從風(fēng)熱論治IgA腎病經(jīng)驗(yàn)

韓軍頌 謝璇 蔡倩 郭曉媛 王暴魁

IgA腎病臨床多以反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿或鏡下血尿，伴(或不伴)不同程度的蛋白尿，其特征是腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，以腎小球系膜增生為基本組織學(xué)改變。在確診IgA腎病后約20年，40%患者會(huì)發(fā)展成終末期腎臟病[1]。中醫(yī)無IgA腎病對(duì)應(yīng)病名，但根據(jù)其癥狀可歸屬于“腎風(fēng)”“尿血”“尿濁”等疾病范疇。中醫(yī)在改善臨床癥狀、延緩腎臟病進(jìn)展等方面有一定優(yōu)勢(shì)[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其有不同認(rèn)識(shí)，如從風(fēng)濕、瘀等[4-6]病機(jī)探討該病的病因病機(jī)及治療。筆者認(rèn)為IgA腎病總屬本虛標(biāo)實(shí)，素體氣陰兩虛[7]，風(fēng)邪兼夾熱邪入腎，擾腎傷絡(luò)而發(fā)病，臨床治療上尤其重視祛風(fēng)清熱，病證結(jié)合[8]，取得了一定的臨床療效。

1 風(fēng)邪是IgA腎病主要發(fā)病因素

王暴魁教授等[9]此前曾明確提出“外風(fēng)傷腎”“內(nèi)風(fēng)擾腎”的風(fēng)邪致病理念，并認(rèn)為“風(fēng)邪壅郁蘊(yùn)結(jié)而深伏入絡(luò)，風(fēng)入血絡(luò)則潛伏難出，而使病情痼頑”。風(fēng)邪在IgA腎病發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。

1.1 外風(fēng)侵襲是IgA腎病的“導(dǎo)火索”

有人稱IgA腎病為“感染同步性血尿”，多有上呼吸道感染或消化道感染等前驅(qū)癥狀，這些前驅(qū)癥狀與外風(fēng)侵襲密切相關(guān)。肺為“華蓋”，為“嬌臟”，居于上焦，風(fēng)邪侵襲人體，肺先受之，肺氣失于宣降則出現(xiàn)咳嗽等上呼吸道感染表現(xiàn)；肺與大腸相表里，風(fēng)邪客于腸胃，傳導(dǎo)失司則出現(xiàn)泄瀉等消化道感染癥狀，如《醫(yī)門法律》曰：“風(fēng)既居于腸胃，其導(dǎo)引之機(jī)，如順風(fēng)揚(yáng)帆，不俟脾之運(yùn)化，食入即出，故飧已即泄。”

人體外受風(fēng)邪，衛(wèi)陽與之相爭，腠理不固而汗出，兩陽相爭化火化熱，汗孔驟閉，汗出不盡，使“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄”，風(fēng)遏水阻故出現(xiàn)水腫；又因?yàn)轱L(fēng)性善行而數(shù)變、居無定處、易襲上，水性趨下，水因風(fēng)動(dòng)，故見下肢、眼瞼等局部或全身水腫。腎足少陰之脈與肺相系，若肺腎虧虛，不御外邪，則邪氣趁虛而入，循肺經(jīng)入腎，善行之風(fēng)邪流竄損傷腎臟，臟傷絡(luò)損，腎失封藏則出現(xiàn)蛋白尿，“風(fēng)邪入于少陰”(《諸病源候論》)，損傷腎絡(luò)則見肉眼血尿或鏡下血尿。

1.2 內(nèi)風(fēng)鼓蕩是IgA腎病的主要內(nèi)在原因

《類經(jīng)·腎風(fēng)風(fēng)水》提到腎風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分，IgA腎病中內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)致病機(jī)制不同，外風(fēng)多責(zé)之肺腎、為外受。內(nèi)風(fēng)為本臟自生之風(fēng)，又因?yàn)楦螢轱L(fēng)木之臟，風(fēng)氣通于肝，因此致病之內(nèi)風(fēng)多責(zé)之肝腎、為內(nèi)生。本病致病之內(nèi)風(fēng)的生成原因多為陰虛動(dòng)風(fēng)、肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)。IgA腎病患者素體多氣陰兩虛[7]，或因肝陽亢盛，水不涵木，陰不制陽，久則化風(fēng)，或因陰虛而陽亢，肝陽虛浮無所制亢而化風(fēng)，或因熱邪熾盛，燔灼津液而生風(fēng)。內(nèi)風(fēng)流動(dòng)鼓蕩，肝風(fēng)內(nèi)生，“風(fēng)勝則動(dòng)”，血隨風(fēng)激故出現(xiàn)眩暈或繼發(fā)高血壓，而血壓升高又進(jìn)一步加重IgA腎病進(jìn)展[10]；腎陰虧虛生風(fēng)或肝風(fēng)及腎，腎內(nèi)風(fēng)動(dòng)，損腎傷絡(luò)則見蛋白尿、血尿等。風(fēng)能勝濕，耗傷陰液，陰虛生風(fēng)形成惡性循環(huán)，加重疾病進(jìn)展。

