滋陰補氣活血法治療糖尿病心肌病心功能不全56例

黃偉 彭博 丁趁趁 劉霖

糖尿病心肌病是以心肌細胞凋亡、心肌間質纖維化及炎癥反應為主要病理特征的心肌病變，患者長期心肌代謝紊亂，導致心臟結構和功能發生改變，引起左室舒張功能不全或收縮功能不全[1]。糖尿病心肌病早期無特異性臨床表現，發病隱匿且進展緩慢，大部分患者就診時已呈現出心功能不全的癥狀。目前臨床以對癥治療為主[2]，中醫學在糖尿病心肌病治療上具有豐富的臨床經驗，中西醫結合治療本病在多個方面體現出了優勢[3]，中醫治療本病以養陰益氣、活血祛瘀為主要原則[4]。本文對56例糖尿病心肌病心功能不全患者在常規治療的基礎上采用滋陰補氣活血法治療，探討該治法對患者心功能的影響。結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年2月至2020年8月在上海市徐匯區大華醫院中醫內科就診的114例糖尿病心肌病心功能不全患者，使用隨機數字表法將所有患者分為治療組與對照組。治療組57例，脫落1例，剩余56例，其中女性23例，男性33例；年齡44～78歲，平均(54.83±8.12)歲；病程5～18年，平均(13.72±2.80)年；心功能不全等級分為1級24例、2級32例。對照組57例，脫落1例，剩余56例，其中女性21例，男性35例；年齡46～77歲，平均(54.12±8.59)歲；病程5～17年，平均(13.10±2.38)年；心功能不全等級分為1級27例、2級29例。兩組患者的一般資料相比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合上海市徐匯區大華醫院倫理委員會相關規定。

1.2 納入標準

(1)符合2型糖尿病的診斷標準[5]；(2)符合心肌病的診斷標準[6]；(3)心功能不全分級為1～2級；(4)符合氣陰兩虛證的診斷標準[7]，包括心悸、氣短、胸悶、氣短、倦怠乏力、口干欲飲、舌淡苔白、脈細數；(5)患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書；(6)生命體征平穩；(7)近1個月血糖控制在正常范圍內。

1.3 排除標準

(1)肝、肺、腎等臟器功能不全者；(2)嚴重高血壓、擴張性心臟病、瓣膜型心臟病、心力衰竭等其他心臟病變；(3)對本研究選用的藥物過敏；(4)伴有其他急、慢性感染病變；(5)伴有周圍神經病變、視網膜病變、腎病等其他糖尿病并發癥；(6)近1月內接受抗凝、調脂、免疫抑制劑等相關治療。

1.4 脫落標準

(1)失訪者；(2)各種原因主動退出者；(3)病情惡化，需改變治療方案。

1.5 治療方法

對照組：全部患者給予常規基礎治療，包括口服地高辛片(賽諾菲杭州制藥有限公司，規格：0.25 mg，生產批號：20180119，20190520，20200117)，每日1次，每次0.125 mg；口服螺內酯片(上海上藥信誼藥廠有限公司，規格：20 mg，生產批號：20171209，20190703，20200118)，每日1次，每次20 mg；口服纈沙坦分散片(桂林華信制藥有限公司，規格：80 mg，生產批號：20180113，20190803，20200206)，每日1次，每次80 mg；口服酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，規格：50 mg，生產批號：20180104，20190617，20200209)，每日1次，每次50 mg。

治療組：在對照組基礎上聯合滋陰補氣活血法治療，方中組成：黃芪30 g、丹參15 g、黨參15 g、鱉甲15 g、茯苓15 g、當歸10 g、麥冬15 g、桂枝6 g、五味子6 g、連翹12 g。處方加減：正虛邪戀者加沙參10 g、太子參20 g、麥門冬10 g，胸悶者加瓜蔞30 g、郁金15 g、丹參15 g，心悸者加茯神20 g、酸棗仁10 g，痰多者加瓜蔞15 g、枳殼10 g。每日1劑，由我院中藥房統一煎制，每劑取汁200 mL，分裝2袋，早晚兩次溫服。兩組在連續治療3個月后統計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考氣陰兩虛證癥狀評分量化分級標準擬定[7]，按照無、輕、中、重分別記為0～3分，各癥狀評分的總和為證候積分，分為：(1)顯效，癥狀、體征基本消失，心功能分級提高2級，證候積分降低≥70%；(2)有效，癥狀、體征顯著減輕，心功能分級提高1級，30%≤證候積分降低<70%；(3)無效，癥狀、體征、心功能無變化，證候積分降低<30%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/56×100%。

