雜的解剖變異，可能是最難以進行根管清潔和成形的牙齒之一。隨著錐形束CT（Cone-beam tomography，CBCT）技術的發展，其在口腔醫學各領域得到廣泛應用。由于CBCT 可獲取清晰的三維圖像，逐步應用于根管解剖形態的相關研究和臨床根管治療的輔助診療中。 為此，本研究基于CBCT 檢查重建圖像，觀察了人下頜第一前磨牙根管系統解剖形態，以期更加準確地了解下頜第一前磨牙的牙根及根管系統，為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 2015 年1 月—2020 年12 月山西醫科大學口腔醫院患者的下頜第一前磨牙CBCT 影像資料，按納入標準納入研究對象。納入標準：①患者年齡≥15 歲；②下頜第一前磨牙牙根發育完全，無任何牙體齲壞和牙體缺損；③沒有任何形式的充填體以及修復體；④無根尖周組織的病變；⑤從未進行過根管治療；⑥無牙根內、外吸收及根管鈣化等改變；⑦CBCT 影像清晰，無干擾影像。本研究共篩選符合納入標準的下頜第一前磨牙1 102 顆，來自1 102例患者，其中男424 例、女678 例，年齡17～80（36. 75 ± 12. 59）歲。1 102顆下頜第一前磨牙中，左側545顆、右側557顆。

1. 2 下頜第一前磨牙根管系統CBCT 檢查及圖像重建 采用日本森田口腔錐形束CT（型號MCT-1）三維影像系統對患者頜面部進行掃描。掃描時患者坐立于成像系統前，頦部置于頦托上，采用光標定位系統嚴格定位后，使用頭顱固定裝置將頭部固定，使患者的面部正中矢狀面與地面垂直、眶耳平面與地平面平行，保持在正中頜位下進行CBCT 掃描。掃描參數分別為：曝光時間17 s，電壓80 kV，電流5 mA，掃描視野60 mm×60 mm。使用CBCT 自帶的one volume viewer 軟件重建下頜第一前磨牙的軸面、冠狀面、矢狀面圖像。

1. 3 根管形態觀察 采用Vertucci 分類法確定根管形態類型。Ⅰ型：從髓腔延伸至根尖孔的單一根管（1-1）；Ⅱ型：2 個分開的根管離開髓腔，然后在根尖孔處融合為1 個根管（2-1）；Ⅲ型：1 個根管離開髓腔，在根內分成2 個根管，到根尖孔處又合成1 個根管（1-2-1）；Ⅳ型：2 個分開的根管，從髓腔延伸至根尖孔（2-2）；Ⅴ型：1 個根管離開髓腔，在根中1/3 或根尖1/3 處分成2 個根管（1-2）；Ⅵ型：2 個根管離開髓腔，在根內融合，到根尖孔處又分成2個根管（2-1-2）；Ⅶ型：1 個根管離開髓腔，在根內分開后又融合，到根尖孔處又分成2 個根管（1-2-1-2）；Ⅷ型：3 個明顯的根管，從髓腔延伸至根尖孔（3-3）；其他：不能歸入上述各型者，如C形。

1. 4 根面溝（凹陷）發生情況觀察 根面溝（凹陷）包含根面溝及根面凹陷。根面溝是牙根表面的發育型凹陷，橫截面是V 型的，凹陷深度＞0. 25 mm；根面凹陷是一個淺的圓形凹痕［4］。觀察并記錄牙根表面是否存在根面溝（凹陷），以及根面溝（凹陷）發生率、好發部位、起始位置。

1. 5 不同橫截面單根單管牙的最薄根管壁厚度測量 考慮到根管形態的復雜性及測量數據的準確性，本研究只對單根單管牙進行最薄根管壁厚度測量。測量方法為：在每顆單根單管牙的CBCT 圖像上，選取以下3 個橫截面：牙冠與牙根交界處、根頸1/3與根中1/3交界處、根中1/3與根尖1/3交界處，在每個橫截面上，觀察根管壁最薄處部位并測量根管內面到根面的最短距離，即為最薄根管壁厚度。根管壁厚度測量示意圖見圖1。