1.3 伏風(fēng)稽留是IgA腎病遷延難愈的主要原因

“伏風(fēng)”理論最早可以追溯到《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“春傷于風(fēng),夏生飧泄”，伏風(fēng)不同于外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，既可外來也可內(nèi)生，具有潛伏體內(nèi)不立即發(fā)病，伺機(jī)而發(fā)的特點(diǎn)。《諸病源候論·風(fēng)虛勞候》曰“勞傷之人，血?dú)馓撊酰淠だ硖撌瑁L(fēng)邪易侵，或游易皮膚，或沉滯臟腑，隨其所感，而眾病生焉”，素體虛弱之人，易受風(fēng)邪侵襲，或立即發(fā)病，或留滯臟腑，遷延不愈，隨外邪感召即發(fā)病。IgA腎病患者素體虧虛，外風(fēng)侵襲或自生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)性壅滿，“風(fēng)入血絡(luò)則潛伏難出”[9]，形成伏風(fēng)，而使病情痼頑。風(fēng)伏于腎臟，同氣相求，每遇感召即發(fā)病，故見血尿、蛋白尿遷延難愈；伏于肺臟、咽喉則咳嗽、咽痛等上呼吸道感染癥狀時(shí)輕時(shí)重；伏于胃腸則見反復(fù)腹瀉；伏于肝則偶有眩暈或血壓時(shí)高時(shí)低。

2 熱邪是IgA腎病次要發(fā)病因素

國醫(yī)大師張琪認(rèn)為熱邪貫穿IgA腎病始終[11]，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“溺血之證，熱者居多”，《太平圣惠方·治尿血諸方》亦云“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱則妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”，說明尿血與熱邪密切相關(guān)。外感熱邪、情志過極肝郁化火、素體陰虛內(nèi)熱、藥物化熱等均致機(jī)體熱盛[12]，且風(fēng)為陽邪、易夾熱邪、從熱化，實(shí)熱或虛火損傷腎絡(luò)、膀胱，或血得熱則行而溢于脈外，則見肉眼血尿或鏡下血尿。熱邪是“元?dú)庵\”“火太過則氣反衰”(《類經(jīng)》)，熱邪耗氣，氣虛不能攝血，血不循經(jīng)也見尿血；腎氣虧虛，失于固攝故見蛋白尿。張老，衷中參西，將IgA腎病中的熱邪分為顯熱、微熱。其中，IgA腎病急性發(fā)作期常伴有上呼吸道感染等明顯熱象，此時(shí)機(jī)體處于炎癥亢進(jìn)狀態(tài)，稱為“顯熱期”；風(fēng)熱由表入里，沉滯臟腑，稽延至“微熱期”，此期雖無明顯熱象，但體內(nèi)仍處于低水平的、持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)[13]。

總之，認(rèn)為風(fēng)邪、熱邪在IgA腎病發(fā)病、加重及遷延難愈中起著重要作用。本病患者多素體氣陰兩虛，外風(fēng)易侵、內(nèi)風(fēng)易生、伏風(fēng)易藏，風(fēng)易夾熱邪、從熱化，“善行”之風(fēng)攜熱深行至腎臟腎絡(luò)，熱又生風(fēng)，風(fēng)熱相煽，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生、發(fā)展或遷延難愈、時(shí)輕時(shí)重。日久消耗氣血陰液，形成惡性循環(huán)加重病情。

3 從風(fēng)熱論治IgA腎病

3.1 風(fēng)藥應(yīng)用貫始終

王暴魁教授等[9]曾提出“外風(fēng)宜宣，內(nèi)風(fēng)易疏，祛風(fēng)理血”的腎病治療理念，并將風(fēng)藥大體分為辛溫疏風(fēng)類、辛涼疏風(fēng)類、祛風(fēng)祛濕類、祛風(fēng)活血類、祛風(fēng)解毒類、祛風(fēng)搜剔類、祛風(fēng)益腎類七類。風(fēng)邪在IgA腎病中起著至關(guān)重要的作用，影響著其發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)，導(dǎo)致疾病遷延難愈或時(shí)輕時(shí)重，故風(fēng)藥應(yīng)貫穿該病治療始終，并依據(jù)對(duì)IgA腎病易夾熱邪、從熱化特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，在此病治療時(shí)主要運(yùn)用疏風(fēng)解表類、祛風(fēng)濕熱類、祛風(fēng)活血類、祛風(fēng)搜剔類等。