1.6.2 血清指標 治療前后采集患者肘正中外周靜脈血6 mL，經抗凝、離心處理后，采集上層清液進行檢測，運用全自動酶標儀(上海纖檢M15型)進行酶聯免疫吸附試驗測定血清中氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide, NT-proBNP)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)、基質金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase 2，MMP-2)的水平。

1.6.3 心功能指標 運用彩色多普勒超聲儀(飛依諾VINNO M50型)檢測患者治療前后心功能主要指標的水平，包括左室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)、二尖瓣舒張早期最大速/心房收縮期之最大速度(early mitral diastolic maximum velocity/atrial systolic maximum velocity，E/A)、左心室內徑(left ventricular diameter，LVD)。

1.6.4 病情程度 運用6分鐘步行試驗距離(6-minute walking distance，6MWD)測定患者的病情嚴重程度[8]，記錄患者6分鐘內在30米直線走廊進行往返行走的最長行走距離。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組總有效率顯著高于對照組的，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病心肌病心功能不全患者總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫證候積分比較

治療前，兩組的證候積分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的證候積分明顯降低(P<0.05)，以治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病心肌病心功能不全患者中醫證候積分比較分)

2.3 兩組患者血清指標比較

治療前，兩組的NT-proBNP、CRP、TGF-β1、MMP-2無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的NT-proBNP、CRP、TGF-β1、MMP-2均顯著降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病心肌病心功能不全患者NT-proBNP、CRP、TGF-β1、MMP-2比較

2.4 兩組患者心功能指標比較

治療前，兩組的LVEF、E/A、LVD無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的LVEF、E/A明顯升高，LVD明顯降低(P<0.05)；治療組的LVEF、E/A高于對照組(P<0.05)，LVD低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病心肌病心功能不全患者LVEF、E/A、LVD比較

2.5 兩組患者6MWD評分比較

治療前，兩組的6MWD評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的6MWD明顯升高(P<0.05)，以治療組升高更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組糖尿病心肌病心功能不全患者6MWD評分比較米)

3 討論

糖尿病心肌病是糖尿病的重要并發癥之一，與糖脂代謝紊亂、微血管病變有關，最終導致心臟結構和功能異常[9]。糖尿病心肌病的發病與炎癥反應、代謝紊亂、氧化應激反應、間質纖維化、內皮功能障礙、細胞凋亡、線粒體損傷、自噬等因素有關[10]。糖尿病患病人群增加是造成心血管事件的重要因素之一，糖尿病心肌病的患病的人群也逐年上升[11-12]。目前臨床治療本病以對癥治療為主，由于該病病機復雜，個體間療效差異較大，整體療效不理想。中西醫結合療法為糖尿病心肌病的臨床治療提供了新的治療途徑。

中醫認為糖尿病心肌病的主要病位在心，與肝、脾、胃、腎等關系密切，屬于本虛標實證。消渴病日久不愈，肺脾燥熱，不斷耗傷氣陰，久病累及于心，心氣受損，氣血乏力，瘀血阻礙心脈，陰損及陽，心脈失于溫熙，心肌失于濡養，瘀血內結，日久形成瘀毒，壅阻心脈，導致氣血凝滯，發為糖尿病心肌病心功能不全[13]。本研究采用滋陰補氣活血法治療，自擬方劑主要由《醫學衷中參西錄》黃芪保心湯中化裁而來。以黃芪、麥冬用作君藥，黃芪能健脾益氣、托毒排膿、利尿固表；麥冬能養陰生津、清心潤肺。以丹參、黨參、鱉甲、當歸、連翹、茯苓用作臣藥，茯苓能滲濕、利水消腫、健脾寧心；黨參能健脾益氣、補中益肺；丹參能活血祛瘀；當歸能活血補血、通經止痛；鱉甲能滋陰潛陽、軟堅散結；連翹能清心除煩、解毒。以桂枝用作佐藥，能通陽化氣、溫通心陽。以五味子用作使藥，能益氣養陰、寧心生津。全方合用，共同發揮養陰益氣、祛瘀解毒、通絡活血之效，符合糖尿病心肌病心功能不全的病機，全方養陰益氣是扶正治本之法，祛瘀解毒是祛瘀之法，通絡活血是調節氣血陰陽之效，全方合用標本兼治，祛邪固本。