圖1 根管壁厚度測量示意圖（軸位）

1. 6 統計學方法 采用SPSS 21. 0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以-x±s表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P＜0. 05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 1 102顆下頜第一前磨牙的根管形態及男女性不同類型根管類型檢出率比較 1 102 顆下頜第一前磨牙中，共觀察到4種Vertucci根管類型。Ⅰ型根管為最常見的根管類型，有958 顆，占86. 9%；其次為Ⅴ型，有92 顆，占8. 4%；C 形42 顆，占3. 8%；Ⅲ型最少，僅10 顆，占0. 9%。424 例男性患者Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型、C 形根管的檢出率分別為75. 0%、2. 4%、15. 6%、7. 1%，678 例女性患者Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型、C形根管的檢出率分別為94. 4%、0、3. 8%、1. 8%，兩者相比，P均＜0. 05。各類型根管的特征性CBCT 圖像見圖2。

2. 2 根面溝（凹陷）發生情況

2. 2. 1 根面溝（凹陷）的發生率及好發部位 1 102顆下頜第一前磨牙中有524 顆牙齒存在根面溝（凹陷），根面溝（凹陷）發生率為47. 5%，其中40 顆存在雙根面溝（凹陷）、484 顆為單溝（凹陷），故524 顆有根面溝的牙齒共存在564 條根面溝（凹陷）。564 條根面溝（凹陷）中，356 條在近中根面、194 條在遠中根面、10條在舌側根面、4條在頰側根面。

2. 2. 2 根面溝（凹陷）的起始位置 524 顆存在根面溝（凹陷）的牙齒中，起始位置在根冠1/3 處4 顆（0. 8%）、在根中1/3 處500 顆（95. 4%）、在根尖1/3處20 顆（3. 8%）。564 條根面溝（凹陷）中，起始位置在根冠1/3 處4 條（0. 7%）、在根中1/3 處536 條（95. 0%）、在根尖1/3處24條（4. 3%）。

2. 3 不同橫截面單根單管牙的最薄根管壁厚度及男女性最薄根管壁厚度比較 共對958 顆單根單管牙的最薄根管壁厚度進行了測量。牙冠與牙根交界處最薄根管壁厚度為（1. 74 ± 0. 14）mm，其中男性為（1. 76 ± 0. 14）mm、女性為（1. 73 ± 0. 14）mm，兩者相比，P＜0. 05。根頸1/3 與根中1/3 交界處最薄根管壁厚度為（1. 24 ± 0. 10）mm，其中男性為（1. 24 ±0. 10）mm、女性為（1. 24 ± 0. 11）mm，兩者相比，P＞0. 05。根中1/3 與根尖1/3 交界處最薄根管壁厚度為（0. 85 ± 0. 11）mm，其中男性為（0. 85 ± 0. 12）mm、女性為（0. 84 ± 0. 11）mm，兩者相比，P＞0. 05。

3 討論

根管治療術是治療牙髓病及根尖周病最有效的方法。在臨床工作中，對根管解剖的不熟悉可能會導致根管治療的失敗。因而，了解根管解剖形態的有效常用檢查方法，掌握正確的根管解剖形態，以及不同牙齒和不同個體之間同一顆牙齒的解剖學變異的知識，是根管治療成功的必要條件。

研究根管解剖形態的方法有多種，主要包括透明牙染色法、離體牙切片法、顯微鏡法、X 線片法、顯微CT 和CBCT 等［5-9］。透明牙法可清楚直觀的顯示牙根立體結構及根管系統，但只能用于離體牙，且標本制作流程較繁瑣。離體牙切片法能從各個橫斷面對根管形態進行分析，但不能對根管系統的整體及其連續性進行全面的評價。X 線片是二維圖像，對根管系統的三維立體結構顯示不夠準確，需變換角度多次拍攝或者結合其他方法以獲得更準確的信息，要求有較好的空間想象能力。顯微CT可提供精確的三維信息，準確反應牙齒及根管系統的立體結構，但其價格昂貴，輻射劑量大，只適用于離體牙的研究。CBCT 具有空間分辨率高、放射劑量小、操作簡單、無創性等優點，逐漸有學者將其應用于根管解剖形態的研究，并顯示小視野小體素（0. 125～0. 25 mm）的CBCT 圖像有更高的分辨率，可探測更精細的結構，如根管和牙周韌帶［10］。本研究采用小視野小體素的CBCT，其體素大小為0. 125 mm，結果顯示，其可產生有利于檢測復雜根管形態、C 型管和根面溝的高分辨率三維圖像，有利于精準的、定量的研究在體牙齒的根管系統的解剖形態。