祛風(fēng)濕熱類主要選用穿山龍、豨薟草、青風(fēng)藤等。穿山龍富含甾體皂苷類成分[14]，有類激素作用，但安全性更高，毒副作用更小[15-16]，療效較好。豨薟草性苦、寒，可祛風(fēng)除濕通絡(luò)，《藥籠小品》曰其可“治纏綿風(fēng)氣”，可祛除腎臟伏藏之風(fēng)。青風(fēng)藤最早見于宋代《圖經(jīng)本草》,味苦、平，“善治風(fēng)疾”(《本草便讀》)，《本草匯言》曰“風(fēng)病軟弱無力，并勁強(qiáng)偏廢之證，久服常服，大建其功”，有祛風(fēng)濕、利小便之效，有研究證實(shí)其能夠保護(hù)腎臟足細(xì)胞，降低IgA腎病尿蛋白、尿紅細(xì)胞水平，延緩腎臟病進(jìn)展[17]。其主要成分為青藤堿等，青藤堿生物半衰期短，在體內(nèi)代謝較快[18]，故青風(fēng)藤用藥劑量宜大，但容易導(dǎo)致肝功能損害、過敏等毒副反應(yīng)[19]，臨床使用過程中可見到極少數(shù)患者服藥后出現(xiàn)丘疹等過敏反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)立即停服。此類藥物為君藥，應(yīng)用貫穿疾病全程，且用量宜大，成人用量一般為30～60 g，量少則不易取效，根據(jù)患者體重及24小時(shí)尿蛋白水平，甚至可用到100 g，用藥過程中應(yīng)密切注意患者有無過敏表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)肝功能。祛風(fēng)活血類主要選用雞血藤，《飲片新參》曰雞血藤“祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈，治暑痧，風(fēng)血痹證”，通經(jīng)入絡(luò)，性溫潤而不燥，用之可以佐制其它藤類藥性，且有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理。疏風(fēng)解表類藥物如荊芥、防風(fēng)，或金銀花、薄荷、菊花等，用量不宜過大。祛風(fēng)搜剔類如地龍、全蝎等蟲類，可起沉疴、療頑疾，熄風(fēng)通絡(luò)，祛除腎絡(luò)伏風(fēng)，如《本草便讀》曰地龍“善竄穴下行”，一般用量3～9 g，最大用至10～20 g，但需佐以生麥芽、雞內(nèi)金防藥物中傷脾胃。

3.2 清熱并行分期論

疾病不同時(shí)期證的變化是分期論治的根本原因， IgA腎病中熱邪分為顯熱、微熱，清熱藥物應(yīng)用時(shí)分為顯熱期、微熱期分期論治。顯熱期熱象明顯，多見上呼吸道感染等癥狀，或因?qū)嵒穑蛞蛱摶鹕涎祝委熞允栾L(fēng)解表、清熱解毒或滋陰清熱為主。因外感風(fēng)熱引起者，治療以輕清宣散之品疏風(fēng)解表、引邪外出，可選用銀翹散加減，銀翹散為吳鞠通宗《素問·至真要大論篇》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦”之訓(xùn)而創(chuàng)制，此方可“預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦……無開門揖盜之弊”(《溫病條辨》)。其中，僅見咽痛、喉核呈彌漫性紅腫、咽后壁見淋巴濾泡者居多，此時(shí)可選用金銀花、青果、木蝴蝶、薄荷、野菊花疏風(fēng)清熱、解毒利咽；也有見鼻塞者，可選辛夷、蒼耳子通利鼻竅。為避免藥物過于寒涼而有閉門留寇之嫌，且《溫病條辨·雜說》曰“治上焦如羽,非輕不舉”,故此類藥用量均不宜過大，一般以3～9 g為宜。因虛火上炎引起者，治療以滋陰清熱為主，可配伍麥冬、生地黃、玄參等。其中若見咽部不適、喉核色暗紅、喑啞，此時(shí)除以青果、木蝴蝶等利咽開音外，加用桔梗湯(《金匱要略》)多見奇效。微熱期可無明顯熱象，但不可忽視的是此時(shí)機(jī)體仍然處于微炎癥狀態(tài)，且易受熱邪侵?jǐn)_，除生活飲食方式干預(yù)外，藥物慎用溫?zé)嶂悺?/p>

總之，IgA腎病臨床治療過程中，以祛風(fēng)、清熱之大法，辨病、辨證選取祛風(fēng)濕熱類、祛風(fēng)活血類、祛風(fēng)通絡(luò)類或疏風(fēng)解表類，以及清熱解毒類、滋陰清熱類藥物，并且在此過程中考慮患者本虛，佐以扶正類藥，可取得一定的療效。