本研究顯示，治療組的治療效果和6MWD均高于對照組。結果表明，滋陰補氣活血法有助于提高糖尿病心肌病心功能不全的臨床療效，控制病情發展。本文使用中藥中多種成分對心肌細胞具有良好的治療效果。現代藥理研究發現，黃芪能通過抑制鈉-鉀-ATP通路及磷酸二酯酶的活性來發揮顯著的強心作用，對心肌缺血、再灌注損傷具有一定的保護作用，還能改善心肌細胞的代謝能力水平，穩定心肌細胞超微機構[14]。黃芪甲苷還具有降脂、降糖、改善胰島素抵抗、抑制炎癥反應和氧化應激反應等作用，有助于降低糖尿病心肌病等并發癥的病理性損傷[15]。麥冬中含有甾體皂苷、多糖、高異黃酮等有效成分，能降低血糖、抗炎，增強機體免疫功能，對心血管系統具有良好保護作用[16]。丹參中含有多種活性成分，能有效降低缺血性心肌再灌注損傷，還能保護線粒體功能、改善能量代謝、調節機體免疫功能，清除氧自由基[17]。黨參能改善心肌能量代謝，抑制心肌細胞氧化，提高心功能，增強運動耐氧量，調節血脂，抑制血小板聚集，抗凝，保護心肌功能[18]。當歸具有良好的免疫調節作用，能抗血栓、抗凝血、抗炎、減輕心肌細胞炎性損傷[19]。連翹具有一定的強心、利尿作用，能促使血管擴張、改善血液循環、增加心輸出量[20]。茯苓能拮抗醛固酮活性，對心性水腫具有顯著的利尿作用，增強機體非特異性免疫功能，有助于降低心肌細胞的炎性損傷[21]。桂枝具有解熱、鎮靜、抗驚厥、利尿、抗炎、免疫調節、強心作用，廣泛用于心力衰竭、心律失常、冠心病等[22]。

NT-proBNP是公認的心臟損傷標志物，參與機體排鈉、腎素—血管緊張素—醛固酮系統等生理進程，能改變心肌血管通透性，可用于評估患者病情和預后[23]。CRP是機體炎癥反應的重要標志物，其水平與機體炎癥程度成正比，在心肌損傷、心功能不全等病理進程中呈現高表達[24]。TGF-β1主要由成纖維細胞表達，可降解多種膠原蛋白和彈性蛋白，促使細胞外基質降解，改變血管內皮細胞膜通透性，促使新血管形成[25]。MMP-2參與細胞外基質的增殖和沉積，加快心肌間質纖維化，引起心肌順應性降低和舒縮功能發生障礙，導致患者心功能持續下降[26]。本文顯示，治療組的NT-proBNP、CRP、TGF-β1、MMP-2低于對照組。結果提示，滋陰補氣活血法有助于控制糖尿病心肌病心功能不全的炎癥反應，降低心肌損傷，延緩心肌纖維化進程。本文發現，治療組的LVEF、E/A高于對照組，LVD低于對照組。表明，滋陰補氣活血法能提高糖尿病心肌病心功能不全患者的心功能，發揮良好的保護作用。

綜上所述，滋陰補氣活血法可提高糖尿病心肌病心功能不全的療效，有助于降低心肌炎性損傷和延緩心肌纖維化進程，對心功能具有保護作用。