根管系統的解剖結構不僅在同一個人的不同牙齒之間不同，在不同的人之間同一個牙位也不盡相同，同時還存在年齡、性別、種族、地區差異。本研究患者年齡的納入標準為不小于15 歲。因為15 歲以下的患者下頜第一前磨牙的牙根還沒有完全發育完成，根管系統的形態可能會發生一些變化［11］。前磨牙位于尖牙與磨牙之間，是前牙到后牙的過渡，無論是形態方面還是結構方面，均具有前牙和后牙的特點。國內外學者的相關研究［1，12-13］顯示，下頜第一前磨牙根管形態變異較大，除了傳統觀念中認為的單根管外，尚可見到多根管情況發生，多根管發生率從6. 5%～46%。本研究結果顯示，1 102 顆下頜第一前磨牙中，Ⅰ型根管（單根管）為最常見的根管類型，有958 顆，占86. 9%（958/1 102）；復雜根管中，Ⅴ型根管最常見，占8. 4%（92/1 102），其次為C 形根管，占3. 8%（42/1 102）。不同性別間根管形態分布情況比較，Ⅰ型根管的檢出率女性明顯高于男性，而Ⅲ型、Ⅴ型、C 形根管的檢出率男性明顯高于女性，差異具有統計學意義，這一結果與其他學者的研究相一致［14-15］。本研究結果進一步驗證了下頜第一前磨牙根管形態的復雜性，不僅形態多變，且存在性別差異。

牙根根面溝（凹陷）的形成是在牙齒發育過程中Hertwig 上皮根鞘向牙根方向生長過程中，頰側或舌側的突起未融合或不完全融合，從而導致牙根形成后，在其頰側或舌側有冠根方向的凹陷［16］。研究［1］顯示，根面溝（凹陷）會影響根管形態及構型，增加多根管的發生率。當根面溝（凹陷）存在于下頜第一前磨牙時，常發生在牙根的近中舌面，且不同種族人群間根面溝的發生存在一定差異。國內外學者的相關研 究［4，17-20］顯 示，下 頜 第 一磨 牙 根 面溝 發 生 率 從14%～56. 6% 不等。本研究中，下頜第一前磨牙根面溝發生率為47. 5%，且有63. 1% 的根面溝位于牙根的近中面，與其他學者研究結果近似。

根管壁厚度是影響根管預備程度及修復治療步驟的重要因素。本研究對下頜第一前磨牙中單根單管牙最薄根管壁厚度的測量結果顯示，牙冠與牙根交界處最薄根管壁平均厚度為（1. 74 ± 0. 14）mm，根頸1/3 與根中1/3 交界處為（1. 24 ± 0. 10）mm，根中1/3 與根尖1/3 交界處僅為（0. 85 ± 0. 11）mm，且在不同截面其根管壁最薄厚度存在一定性別上的差異。這些結果提示，在臨床對下頜第一前磨牙進行根管治療和樁核冠修復時，應結合患者的性別選擇適合型號和適合錐度的器械，以避免過度預備導致根管壁穿孔或根管壁過薄導致牙根抗力降低繼發牙根折裂。

綜上所述，下頜第一前磨牙根管形態復雜多變，除最常見的Ⅰ型根管外，Ⅴ型、C 形根管也時有發生，因此臨床醫生應對其相關知識有充分的了解和認識，并在臨床治療時要注意仔細探查根管數目，避免遺漏根管導致根管治療的失敗。下頜第一前磨牙根面溝（凹陷）發生率較高，好發于近中根面，多起始于根中1/3 處。不同橫截面單根單管下頜第一前磨牙的最薄根管壁厚度不同，且牙冠與牙根交界處最薄根管壁厚度存在性別差異。而CBCT 可三維顯示根管系統解剖形態特點，為臨床診斷和治療提供可靠的信息，在牙體牙髓病學科的臨床工作中具有很好的應用前景。當臨床遇到疑難病例時，可運用CBCT 檢查來幫助了解根管解剖形態的特點，輔助診斷和治療，以提高根管治療的成功率。