4 病案舉隅

患者，男，31歲。2014年3月5日主因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿、潛血1年余”來診。患者1年前因血壓升高外院就診，查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，潛血2+，雙腎B超：右腎結(jié)石，經(jīng)治不詳，未予重視。為進(jìn)一步診治來診。刻下癥見：尿中有泡沫，無肉眼血尿，量可色黃，乏力，站久后腰酸，納可，眠差，大便不成形，日2～3次。舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng) 脾腎虧虛，風(fēng)熱入腎；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：(1) 慢性腎小球腎炎 腎性高血壓；(2)腎結(jié)石？治法:健脾益腎，祛風(fēng)清熱。處方：黨參15 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、炙甘草3 g、蒲公英10 g、金錢草30 g、懷牛膝20 g、生麥芽10 g、雞內(nèi)金10 g、青風(fēng)藤15 g、穿山龍30 g、豨薟草30 g、雞血藤30g。14劑, 配方顆粒,日1劑，沖服。

2014年3月12日入院治療，入院后查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，潛血2+；24小時(shí)尿蛋白定量1.1 g/24 h(尿量1650 mL)，行腎活檢穿刺術(shù)，病理診斷：輕度系膜增生性IgA腎病。守首診方加生黃芪30 g、丹參25 g、仙鶴草20 g、大薊15 g、小薊15g。7劑, 配方顆粒,日1劑，沖服。西藥口服氯沙坦鉀片50 mg，1次/日。

2014年5月7日復(fù)診： 患者自覺咽部不適， 望其咽部充血紅腫。 24小時(shí)尿蛋白定量753.69 mg/24 h。守首診方去蒲公英、 懷牛膝， 改黨參為太子參20 g， 加木蝴蝶3 g、 金銀花10 g、 生山藥30 g。 14劑, 配方顆粒,日1劑，沖服。

2014年5月21日復(fù)診：患者大便質(zhì)稀，余較前好轉(zhuǎn)。24小時(shí)尿蛋白定量317 mg/24 h。守上診方加芡實(shí)30 g。14劑, 配方顆粒,日1劑，沖服。定期門診隨診至今，尿蛋白波動(dòng)下降(見圖1)，2015年8月13日復(fù)診24小時(shí)尿蛋白定量155.55 mg/24 h，之后每月復(fù)查均低于150 mg/24h。

圖1 24小時(shí)尿蛋白定量趨勢(shì)圖

按 本患者初診以蛋白尿、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，辨病屬腎風(fēng)，辨證屬虛實(shí)夾雜，以脾腎氣虛為本，風(fēng)邪入腎為標(biāo)，故以四君子湯加減健脾益氣，合用經(jīng)驗(yàn)方“祛風(fēng)湯”[20]辨病治療。后結(jié)合病理結(jié)果，診斷明確為“輕度系膜增生性IgA腎病”，處方繼續(xù)以穿山龍、青風(fēng)藤、雞血藤、豨薟草為君藥，輔以四君子湯、大劑量生黃芪、仙鶴草補(bǔ)虛以祛風(fēng)。考慮此病與風(fēng)邪、熱邪關(guān)系密切，此時(shí)患者處于微熱期，除囑患者注意飲食外，慎選溫?zé)崴幬铮始哟笏E、小薊涼血止血，丹參“除風(fēng)邪留熱”(《本草經(jīng)集注》)，且可佐制藤類藥物、生黃芪的溫?zé)嶂浴！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰黃芪“主補(bǔ)虛”、“主大風(fēng)”，《本草備要》引王好古曰“黃芪實(shí)衛(wèi)氣，是表藥；益脾胃，是中州藥；治傷寒尺脈不至，補(bǔ)腎元，是里藥”，應(yīng)用大劑量生黃芪(一般使用劑量30～90 g)則衛(wèi)氣固、中焦實(shí)、腎元充以防邪再伏，扶正祛邪兼顧。復(fù)診新發(fā)咽部不適，伴蛋白尿定量水平升高，為顯熱期，加金銀花、木蝴蝶祛風(fēng)清熱利咽。諸藥合用使蛋白尿逐步下降，后期減量鞏固使用可防疾病復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

綜上，IgA腎病是常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，發(fā)病之初多有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，并且容易隨感染加重病情，又稱“感染同步性血尿”。風(fēng)邪、熱邪在本病發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)過程中起著重要作用，本病主要中醫(yī)病機(jī)為素體氣陰兩虛，外風(fēng)侵襲、內(nèi)風(fēng)鼓蕩、伏風(fēng)稽留，攜熱邪作祟，最終導(dǎo)致腎臟損傷為病。臨床治療時(shí)宜從風(fēng)熱論治，全程應(yīng)用風(fēng)藥，辨證分期應(yīng)用清熱藥物，佐以扶正補(bǔ)虛，辨病、辨證結(jié)合，可取得較好療效，延緩腎臟病進(jìn)展。